绪论及损伤病人护理

学习目标

1．解释外科护理学的概念。2．概述外科疾病的种类。3．说出学习外科护理学的方法。第一章绪论★外科护理学概念：研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科▲外科疾病

损伤感染肿瘤畸形其它性质疾病一、概述外科分类按人体系统：神经外科、骨（运动）外、泌外、血管外科按人体部位：脑外、头颈外科、腹部外科、胸心外科按手术方式：整形外科、显微外科、腔镜外科、移植外科

按疾病性质：急诊外科、肿瘤外科按年龄：小儿外科、老年外科二、如何学习外科护理学P3

掌握外科疾病的特点：三多一快一强以现代护理观念为指导，以护理程序为框架。注重理论与实践相结合，注意树枝图学习不断更新知识学习目标：

1.说出损伤的分类和损伤病人急救原则

2.阐述烧伤面积估计、深度评估及烧伤补液方法的护理

3.在护理损伤病人的过程中表现出高度的同情心和责任感第十章损伤患者的护理P96损伤是各种致伤因素作用下造成的人体组织损伤和功能障碍。广义：指机械、物理、化学或生物等因素引起，其包括精神因素引起的所谓精神创伤；狭义：指机械性因素如外界暴力所引起的伴有体表组织结构完整性破裂和功能障碍的一种损伤。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。第十章损伤患者的护理P96病因与分类

（一）机械性损伤（二）物理性损伤（三）化学性损伤（四）生物性损伤

切割、挤压、打击、枪弹伤等

高温、低温、电流、放射线、激光、声波

强酸、强碱、黄磷、毒气等

毒蛇、狂犬和昆虫咬伤

机械性损伤常破坏组织的连续性一、分类

1、闭合性：挫伤、扭伤、冲击伤、挤压伤

2、开放性：擦伤、刺伤、裂伤、切割伤、撕脱伤

第1节机械损伤患者的护理由钝力撞击所致的软组织损伤

受损组织

发生充血、水肿

关节异常扭转，关节韧带损伤

表现青紫肿胀和关节功能障碍

由于爆炸产生强烈冲击波造成的损伤

肌肉遭到重物长时间（>1～6小时）的挤压所造成★挤压综合症：肌肉广泛缺血坏死、或肌红蛋白尿和高血钾为特点的急性肾衰竭

皮肤受到外力摩擦所致，皮肤被擦破出血或有组织液渗出

由尖锐细长物体（钢丝、草叉）刺入组织内发生的损伤

由钩、钉等钝性牵引作用，使组织发生机械性牵张而断裂的损伤

因锐利的刀类、铁片、玻璃片等切割组织发生的损伤

伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。

机械性损伤常破坏组织的连续性二、病理生理

（一）局部出现创伤性炎症反应（二）全身可出现:第1节机械损伤患者的护理渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素↑代谢反应：三大物质分解代谢增强。免疫反应：免疫力降低。三、创伤的修复（一）创伤修复的基本过程：理想的修复是缺损完全由原来性质的组织细胞来修复；并完全恢复原来组织的结构和功能。1、炎症反应期（纤维蛋白充填期）3-5d2、组织增生和肉芽形成期（细胞增生期）1-2w3、组织塑型期1j以上由伤处增生细胞和细胞间质充填、连接或替代受损的组织主要是止血和封闭创面

肉芽组织填充伤口，形成瘢痕愈合局部组织软化，受伤部位的外观和功能得以改善三、创伤的修复（二）影响创伤修复的因素：

1、局部因素：年龄、感染是最常见的原因①细菌感染；②创口内异物；③血运障碍；④特殊部位（如关节处）

2、全身因素营养不良、①年龄（老年人）；②慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等；③营养状况：营养不良或肥胖；④药物：抑制细胞增生药(如皮质类固醇)；⑤免疫功能低下。创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成三、创伤的修复创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大三、创伤的修复四、护理评估1.健康史

（1）致伤经历（2）伤后情况（3）既往病史2.身心状况

（1）症状评估

（2）心理状态（3）护理体检

【临床症状

】

局部表现：疼痛、压痛与肿胀、功能障碍。开放性伤口尚可见★伤口和出血。清洁伤口（一类伤口）：指无菌手术切口，也包括经清创术处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。

沾染伤口（二类伤口）：一般指伤后8小时以内的，已经发生了异物和细菌沾染和污染的伤口。对其处理的主要手段是清创术，使之尽量接近于清洁伤口

感染伤口（三类伤口）：指已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。这类伤口有化脓性感染征象，多需换药治疗以获得二期愈合。【临床症状

】

全身表现：发热、生命体征变化、全身炎症反应综合征

并发症

严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭【心理状态】

情绪抑郁、自责、抱怨、悔恨T↑↓、E＞90、R＞20、WBC↑【辅助检查】（一）实验室检查

1、血常规和红细胞比容（失血、感染）。

2、尿常规、尿淀粉酶检查（泌尿系和胰腺的损伤）。

。【辅助检查】（二）诊断性穿刺：内脏器官破裂、出血。（三）影像学检查

1、X线透视或摄片：可证实有无骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体。

2、CT和MRI：主要用于颅脑损伤的检查。MRI对脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断具优越性。

3、B超检查：实质性器官损伤和腔内积液。

【急救和治疗原则】急救要点：

原则：抢救生命、重点检查、包扎伤口

顺序：呼吸窒息、心跳骤停→严重出血→休克→骨折→软组织。治疗要点一般软组织闭合损伤的处理软组织开放性损伤的处理：清创一期愈合护理诊断/医护合作性问题

1.疼痛2.组织灌注量改变3.体温升高4.组织完整性受损5.潜在并发症一、急救护理做到判断快、抢救快、转送快。迅速抢救生命解除窒息和维持呼吸道通畅有效止血和维持循环功能包扎伤口和保护脱出的脏器妥善固定骨折及时转运【护理措施】【护理措施】二、软组织部闭合性损伤病人的护理

1、一般护理：抬高患肢15-30度、局部制动

2、病情观察：全身和局部情况的变化：

3、局部处理：24小时内予以局部冷敷，24小时后改用热敷敷。必要时中西药外敷、疑有内脏损伤应遵医嘱检查

4、功能锻炼待病人的病情稳定后，鼓励、指导并协助病人早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。

【护理措施】（三）软组织部开放性损伤病人的护理

1、对污染伤口进行清创缝合：

2、术前准备：备皮、备血、药敏试验等

3、术后护理：体位、生命体征、抗炎、防休克、通渠道保持敷料干燥、伤口引流、促进静脉回流

4、功能锻炼

5、感染伤口加强换药：换药顺序：清洁伤口→污染伤口→感染伤口→特异性感染伤口步骤：揭开敷料→检查伤口→局部消毒→引流处理→应用药物→复盖敷料【健康教育】（一）宣传安全知识，加强安全防护意识。（二）一旦受伤，无论是开放性或闭合性损伤，都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。（三）强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。下列哪项不是开放性损伤A擦伤子B挫伤C刺伤D割伤E火器伤下列哪一种不是开放性损伤

A擦伤B刺伤C挂伤D切割伤E裂伤头皮裂伤，经清创后，应采用下列哪种方法包扎A蛇形B螺旋形C螺旋反折形D“8”字形E回反形∨∨∨A1型题A2型题.男性，43岁，8小时前因塌方砸伤双下肢，伤后排尿1次，红茶色。体检：神清、血140/90mmHg，心率64次份，心律不齐，对此病人不应选择下列哪项治疗

A.输入甘露醇

B.输人碳酸氢钠

C.输血

D.口服离子交换树脂

E.输入葡萄糖和胰岛素∨A3型题(1~3题共用题干)

男性，35岁，在施工过程中不慎被钢筋刺破胸壁，急救时发现胸部伤口随呼吸有“嘶嘶”声。

1·此病人损伤的类型为

A·挫裂伤B.挤压伤C.扭伤

D.开放性损伤E·闭合性损伤

2·现场应给予的主要急救措施是

A·心肺复苏B.封闭伤口C.控制出血

D.解除窒息E·固定骨折

3·在运送过程最重要的护理措施是

A·快速补液B.保持呼吸道通畅

C.吸氧D.半坐卧位E.镇痛

∨∨∨学习目标了解烧伤病人的护理评估。熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。掌握烧伤病人的现场急救措施。掌握烧伤病人补液治疗的护理措施第二节烧伤病人的护理P101案例

患者：蒋某，男性，24岁，未婚，于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤，面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。于2010年5月18日入院。病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。问题：1、请分析烧伤的严重度。2、请设计第一个24小时的补液计划一、概述

★（一）定义：指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。通常所称烧伤指单纯高温所造成的热烧伤，临床上常见。

（二）病因与发病机制机制热力体表皮肤完整性和屏障功能

皮下、肌肉、骨骼、内脏休克感染电烧伤二、病理生理：1、休克期：48h内导致死亡的主要原因。大量体液渗出，2-3h最快，6-8h达到高峰，持续36-48h；48-72h开始回吸收。

2、感染期（48-72h后）皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症早期败血症3--5d中早期败血症

2—3W晚期败血症1M

表现

①体温骤升39.5～400C或反常↓②心率140次/分以上，呼吸↑③精神症状如谵语，烦躁。幼觉④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿、肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多3、修复期I°烧伤：3-7天自行修复浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕

III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能健康史身心状况伤情并发症心理状况二、护理评估1、了解患者的年龄、烧伤的原因热源种类、温度及受热时间；2、受伤时间、现场等3、有无合并危及生命的损伤

（一）烧伤面积估计法★（1）中国新九分法：口诀法三三三，五六七十三十三会阴一五七十三二十一适用于大面积烧伤的评估二、护理评估2、手掌估计法：合掌1%

散掌1.25%

适用于小面积烧伤的评估。小儿:

头大，下肢小的特点，头颈部和双下肢用公式计算，其余部位和成人一样公式:头颈部=9+（12-年龄），双下肢=46-（12-年龄）

五岁女孩，被开水烫伤双手及双下肢，估计烧伤面积为

5+9×5+1-（12-5）=44%

（二）烧伤深度

一般根据烧伤病人的烧伤程度和严重程度进行分类。

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤（三）烧伤严重度大面积烧伤成人II°＞15%，小儿＞10%，III°

＞5%1、吸入性损伤*诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰特殊类型烧伤的特点

特殊类型烧伤的特点2.化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈烧伤的并发症感染、休克肺部感染、急性肾衰应激性溃疡和胃扩张心理状况辅助检查（一）现场急救迅速消除致伤原因、脱离致热源、减轻伤情（二）治疗原则抗休克、抗感染、创面处理。三、烧伤的急救与治疗要点

（三）补体液计算和原则1、建立静脉输液通道2、★合理安排输液种类和速度

伤后第一个24小时：

（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000

（小儿1.8，婴儿为2）

伤后8小时：输总量的一半

3、★观察体液复苏效果P106

尿量、心率、血压、末梢循环、精神状态、中心静脉压伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量液体总类

晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS输液顺序:

先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。3、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。6、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱：

与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8、疼痛：与烧伤创面暴露和刺激、创面处理有关。四、护理问题/诊断★（一）现场急救1、迅速脱离致热源，保护受伤部位：热力、电击伤、酸碱烧伤2、抢救生命、保持呼吸道通畅：CPR等3、预防休克：妥善处理严重复合伤，制止生理功能紊乱。4、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤5、其他救治：纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪6、尽快转送：途中静脉输液，加强病情观察，预防休克。（二）补液的护理：即观察体液复苏效果三、烧伤的护理措施（三)创面护理是烧伤治疗的重要环节。抬高肢体、保持敷料干燥、适当约束肢体、定时翻身1、早期清创

轻度：以创面处理为主重度：在复苏补液基础上进行2、创面用药3、包扎疗法的护理适应四肢烧伤,浅度烧伤,污染较轻,手术植皮的病人。方法

:

用无菌吸水的敷料，从远到近心端均匀包扎。注意事项:

压力均匀,包扎至功能位,

注意血运,冬天保暖,夏天防中署（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥（4）检查敷料有无松脱4、暴露疗法：

适应症：大面积烧伤，污染重，不适宜包扎部位

方法：不用任何敷料，把创面暴露于干热空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂,以保护创面。

注意事项:

适宜的温度和湿度，防止交叉感染。

创面护理（1）保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥、促进创面干燥（3）约束肢体、保护创面，必要时睡翻身床

使用翻身床的注意事项：使用前对病人做好解释工作。翻身时应由两人共同协作完成，先在创面上覆盖无菌纱布、纱垫和消毒海绵床垫，然后将两个床片合拢，旋紧螺丝将床片固定，并系好安全带以防病人滑落。放下支撑架，安置好输液架，然后翻转床片，再将支撑架固定，去除上面的床片，完成翻身。

休克、昏迷、呼吸道烧伤、心力衰竭和应用冬眠药物者忌用。创面护理4、去痂、植皮护理：适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。

供皮区、备血、植皮区、包扎适宜、注意创面5、感染创面护理：创面出现水肿、渗出增加、颜色转暗、创缘下陷、创面停止生长、焦痂潮湿、组织坏死有腥臭味。处理：湿敷、半暴露、局部浸润

（四）防治感染的护理

1、做好创面护理，密切注意病情变化

2、合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药。并监测病人的肝、肾功能。

3、严格消毒隔离、导管护理等无菌操作

4、增强机体免疫力，使用TAT（五）改善营养状况：三高饮食、维持水、电解质和酸碱平衡（六）并发症：休克、感染、应激反应及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和减轻感染。（七）心理康复：★依据是：细菌培养及药敏试验

【康复护理】（1）维持功能体位（2）鼓励患者进行肢体及关节活动（3）早期下床活动（4）防止紫外线照射（5）防止搔痒抓伤【健康教育】1、普及防火、灭火、自救常识

2、制定康复计划并予以指导指导其保护皮肤，防止紫外线、红外线的过多照射，避免对瘢痕组织的机械刺激等。

3、鼓励病人在日常生活中尽量克服困难、

4、对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形，鼓励作整形手术和功能重建术。小结损伤根据致伤因素的不同可分为：机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤，其中机械性损伤最为常见；损伤的急救是以抢救病人的生命为前提；烧伤面积估计多采用新九分法，烧伤深度估计采用三度四分法；烧伤病人第一个24小时的补液是防治休克的关键。1、何为烧伤2、大面积烧伤创面慢性渗出，易发生3、烧伤全身性感染常源于

，另一种原因是

。5、呼吸道烧伤后造成窒息的原因有

、

、

。6、患儿，6岁，在家玩耍不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂创面为红色。该忠儿的烧伤面积和烧伤深度为：

A、40%浅Ⅱ°B、40%深Ⅱ°C、46%浅Ⅱ°D、46%深Ⅱ°E、50%浅Ⅱ°思考题低渗性脱水创面感染肠源性感染气管粘膜水肿气管壁坏死组织溶解脱落出血1、烧伤后早期休克的主要原因是

A.毛细血管通透性增高，血浆成分丢失

B.红细胞丢失C.烧伤区水分蒸发加速

D.创面感染E.心功能降低2、大面积烧伤后2天内，最主要的全身改变是

A.低血容量性休克B.脓毒血症

C.急性呼吸衰竭D.急性肾功能衰竭

E.应激性溃疡3、成人头颈面占人体体表总面积的

A.3%

B.6%

C.9%

D.12%

E.15%4、5岁小儿头面颈烧伤，其烧伤面积估计为B

A.9%

B.16%

C.20%

D.26%

E.39%A

A

C

B

A1型题5、儿体表面积计算与成人的不同点是

A.头大，躯干小B.头大，四肢、躯干相似

C.头大，四肢小D.头大，四肢、躯干小

E.头大，下肢小，躯干相似6、红斑性烧伤是指

A.Ⅰ°烧伤B.浅Ⅱ°烧伤C.深Ⅱ°烧伤

D.Ⅲ°烧伤E.轻度烧伤7、浅Ⅱ°烧伤的临床特点是

A.局部红肿，有疼痛和烧灼感，皮温稍增高

B.水泡较饱满，有剧痛和感觉过敏，皮温增高

C.水泡较小，感觉稍迟钝，皮温也稍低

D.水泡扁平，感觉稍迟钝，皮温也稍低

E.创面无水泡，感觉消失，皮温低

E

A

B

A1型题1、头面部烧伤急救时应特别注意:A·预防休克B·包扎创面、避免污染

C·保持呼吸道通畅D·及时清创

E·早用TAT，预防破伤风2、判断烧伤严重程度的主要依据是:A·烧伤部位B·烧伤面积及深度

C·健康情况D·年龄E·致伤因素3、在下列急救患者中首先应处理:A·窒息B·尿道断裂C·开放性气胸

D·头皮撕脱伤E·股骨开放性骨折

∨∨∨4、观察烧伤休克病人液量是否补足，简易而重要的指标是:A·血压B·心率C·尿量

D·末梢循环E·精神状态5、氯化钠溶液作湿敷的创面是:A.浅平、干净创面B·肉芽组织水肿创面

C·脓液分泌物较多的创面D·绿脓杆菌感染的创面

E·慢性顽固性溃疡创面6、毒蛇咬伤后的急救首要措施是

A·绑扎B.伤肢休息C.伤口切开排毒

D·注射抗毒血清E·快速静脉补液

∨∨∨A2型题1、患儿，6岁，在家玩耍不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂创面为红色。该忠儿的烧伤面积和烧伤深度为：

A、40%浅Ⅱ°B、40%深Ⅱ°C、46%浅Ⅱ°D、46%深Ⅱ°E、50%浅Ⅱ°2、男性，20岁，左前臂刀伤已3天，伤口5cm，裂开，脓性分泌物较多，处埋方法是:A·彻底清创并缝合B·清创处理伤口不缝合

C·控制感染，定期更换敷料D·清创、缝合并放置引流

E·清创、湿敷、包扎

∨∨5、8岁男孩，开水烫伤。双下肢有水疱，剧痛，胸腹部为红斑。估计该患儿II度烫伤面积是

A、20%B、41%C、42%D、46%E、59%6、男，28岁。被沸水烫伤，右手掌焦痂呈皮革样，不痛，面部红斑，表面干燥，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水疱，有剧痛。并发生低血容量性休克。估计该病人II度烧伤面积为

A、54%B、49%C、58%D、45%E、39%∨∨7、男性，46岁。体重60kg，II度烧伤面积50%，医嘱大量补液，第一天补液总量应为A、4500mlB、5400mlC、6000mlD、6500mlE、8000ml∨男性，35岁，体重70kg，烧伤后4小时送至医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样（1）该病人的烧伤深度为

A.右上肢浅