石大妇产科护理学课件05分娩期妇女的护理

第五章

分娩期妇女的护理教学目标掌握分娩的定义，影响分娩的四大因素。掌握三个产程的概念，分娩各期的临床表现，分娩各期的护理评估内容，分娩各期的护理诊断、护理措施。熟悉枕左前位的分娩机制；胎头的结构。了解精神心理状态对分娩的影响；产程图的绘制方法。正常分娩定义与分类分娩（delivrey）：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩。分类早产：28～36周末足月产：37周～41周末过期产：满42周及以上分娩动因

分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果：机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论分娩动因神经介质机械性内分泌控制产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激决定分娩的因素产力精神产道胎儿第一节影响分娩的因素【产力】是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量主力——子宫收缩力（贯穿整个产程）

辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力

（仅出现在第二、三产程中）迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失【产力】子宫收缩力节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。对称性和极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫。宫缩以子宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。子宫收缩力子宫收缩力缩复作用：宫缩时子宫肌纤维变短变粗,间歇时松弛，但不能恢复到原来的长度，经过反复收缩后，肌纤维越来越短。临床意义：使宫腔逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐消失。腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出【产力】是指胎儿娩出的通道。

骨产道软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一弯曲通道。

分为

【产道】（一）骨产道骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm中骨盆平面中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm骨盆出口平面出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm出口横径（坐骨结节间径）两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm骨盆出口平面出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（pelvicaxis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclinationofpelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°（二）软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化1.子宫下段形成非孕时长约1cm临产后长达7～10cm2.宫颈的变化宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm2.宫颈的变化3.阴道、盆底的变化随着胎先露的下降，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。会阴体由未孕时的５cm厚变成2－4mm薄的组织，以利胎儿通过。但临床上分娩时要注意保护。

1.胎儿大小——决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨胎头径线2.胎位3.胎儿畸形【胎儿因素】1.胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）。2.胎头径线双顶径（BPD）：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm2.胎头径线枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约13.3cm3.胎位纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露脑积水

联体儿4.胎儿畸形能影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。紧张、焦虑、恐惧、疼痛【产妇的心理状态】【产妇的心理状态】分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）讨论我国剖腹产率居高不下的原因？第二节正常分娩妇女的护理【枕先露的分娩机制】分娩机制（mechanismoflabor）

胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位为例

1.衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平,又称入盆。

【枕先露的分娩机制】

初产妇90%在临产前2～3周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。

此时矢状缝位于入口平面的?斜径上。

2.下降

胎头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。

下降【枕先露的分娩机制】

临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。

临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是否下降胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（9.3cm），以最小的径线适应产道。

3.俯屈俯屈【枕先露的分娩机制】

4.内旋转

枕骨向耻骨联合方向转45，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。此时头与身体呈扭曲状（头转身体不动）

内旋转不完成则胎儿不能产下娩出，从而导致滞产o

5.仰伸

胎头内旋转完成后进行

①在宫缩压力向下压

②盆底肌收缩力向上推当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。二力合作

6.复位及外旋转

（1）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转45称复位。（2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转45，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转；此动作完成后胎头在体外已旋转45+45

=90。

oooooo复位外旋转7.胎肩、胎身娩出：

前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。

衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎身娩出必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。

【枕先露的分娩机制】【先兆临产】

1.假阵缩即不规则的宫缩。2.宫底下降因胎先露入盆即衔接所致。3.见红分娩前24～48h，阴道排出血性分泌物【临产的诊断】1.规律性宫缩的出现。持续时间/间歇时间

30秒以上/5～6分左右2.宫颈管的消失。3.宫口的扩张与胎先露的下降。总产程从规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止。【产程分期】

产程分期起点止点持续时间

第一产程(宫口开大期)

第二产程(胎儿娩出期)

第三产程(胎盘娩出期)规律的宫缩开始

宫口开全

胎儿娩出宫口开全10cm胎儿娩出胎盘娩出

初产妇11~12h

经产妇6~8h

初产妇1~2h

经产妇数分钟

平均5~15分钟最长<30分钟

护理措施护理评估护理诊断【第一产程妇女的护理】护理评估

1.病史

根据产前检查记录了解产妇一般情况，重点了解本次妊娠情况，有无阴道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。观察心肺有无异常，评估皮肤有无水肿。既往妊娠史及家族史。护理评估

2.临床表现

规律宫缩宫颈口扩张与胎先露下降从规律宫缩～宫口扩张3cm，历时8小时特点：宫缩不强，胎先露下降不明显宫口扩张3cm～10cm，历时4h特点：宫缩加强，胎先露下降明显

以坐骨棘为判断胎先露下降的标志胎膜破裂（简称破膜）：多发生于宫口近开全时。潜伏期活跃期以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系为标志。颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，余以此类推。胎头高低的判断护理评估3.心理状况

注意评估产妇面临问题时的态度及应对方式，产妇紧张和焦虑的程度。护理诊断及合作性问题

1.疼痛：与子宫收缩及宫颈扩张有关。2.知识缺乏：缺乏分娩的相关知识。3.潜在并发症：产力异常，胎儿窘迫。

4.舒适改变

5.焦虑1、加强心理护理消除精神紧张热情向产妇介绍医护人员、病房与产房环境及设备，让产妇感觉在这里能得到最好的照顾。向产妇讲解分娩知识，每次检查、护理及治疗的目的。给予正确指导和帮助，尽量满足产妇的合理需求。不断给于精神上的鼓励和安慰，增强产妇对分娩的自信心。推广“导乐”陪伴分娩，提倡非药物性镇痛（家庭化的分娩环境、转移注意力、放松的技巧等）。护理措施2、观察产程进展

子宫收缩胎心宫口扩张及胎先露下降破膜一旦胎膜破裂,应立即听诊胎心,并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。血压应每隔2小时测量一次。如发现血压升高，应增加测量次数，并予以相应的处理。护理措施第一种方法：由助产士以手掌放于产妇腹壁上观察，宫缩时宫体隆起变硬，间歇期松弛变软。连续观察宫缩持续时间、强度、间歇时间，并予以记录；第二种方法：用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，是较全面反映宫缩的客观指标。子宫收缩返回观察子宫收缩的方法第一种方法：胎心听诊器。潜伏期：在宫缩间歇时每隔1－2小时听胎心一次，活跃期：每15－30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。胎心观察胎心的方法

第二种方法：用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

常用产程图描记宫口扩张曲线和胎先露下降曲线并指导产程的处理。宫口扩张及胎先露下降宫口扩张及胎先露下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度某产妇，中午12时临产入院，入院时肛查：宫口扩张0.5cm，先露位于“－4”；下午4时肛查：宫口扩张1.5cm，先露位于“－3.5”；下午8时肛查：宫口扩张2.5，先露位于“－2.5”请绘制产程图。病例2、观察产程进展

子宫收缩胎心宫口扩张及胎先露下降破膜一旦胎膜破裂,应立即听诊胎心,并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。血压应每隔2小时测量一次。如发现血压升高，应增加测量次数，并予以相应的处理。护理措施提供良好的环境补充液体和热量活动与休息更换床单，保持外阴部的清洁和干燥排尿与排便肛查3、促进舒适护理措施临产后，鼓励产妇每2－4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降如初产妇宫口扩张<5cm、经产妇<3cm时，应行温肥皂水灌肠，既能避免粪便污染，又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展排尿与排便排尿与排便临产后，应适时在宫缩时行肛查。临产初期，每隔4小时查一次，经产妇或宫缩频率高者，间隔应缩短。肛诊目的：可以了解宫颈软硬程度、宫颈扩张程度，是否破膜、骨盆腔大小，确定胎方位及胎头下降程度肛查肛查未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出【第二产程妇女的临床表现】

护理措施护理评估护理诊断【第二产程妇女的护理】护理评估

2.身体状况

了解宫口开全时间，宫缩、胎心、羊水等情况，有无排便感，观察胎头拨露，评估会阴条件，判断是否需行会阴切开术。

1.健康史

评估产妇的生命体征、产程进展、胎儿宫内情况。

3.心理状况

评估产妇及家属有无紧张和焦虑的情绪

1.焦虑

与缺乏顺利分娩的信心及担忧胎儿健康有关。2.知识缺乏：缺乏正确使用腹压的知识。3.有受伤的危险

与软产道损伤、胎儿窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。护理诊断1、密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩2、指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展3、接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备包括外阴冲洗、消毒，接生者常规洗手后穿手术衣、铺消毒巾。护理措施步骤：肥皂水棉球擦洗→温开水冲去肥皂水→0.5%碘伏液消毒。顺序：大小阴唇→阴阜→大腿内侧上1/3→会阴及肛门周围。会阴冲洗顺序4、接产接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口保护会阴的时间:从胎头拨露、阴唇后联合张力较紧时开始直至胎肩娩出。护理措施接产步骤会阴切开会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术脐带绕颈若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩【第三产程妇女的临床表现】根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultzemechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出式（Duncanmechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。【第三产程妇女的临床表现】

护理措施护理评估护理诊断【第三产程妇女的护理】护理评估

2.身体状况

评估母体宫缩、胎盘剥离、阴道流血、会阴伤口等情况。评估新生儿Apgar得分、身长、体重等。

1.健康史

了解第一、二产程的临床经过及护理。

3.心理状况

评估产妇对新生儿是否接受、有无进入母亲角色。

1.潜在并发症：产后出血。2.父母有不称职的危险与部分父母认为新生儿性别不理想有关。

1.产后出血没有发生或被及时处理，外周组织灌注正常。2.产妇及家属接受新生儿有亲子间互动。护理诊断护理目标清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好护理措施——新生儿新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白＜100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活动好咳嗽，恶心全身粉红以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或