2022年医学专题-局循障碍-1

Disturbanceoflocalcirculation第一页，共一百三十一页。本章(běnzhānɡ)内容

局部循环血量异常

充血

缺血

血管壁完整性异常出血

血液性状和血管内容物异常

血栓形成

栓子、栓塞(shuānsè)、梗死

第二页，共一百三十一页。目录充血出血(chūxiě)血栓形成栓塞(shuānsè)梗死小结第三页，共一百三十一页。局部循环(xúnhuán)血量异常正常(zhèngcháng)充血淤血缺血

充血和淤血：局部(júbù)组织血管内血液含量的增多。第四页，共一百三十一页。一、充血(chōngxuè)

hyperemia分类动脉性充血动脉血输入量增多（主动性充血，充血）静脉性充血静脉回流(huíliú)受阻（被动性充血，淤血）第五页，共一百三十一页。动脉血输入(shūrù)过多静脉(jìngmài)回流受阻一、充血(chōngxuè)

hyperemia第六页，共一百三十一页。淤血（静脉(jìngmài)性充血）

congestion器官或局部组织静脉(jìngmài)血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内第七页，共一百三十一页。淤血(yūxuè)

congestion原因病变(bìngbiàn)后果第八页，共一百三十一页。㈠淤血(yūxuè)的原因：●外压--静脉受压肿瘤,妊娠(rènshēn)子宫,肠套叠等●内塞--静脉(jìngmài)腔阻塞

血栓形成；栓子栓塞●心力衰竭左→肺淤血右→体循环脏器淤血第九页，共一百三十一页。㈠淤血的原因(yuányīn)：静脉受压第十页，共一百三十一页。㈠淤血的原因(yuányīn)：静脉腔阻塞第十一页，共一百三十一页。肺器官左房血液循环(xuèyèxúnhuán)左室右房右室第十二页，共一百三十一页。肺器官肺㈠淤血(yūxuè)的原因：左心衰竭第十三页，共一百三十一页。肺器官器官㈠淤血的原因(yuányīn)：右心衰竭第十四页，共一百三十一页。㈡淤血(yūxuè)的病变大体(dàtǐ)

体积颜色

温度镜下毛细血管小静脉增大—局部组织含血量↑暗红/紫红色—还原(huányuán)Hb↑下降—局部血停滞，cap扩张，散热↑扩张充血扩张充血第十五页，共一百三十一页。第十六页，共一百三十一页。㈢淤血的后果(hòuguǒ)及影响取决于淤血器官组织(zǔzhī)的性质、程度、持续时间以及侧支循环建立的状况。第十七页，共一百三十一页。组织(zǔzhī)水肿或浆膜腔积液肺淤血水肿第十八页，共一百三十一页。漏出液积聚在胸膜(xiōngmó)腔----胸腔积液第十九页，共一百三十一页。

漏出液积聚在组织间隙(jiànxì)---水肿第二十页，共一百三十一页。淤血(yūxuè)性出血

红细胞漏出淤血(yūxuè)性出血第二十一页，共一百三十一页。实质细胞萎缩(wěisuō)、变性、坏死●中央V及肝窦扩张淤血(yūxuè)●肝细胞萎缩第二十二页，共一百三十一页。间质纤维组织增生(zēngshēng)淤血(yūxuè)性肝硬化第二十三页，共一百三十一页。淤血的后果(hòuguǒ)及影响淤血(yūxuè)血管(xuèguǎn)静脉压↑毛细血管通透性↑器官实质细胞间质细胞水肿血浆漏出出血红细胞漏出硬化纤维↑坏死变性萎缩缺氧营养不良代谢产物↑第二十四页，共一百三十一页。重要器官(qìguān)淤血

肺淤血(yūxuè)

肝淤血第二十五页，共一百三十一页。原因左心衰竭，尤其见于(jiànyú)风心病变大体体积增大，重量增加，暗红色，质地变实

切面粉红色泡沫状液体流出肺淤血(yūxuè)第二十六页，共一百三十一页。体积增大(zēnɡdà)，重量增加，暗红色，质地变实第二十七页，共一百三十一页。切面(qiēmiàn)粉红色泡沫状液体流出第二十八页，共一百三十一页。急性(jíxìng)肺淤血支气管内泡沫状液体第二十九页，共一百三十一页。肺淤血(yūxuè)镜下示意图第三十页，共一百三十一页。镜下肺泡壁cap、小v扩张淤血肺水肿和出血(chūxiě)心衰细胞第三十一页，共一百三十一页。正常(zhèngcháng)第三十二页，共一百三十一页。肺泡(fèipào)壁cap、小v扩张淤血肺水肿第三十三页，共一百三十一页。肺泡(fèipào)壁cap、小v扩张淤血；肺水肿第三十四页，共一百三十一页。

红细胞漏出淤血(yūxuè)性出血第三十五页，共一百三十一页。心衰细胞：巨噬细胞吞噬红细胞并将其溶解，胞浆内形成含铁血(tiěxuè)黄素第三十六页，共一百三十一页。临床气促缺氧(quēyǎnɡ)发绀红色泡沫样痰肺淤血(yūxuè)第三十七页，共一百三十一页。原因右心衰如肺心病病变大体体积↑，重量↑、包膜紧张，切面红（淤血）黄（脂肪(zhīfáng)变性）相间→槟榔肝肝淤血(yūxuè)第三十八页，共一百三十一页。槟榔肝:慢性(mànxìng)肝淤血，切面红黄相间第三十九页，共一百三十一页。槟榔肝:慢性肝淤血(yūxuè)，切面红黄相间第四十页，共一百三十一页。正常(zhèngcháng)肝淤血(yūxuè)

肝淤血(yūxuè)镜下示意图第四十一页，共一百三十一页。镜下中央V及周围的肝窦扩张淤血肝细胞脂变、萎缩、坏死(huàisǐ)纤维组织增生→淤血性肝硬化肝淤血(yūxuè)第四十二页，共一百三十一页。正常(zhèngcháng)第四十三页，共一百三十一页。中央V及周围(zhōuwéi)的肝窦扩张淤血第四十四页，共一百三十一页。中央V及周围的肝窦扩张淤血(yūxuè)；肝细胞萎缩第四十五页，共一百三十一页。淤血(yūxuè)性肝硬化第四十六页，共一百三十一页。淤血(yūxuè)的后果及影响淤血(yūxuè)血管(xuèguǎn)静脉压↑毛细血管通透性↑器官实质细胞间质细胞水肿血浆漏出出血红细胞漏出硬化纤维↑坏死变性萎缩缺氧营养不良代谢产物↑第四十七页，共一百三十一页。

二、出血(chūxiě)

hemorrhage出血(chūxiě)概念破裂(pòliè)性出血：心脏或血管壁破裂→出血

漏出性出血：血管壁完整性尚好，通透性↑→出血

第四十八页，共一百三十一页。

根据血流流向分类内出血（流向体腔或组织(zǔzhī)间隙的出血）体腔积血血肿淤点直径1-2mm紫癜直径3-5mm淤斑直径1-2cm外出血（流出体外的出血）咯血呕血血尿

血便第四十九页，共一百三十一页。蛛网膜下腔出血(chūxiě)皮下淤斑第五十页，共一百三十一页。少量(shǎoliàng)出血—可自行止血

局部出血—可吸收或机化

重要器官引起严重结果

脑出血-脑疝心包腔积血-心包填塞

大量出血-失血性休克甚至死亡

后果(hòuguǒ)第五十一页，共一百三十一页。大脑内囊(nèinánɡ)出血第五十二页，共一百三十一页。心包(xīnbāo)腔积血-心包(xīnbāo)填塞第五十三页，共一百三十一页。三、血栓(xuèshuān)形成

thrombosis

概念

血栓形成的条件(tiáojiàn)和机理

血栓形成的过程和血栓形态

血栓的结局和影响第五十四页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)形成及血栓(xuèshuān)的概念活体心血管腔内血液成份(chéngfèn)形成固体质块的过程血栓(xuèshuān)thrombus血栓形成thrombosis

适用范围■

部位■

表现■

过程第五十五页，共一百三十一页。正常(zhèngcháng)二尖瓣第五十六页，共一百三十一页。二尖瓣血栓(xuèshuān)第五十七页，共一百三十一页。二尖瓣血栓(xuèshuān)第五十八页，共一百三十一页。二尖瓣血栓(xuèshuān)第五十九页，共一百三十一页。第六十页，共一百三十一页。主动脉瓣血栓(xuèshuān)第六十一页，共一百三十一页。第六十二页，共一百三十一页。血栓形成(xíngchéng)及血栓的概念活体心血管腔内血液成份(chéngfèn)形成固体质块的过程血栓(xuèshuān)thrombus血栓形成thrombosis第六十三页，共一百三十一页。为什么血液流动(liúdòng)日夜川流不息？第六十四页，共一百三十一页。抗凝血动态平衡凝血第六十五页，共一百三十一页。心血管内皮细胞（内膜）损伤血流状态(zhuàngtài)的改变血液凝固性增加㈠血栓形成(xíngchéng)的条件及机理第六十六页，共一百三十一页。1、心血管内膜损伤

最重要(zhòngyào)和最常见的原因胶原暴露(bàolù)血小板粘集堆内皮损伤(sǔnshāng)？启动内外源凝血过程

凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白

凝血酶血栓形成第六十七页，共一百三十一页。（一）心血管内膜损伤

最重要和最常见(chánɡjiàn)的原因内皮损伤(sǔnshāng)胶原暴露(bàolù)激活血小板及凝血因子XII/释放组织因子激活凝血因子VII血小板的活化极为重要第六十八页，共一百三十一页。主要表现为以下(yǐxià)三种连续的反应1.粘附反应(fǎnyìng)vWF起桥梁作用介导胶原与血小板表面整合素、多糖蛋白受体连接第六十九页，共一百三十一页。2.释放(shìfàng)反应血小板被激活释放a及致密颗粒（含纤维蛋白原、纤维连接蛋白、vWF、ADP、Ca离子等）第七十页，共一百三十一页。凝血酶原→凝血酶（核心(héxīn)）纤维蛋白←纤维蛋白原外源凝血过程(guòchéng)激活3.黏集反应

在Ca离子、ADP、血栓素A2作用下血小板不断(bùduàn)粘集、释放第七十一页，共一百三十一页。以血小板为主、少量(shǎoliàng)纤维素--形成血栓第七十二页，共一百三十一页。血小板粘附(zhānfù)释放(shìfàng)反应血小板粘集纤维素形成(xíngchéng)固体质块形成第七十三页，共一百三十一页。内膜损伤的常见(chánɡjiàn)原因风湿性和感染性心内膜炎心肌梗死区的心内膜严重的动脉粥样硬化斑块溃疡创伤或炎症性的动、静脉损伤部位缺氧、休克(xiūkè)、败血症和细菌内毒素（DIC）第七十四页，共一百三十一页。2、血流状态(zhuàngtài)改变正常的血流状态(zhuàngtài)保持轴流和边流第七十五页，共一百三十一页。2、血流状态(zhuàngtài)改变血流变慢和涡流形成血小板边流，增加与内膜接触(jiēchù)的机会凝血因子局部浓度增高缺氧→内皮细胞受损第七十六页，共一百三十一页。静脉血栓比动脉血栓多4倍；下肢(xiàzhī)静脉血栓比上肢静脉血栓多3倍

心衰、久病和术后卧床者、静脉曲张二尖瓣狭窄(xiázhǎi)左心房内、动脉瘤内

●静脉(jìngmài)瓣●壁薄易受压●静脉腔血有时停滞第七十七页，共一百三十一页。血小板数目↑，粘性↑纤维蛋白溶解(róngjiě)系统活性降低（原发性和继发性）3、血液(xuèyè)凝固性增加第七十八页，共一百三十一页。脱水(tuōshuǐ)妊娠(rènshēn)产后高脂饮食手术(shǒushù)后吸烟高凝状态胰腺癌胃癌乳腺癌肺癌血液浓缩血小板↑促凝因子↑血液粘稠度↑常见原因第七十九页，共一百三十一页。血栓形成和血栓的概念血栓形成的条件心血管内皮细胞的损伤最常见(chánɡjiàn)和最重要血流状态的改变血液凝固性增加小结(xiǎojié)第八十页，共一百三十一页。

注意：各条件常同时(tóngshí)存在关键是内膜损伤第八十一页，共一百三十一页。血栓形成(xíngchéng)的过程血栓(xuèshuān)形成第八十二页，共一百三十一页。血栓形成(xíngchéng)的过程第八十三页，共一百三十一页。⒉血栓(xuèshuān)的形态白色(báisè)血栓红色血栓混合血栓透明血栓第八十四页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)的形态

白色血栓混合血栓红色血栓性质血小板粘集血液(xuèyè)凝固部位

形成过程大体

心室动脉血小板粘集灰白粗糙(cūcāo)质实紧连管壁静脉继发凝血暗红湿润/干燥质脆易碎可脱落静脉、动脉瘤/室壁瘤、心房血小板粘集＋血液凝固灰白,红褐层状交替，粗糙干燥，与血管壁粘连第八十五页，共一百三十一页。血栓类型(lèixíng)：白色血栓二尖瓣白色血栓肉眼观灰白粗糙(cūcāo)质实紧连管壁镜下观血小板及少量纤维素第八十六页，共一百三十一页。血小板＋纤维素第八十七页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)类型：混合血栓白色凝固白色凝固交替进行肉眼观灰白,红褐层状交替（层状血栓(xuèshuān)）粗糙干燥，与血管壁粘连第八十八页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)类型：混合血栓左心房(xīnfáng)

附壁血栓

第八十九页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)类型：混合血栓第九十页，共一百三十一页。混合(hùnhé)血栓第九十一页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)的形态静脉内延续性血栓头白色血栓体混合(hùnhé)血栓尾红色血栓混合血栓阻塞管腔下游局部血流停止

第九十二页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)的形态白色(báisè)血栓红色血栓混合血栓透明血栓透明血栓(xuèshuān)（微血栓(xuèshuān)/纤维素性血栓(xuèshuān))：见于DIC第九十三页，共一百三十一页。血栓(xuèshuān)的结局软化、溶解、吸收机化(jīhuà)、再通钙化第九十四页，共一百三十一页。机化(jīhuà)再通第九十五页，共一百三十一页。对机体(jītǐ)的影响有利止血、防感染扩散危害(wēihài)阻塞A→缺血；V→淤血

栓塞

心瓣膜变形如风湿内膜炎

DIC出血、休克第九十六页，共一百三十一页。四、栓塞(shuānsè)

embolism第九十七页，共一百三十一页。栓塞(shuānsè)的概念血循环不溶的异常物随血流阻塞较小血管过程(guòchéng)和现象栓子(shuānzǐ)embolus栓塞embolism

异常物■

运行■

阻塞■

现象第九十八页，共一百三十一页。栓塞(shuānsè)的概念栓子性质脱落的血栓脂肪羊水(yángshuǐ)空气肿瘤细胞寄生虫……栓子名称血栓(xuèshuān)栓子脂肪栓子羊水栓子空气栓子肿瘤栓子寄生虫栓子……引起的栓塞血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞寄生虫栓塞……第九十九页，共一百三十一页。㈠栓子(shuānzǐ)运行途径随血流

栓子运行与血流方向(fāngxiàng)一致：右心、静脉的栓子→肺左心、主动脉的栓子→脑、脾、肾、四肢等门静脉系统的栓子→肝交叉：见于先天性心脏病逆行：极罕见第一百页，共一百三十一页。㈡栓塞(shuānsè)类型血栓栓塞Thromboembolism肺动脉栓塞大循环动脉栓塞脂肪栓塞Fatembolism气体栓塞Gasembolism羊水栓塞Amnioticfluidembolism其他(qítā)（自学）

第一百零一页，共一百三十一页。最常见

对机体的影响:与血栓栓子的来源、大小(dàxiǎo)和栓塞的部位有关⒈血栓(xuèshuān)栓塞Thromboembolism第一百零二页，共一百三十一页。⑴肺动脉栓塞(shuānsè)来源

静脉(jìngmài)或右心，90%以上来自下肢深静脉(jìngmài)影响栓子小、量少无严重影响栓子小、量多＋已有肺淤血出血性梗死第一百零三页，共一百三十一页。⑴肺动脉栓塞(shuānsè)影响栓子大猝死

机械(jīxiè)阻塞

体液因素神经反射第一百零四页，共一百三十一页。⑵大（体）循环动脉(dòngmài)栓塞来源多来自左心，少数来自动脉影响(yǐngxiǎng)

与栓塞部位动脉供血状况小无严重后果大梗死第一百零五页，共一百三十一页。⒉脂肪(zhīfáng)栓塞栓子(shuānzǐ)来源

长骨骨折

脂肪组织挫伤

脂肪肝挫伤

血脂过高

应激状态循环血中脂肪(zhīfáng)滴阻塞小血管细胞破裂释出脂滴血脂游离融合脂滴小V影响脂肪栓子D＞20μm→肺栓塞D＜20μm→脑等多器官栓塞第一百零六页，共一百三十一页。

病例：男,32岁,意外被车撞伤,左股骨剧痛(jùtònɡ)变形.急诊拍片示左股骨中段粉碎性骨折,入院后2h,突发呼吸困难,口唇紫绀,尔后四肢痉挛,口吐白沫,经抢救无效死亡.第一百零七页，共一百三十一页。⒊气体(qìtǐ)栓塞高压环境急速进入低压环境时，使溶解于血液中的气体迅速游离成气泡→阻塞(zǔsè)心血管

减压病（潜水病）

大量气体（＞100ml）迅速进入血液→右心腔形成血性泡沫→严重循环障碍

→猝死

第一百零八页，共一百三十一页。第一百零九页，共一百三十一页。⒋羊水(yángshuǐ)栓塞

分娩时,胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦→肺循环→羊水(yángshuǐ)栓塞呼吸困难、发绀(fāgàn)、休克,死亡

肺循环阻塞过敏性休克DIC(弥漫性血管内凝血)第一百一十页，共一百三十一页。诊断依据：肺动脉小分支及肺泡壁毛细血管中找到羊水(yángshuǐ)成分第一百一十一页，共一百三十一页。小结血栓形成的条件过程血栓的形态(xíngtài)和后果栓塞的类型概念血栓血栓形成栓塞栓子血栓栓塞血栓栓子第一百一十二页，共一百三十一页。1从肠系膜静脉来的栓子常栓塞于A肺动脉小支B肺静脉小支C门静脉小支D脑动脉小支E肾动脉小支2血管内血栓形成，首先(shǒuxiān)发生的是A血小板与内皮细胞黏附B血小板吸引血小板C纤维素沉积D凝血酶形成E白细胞靠边3.休克时常见到A白血栓B红血栓C减压后充血D透明血栓E球形血栓第一百一十三页，共一百三十一页。长骨骨折所致脂肪栓子A不能栓塞于脑动脉(dòngmài)B不能栓塞于冠状动脉(dòngmài)C不能栓塞于肺动脉(dòngmài)D不能栓塞于皮肤血管E可以栓塞于皮肤、肺、、心、脑等脏器肺动脉血栓栓塞，其栓子最常见来源是A股静脉B上腔静脉C下腔静脉D前列腺旁静脉E卵巢旁静脉第一百一十四页，共一百三十一页。五梗死(ɡěnɡsǐ)

infarction血管阻塞局部组织(zǔzhī)缺血坏死梗死(ɡěnɡsǐ)坏死与梗死有何异同第一百一十五页，共一百三十一页。㈠梗死(ɡěnɡsǐ)的原因和条件原因(yuányīn)血栓形成动脉栓塞动脉受压动脉痉挛第一百一十六页，共一百三十一页。㈠梗死(ɡěnɡsǐ)的原因和条件条件供血血管(xuèguǎn)的类型双重血液循环供血不易发生梗死单一血管供血易发生梗死局部组织对缺血的敏感程度：

缺血耐受性：神经细胞<心肌<骨骼肌第一百一十七页，共一百三十一页。梗死的病变(bìngbiàn)及类型器官(qìguān)梗死灶形状梗死类型梗死性质

肾

脾

肺

心

肠脑第一百一十八页，共一百三十一页。梗死的病变(bìngbiàn)及类型器官梗死灶形状梗死类型梗死性质

肾

锥体(zhuītǐ)形

脾

锥体形

肺

锥体形

心

地图状

肠

节段性脑不规则贫血(pínxuè)性贫血性出血性贫血性出血性贫/出血性凝固性凝固性凝固性凝固性凝固性液化性第一百一十九页，共一百三十一页。梗死的病变(bìngbiàn)及类型 贫血(pínxuè)性 出血性器官条件

形态

心肾脾 肺肠组织致密组织疏松(shūsōnɡ)侧枝不丰严重淤血灰白灰黄暗红边缘出血带出血第一百二十页，共一百三十一页。肾梗死(ɡěnɡsǐ)切面：

形状：三角形

（尖端于血管阻塞处）

颜色：灰白灰黄