乙类大型医用设备配置信息登记表、乙类大型医用设备配置许可证信息变更、补办申请表_第1页
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附件3乙类大型医用设备配置许可证补办申请表设备名称申请单位（盖章）所在设区市填表人联系方式：填报日期年月日安徽省卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当按照补办事项如实填报本表。2.“申请补办配置许可证事项原因”在相应选项中选择。3.“设备名称”、“许可证编号”、“阶梯配置机型”按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。4.“具体型号”填写设备的详细型号。5.“生产企业”填写设备生产企业名称。6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。7.“出厂时间”填报至年。8.“采购日期”填写签订采购合同的日期。9.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。10.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。一、乙类大型医用设备基本信息设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购金额装机日期二、申请补办配置许可证事项原因我单位因以下事项，申请补办乙类大型医用设备配置许可证。1.乙类大型医用设备配置许可证正本遗失；2.乙类大型医用设备配置许可证副本遗失；3.乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均遗失；4.乙类大型医用设备配置许可证正本损坏；5.乙类大型医用设备配置许可证副本损坏；6.乙类大型医用设备配置许可证正

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