2022年医学专题-快速心律失常的急诊处理

快速(kuàisù)心律失常的急诊处理四川大学(sìchuāndàxué)华西医院聂虎Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000第一页，共五十七页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)约2%的急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS心动过速占90%以上(yǐshàng)（AF45%，PSVT35%，AFL8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT第二页，共五十七页。一般(yībān)情况大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察(guānchá)后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速第三页，共五十七页。目标建立快速诊断和处理的流程(liúchéng)达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”所有急诊(jízhěn)心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规第四页，共五十七页。心动过速的诊断处理(chǔlǐ)流程评估病情稳定患者(huànzhě)的处理不稳定患者的处理第五页，共五十七页。病情(bìngqíng)的评估病人的状况是否稳定(wěndìng)？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？

不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛(xiōnɡtònɡ)、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第六页，共五十七页。第七页，共五十七页。不稳定(wěndìng)的病人有严重的体征或症状确定快速(kuàisù)心率为体征或症状的原因发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm

准备立即(lìjí)进行心脏复律（详后）第八页，共五十七页。稳定(wěndìng)的患者没有严重的体征或症状首先确定心动过速属于下列哪一种：房颤、房扑窄QRS心动过速稳定(wěndìng)的QRS心动过速，未知类型稳定的单形性VT或多形性VT第九页，共五十七页。1、房颤/房扑第十页，共五十七页。评估(pínɡɡū)侧重点病人的临床状况是否稳定(wěndìng)？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？第十一页，共五十七页。治疗以临床评估为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定的病人控制心率：用减慢(jiǎnmàn)AVN传导速度的药物转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律如有必要进行抗凝治疗房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十二页，共五十七页。主要(zhǔyào)问题与考虑的因素病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否(nénɡfǒu)准确推算发病时间？持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十三页，共五十七页。控制(kòngzhì)心率1正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类）心功能受损（射血分数(fēnshù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十四页，共五十七页。控制(kòngzhì)心率2WPW：正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗(pǔluó)帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十五页，共五十七页。转复心律(xīnlǜ)1持续时间＜48h正常心功能：直流电复律or仅用下列(xiàliè)之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十六页，共五十七页。转复心律(xīnlǜ)2持续时间＞48h或不确定时间正常心功能：不考虑直流电复律注意：除非已经适当的抗凝，应用(yìngyòng)药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用(yìngyòng)抗心律失常药物需特别谨慎可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十七页，共五十七页。转复心律(xīnlǜ)3持续时间＞48h或不确定时间(shíjiān)心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十八页，共五十七页。转复心律(xīnlǜ)4WPW：持续时间＜48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），

腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害持续时间＞48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复房颤/房扑治疗(zhìliáo)第十九页，共五十七页。2、窄QRS心动过速第二十页，共五十七页。通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法(shǒufǎ)、腺苷通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）第二十一页，共五十七页。交界(jiāojiè)性心动过速心功能代偿不用(bùyòng)直流电复律胺碘酮β阻滞剂钙通道阻滞窄QRS心动过速治疗(zhìliáo)EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮第二十二页，共五十七页。异位(yìwèi)或多源房性心动过速心功能代偿不用(bùyòng)直流电复律钙通道阻滞β阻滞剂胺碘酮窄QRS心动过速治疗(zhìliáo)EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮地尔硫卓第二十三页，共五十七页。阵发性室上性心动过速心功能代偿钙通道阻滞剂β阻滞剂地高辛直流电复律可考虑(kǎolǜ)：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔窄QRS心动过速治疗(zhìliáo)EF＜40%或存在充血(chōngxuè)性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮地尔硫卓★选择药物的先后顺序★★第二十四页，共五十七页。3、稳定(wěndìng)的宽QRS心动过速

未知类型第二十五页，共五十七页。12导ECG食管(shíguǎn)导联ECG临床信息室上速DC普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺胺碘酮稳定(wěndìng)的室速未知类型的宽QRS心动过速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代偿第二十六页，共五十七页。宽QRS诊断(zhěnduàn)方法宽QRS心动过速既往病史体格检查ECG既往心梗已知BBB已知预激药物使用第一心音颈静脉波融合或夺获波房室分离胸前导联无RSQ峰－S＞100msQRS形态学标准第二十七页，共五十七页。宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定(wěndìng)则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定(wěndìng)，则应先建立准确诊断以指导治疗第二十八页，共五十七页。宽QRS心动过速（WCT）主要(zhǔyào)原因SVT伴束支阻滞(zǔzhì)15～20%VT80%SVT经旁道前传1～5%第二十九页，共五十七页。节律(jiélǜ)不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能(kěnéng)伴有束支阻滞或预激综合症第三十页，共五十七页。节律(jiélǜ)整齐的WQRST诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且(érqiě)有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。迷走刺激法也有一定帮助第三十一页，共五十七页。节律整齐(zhěngqí)WQRST心电图诊断P波：发现(fāxiàn)房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100＞ms强烈支持室速诊断第三十二页，共五十七页。ECG长条(chánɡtiáo)记录有助于发现VA分离第三十三页，共五十七页。VA呈2：1传导(chuándǎo)VT第三十四页，共五十七页。第三十五页，共五十七页。QRS形态学诊断(zhěnduàn)V1V6起源PP+RBBBQRorRSV0.95QRorQSV1.00三相SV0.90三相SV0.93LBBBR>30msV0.96QRorQSV1.00第三十六页，共五十七页。1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出(tíchū)分步式诊断标准诊断敏感性98.7%，特异性96.5%第三十七页，共五十七页。所有(suǒyǒu)胸前导联上无RS波形任一胸前导联上QRS波起始(qǐshǐ)至S波最低点是否＞100ms有无室房分离(fēnlí)（QRS波多于P波）V1和/或V6上有无符合VT的图形*SVT伴束支阻滞VT否否否否是是是是第三十八页，共五十七页。VT与SVT经旁道前传的鉴别(jiànbié)V4-V6有无(yǒuwú)明显的负向QRS波V2-V6中至少有一个(yīɡè)或多个导联呈QR型有无房室分离SVT经旁道前传敏感性75%，特异性100%VT否否否是是是第三十九页，共五十七页。Brugada法则使用(shǐyòng)注意不适用于室上速伴IA、IC药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑1：1传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。切记：一旦诊断(zhěnduàn)存在困难，则应该按室速处理。维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。第四十页，共五十七页。宽QRS心动过速的紧急(jǐnjí)处理血流动力学不稳定：立即直流电复律诊断明确(míngquè)的SVT按窄QRS心动过速处理血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）第四十一页，共五十七页。ECG推荐级别证据窄QRS心动过速（SVT）刺激迷走神经

ⅠB腺苷

ⅠA异搏定、地尔硫卓

ⅠAβ受阻滞剂

ⅡbC胺碘酮

ⅡbC地高辛

ⅡbC第四十二页，共五十七页。ECG推荐级别证据宽QRS心动过速SVT伴束支阻滞同SVT

预激、SVT/AF氟卡尼ⅠB伊布利特ⅠB普鲁卡因胺ⅠB电复律ⅠC第四十三页，共五十七页。ECG推荐级别证据未知起源的宽QRS心动过速

普鲁卡因胺ⅠB索他洛尔ⅠB胺碘酮ⅠB电复律ⅠB利多卡因ⅡbB腺苷ⅡbCβ受阻滞剂ⅢC异搏定ⅢB未知起源的宽QRS心动过速伴左室功能不全

胺碘酮ⅠB电复律ⅠB第四十四页，共五十七页。4、稳定性VT稳定(wěndìng)的VT（单形性或多形性）流程图第四十五页，共五十七页。5、室颤与无脉性VT室颤与无脉性VT处理(chǔlǐ)流程图第四十六页，共五十七页。胺碘酮(Amiodarone)

治疗各种心律失常主流地位。可作用于钠、钾和钙通道，阻滞α和β受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb）。如患者有心功能不全、射血分数小于０.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明(bùmínɡ)起源的多种复杂心动过速（Ⅱb）。第四十七页，共五十七页。给药方法(fāngfǎ)与不良反应通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能异常Ⅱb

）控制(kòngzhì)预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（Ⅱb）。为先静推负荷量150mg/10min（3～5mg／kg），后按1mg～1.5mg/min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5mg/min。对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150mg。每日最大剂量不超过2g。作用更强，致心律失常的可能性更小。不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。第四十八页，共五十七页。钙通道阻滞剂可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对AF、房扑或频发房早患者(huànzhě)，可控制心室率。对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。维拉帕米、异搏定（verapamil）：有效终止窄QRS波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为2.5~5.0mg，2分钟内静脉给药完毕，最大剂量20mg。不能用于左室功能受损或有心衰的患者。地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：终止窄QRS波形的PSVT时，0.25mg/kg，用于控制房颤和房扑的心室率，5~15mg/h静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。第四十九页，共五十七页。β受体阻滞剂用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者；降低(jiàngdī)VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔5mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟，如患者能够耐受，可再给5mg缓慢静注(5分钟以上)，而后每12小时口服50mg。作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发；控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。第五十页，共五十七页。β受体阻滞剂的不良反应心动过缓、房室传导延迟和低血压，绝对禁忌证为：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；低血压；严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性休克);与支气管痉挛有关的肺部疾病；慎用于：病态(bìngtài)窦房结综合征(病窦)的患者。第五十一页，共五十七页。艾司洛尔(Esomolol)是一种静脉用的短效(半衰期2~9分钟)β受体阻滞剂，建议SVT紧急治疗应用(yìngyòng)，包括PSVT；在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性VT或心肌缺血。第五十二页，共五十七页。用法：静脉应先给予(jǐyǔ)负荷量0.5mg/kg，1分钟给完，而后按50μg/kg·min维持4分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量0.5mg/kg，1分钟内给完，并将维持量增至10