出血性脑血管病课件

脑出血

(IntracerebralHemorrhage,ICH)1脑出血

(Intra脑出血病因及发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预后2脑出血病因及发病机制2定义原发性非外伤性脑实质内出血发病率为每年60-80/10万急性期病死率为30-40%3定义原发性非外伤性脑实质内出血3病因高血压合并小动脉硬化：60%动脉瘤或动-静脉畸形破裂：30%其他脑动脉粥样硬化血液病脑淀粉样血管病变抗凝或溶栓治疗4病因高血压合并小动脉硬化：60%4发病机制颅内动脉特点中层肌细胞和外层结缔组织少外层弹力层缺失长期高血压脑细小动脉玻璃样变性纤维素样坏死微动脉瘤或夹层动脉瘤深穿支动脉直角发出—出血动脉5发病机制颅内动脉特点5病理70%发生在基底节的壳核和内囊区脑叶、脑干及小脑齿状核各占10%壳核内囊侧脑室丘脑第三脑室或侧脑室脑桥或小脑蛛网膜下腔或第四脑室高血压性受累血管：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支非高血压性：多位于皮质下，多无动脉硬化610%42%15%16%12%病理70%发生在基底节的壳核和内囊区610%42%15%16病理血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块周围水肿，并有炎症细胞浸润颅内压增高脑组织和脑室移位、变形幕上半球向下挤压下丘脑和脑干小脑幕疝下丘脑和脑干中心疝小脑枕大孔疝7病理血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块7临床表现好发年龄：50-70岁，男性稍多于女性多有高血压病史多在情绪激动或活动中突然发病发病后数分钟至数小时达到高峰多有血压明显增高常有头痛、呕吐等颅高压症状不同程度的意识障碍8临床表现好发年龄：50-70岁，男性稍多于女性8基底节区出血-壳核最常见，约占60%豆纹动脉特别是其外侧支破裂局限型和扩延型病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲双眼球向病灶对侧同向凝视不能优势半球受累可有失语9基底节区出血-壳核最常见，约占60%9基底节区出血-丘脑约占10-15%丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂局限型和扩延型对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍更明显特征性眼征丘脑中间腹侧核运动性震颤、帕金森样丘脑底核偏身舞蹈-投掷样运动优势侧：丘脑性失语、精神障碍等10基底节区出血-丘脑约占10-15%10基底节区出血-尾状核头较少见多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致多经侧脑室前角破入脑室头痛、呕吐、颈强直、精神症状神经系统功能缺损症状不多见酷似蛛网膜下腔出血11基底节区出血-尾状核头较少见11脑叶出血约占5-10%动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶额叶出血：偏瘫、尿便障碍、Broca失语等颞叶出血：Wernicke失语、精神症状等枕叶出血：视野缺损顶叶出血：偏身感觉障碍，轻偏瘫，构象障碍12脑叶出血约占5-10%12脑干出血-脑桥约占10%多由基底动脉脑桥支破裂所致出血灶多位于脑桥基底部和被盖部之间大量出血（血肿>5ml）：累及双侧被盖部和基底部破入第四脑室昏迷、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、去大脑强直等小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视或核间性眼肌麻痹13脑干出血-脑桥约占10%13脑干出血-中脑少见常有头痛、呕吐和意识障碍轻症表现为动眼神经不全麻痹，同侧肢体共济失调等重症表现为深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡14脑干出血-中脑少见14脑干出血-延髓更为少见突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡轻症可表现不典型Wallenberg综合征15脑干出血-延髓更为少见15小脑出血约占10%多由小脑上动脉分支破裂所致头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显出血量较少：小脑受损症状，多无瘫痪出血量较多：尤其是小脑蚓部，发病时或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象暴发型：突然昏迷，数小时内迅速死亡16小脑出血约占10%16脑室出血约占3-5%原发性：多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致继发性：脑实质出血破入脑室头痛、呕吐，严重者出现意识障碍等易误诊为蛛网膜下腔出血17脑室出血约占3-5%17辅助检查CT诊断首选的重要方法病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚脑室大量积血：高密度铸型，脑室扩大1周后血肿周围有环形增强血肿吸收后呈低密度或囊性变18辅助检查CT18辅助检查MRI和MRA检查不做为脑出血的常规检查MRI影像变化规律超急性期（<24小时）：长T1长T2信号急性期（2-7天）：等T1短T2信号亚急性期（8天-4周）：短T1长T2信号慢性期（>4周）：长T1长T2信号MRA：发现脑血管畸形、血管瘤等19辅助检查MRI和MRA检查19辅助检查脑脊液检查一般无需进行，以免诱发脑疝可用于排除颅内感染和蛛网膜下腔出血DSA一般无需进行可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位其他检查血常规、生化、凝血功能等20辅助检查脑脊液检查20诊断中老年患者活动中或情绪激动时突然发病迅速出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等高颅压症状结合头颅CT检查21诊断中老年患者21鉴别诊断其他类型脑血管病

急性脑血管病、蛛网膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒有头部外伤者应与外伤性颅内血肿鉴别鉴别诊断其他类型脑血管病脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别23脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别23脑出血治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症内科治疗外科治疗康复治疗24脑出血治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血内科治疗一般处理卧床休息2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高保持呼吸道通畅水电解质平衡和营养调整血糖，维持在6-9mmol/L对症治疗25内科治疗一般处理25降低颅内压脑血肿约在48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长积极控制脑水肿、降低颅内压甘露醇：125-250ml，每6-8小时一次脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静推冠心病、心梗、心力衰竭、肾功能不全慎用利尿剂：增强脱水效果甘油果糖：500mlqd或bid，作用缓和10%人血白蛋白：适用于低蛋白血症26降低颅内压脑血肿约在48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退调整血压降低血压首先以进行脱水降颅压治疗为基础≥200/110mmHg：采取降压治疗<180/105mmHg：可暂不使用降压药防止血压下降过快引起脑低灌注收缩压<90mmHg：及时补充血容量恢复期应积极控制血压27调整血压降低血压首先以进行脱水降颅压治疗为基础27内科治疗止血治疗对高血压动脉硬化性出血作用不大凝血功能障碍可予止血药物治疗亚低温治疗并发症的防治感染应激性溃疡抗利尿激素分泌异常综合征：限制水摄入量，补钠，缓慢纠正脑耗盐综合征：输液补钠痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成或肺栓塞28内科治疗止血治疗28外科治疗目的：尽快清除血肿，降低颅内压；针对出血病因治疗适应症基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水重症脑室出血（脑室铸型）29外科治疗目的：尽快清除血肿，降低颅内压；针对出血病因治疗29康复治疗生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗30康复治疗生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗30预后死亡率约40%致死主要原因：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成与出血量、出血部位及有无并发症有关脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差31预后死亡率约40%31本课总结脑出血的定义及发病机制不同部位脑出血的临床表现脑出血的辅助检查脑出血的治疗预后32本课总结脑出血的定义及发病机制32脑出血

(IntracerebralHemorrhage,ICH)33脑出血

(Intra脑出血病因及发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预后34脑出血病因及发病机制2定义原发性非外伤性脑实质内出血发病率为每年60-80/10万急性期病死率为30-40%35定义原发性非外伤性脑实质内出血3病因高血压合并小动脉硬化：60%动脉瘤或动-静脉畸形破裂：30%其他脑动脉粥样硬化血液病脑淀粉样血管病变抗凝或溶栓治疗36病因高血压合并小动脉硬化：60%4发病机制颅内动脉特点中层肌细胞和外层结缔组织少外层弹力层缺失长期高血压脑细小动脉玻璃样变性纤维素样坏死微动脉瘤或夹层动脉瘤深穿支动脉直角发出—出血动脉37发病机制颅内动脉特点5病理70%发生在基底节的壳核和内囊区脑叶、脑干及小脑齿状核各占10%壳核内囊侧脑室丘脑第三脑室或侧脑室脑桥或小脑蛛网膜下腔或第四脑室高血压性受累血管：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支非高血压性：多位于皮质下，多无动脉硬化3810%42%15%16%12%病理70%发生在基底节的壳核和内囊区610%42%15%16病理血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块周围水肿，并有炎症细胞浸润颅内压增高脑组织和脑室移位、变形幕上半球向下挤压下丘脑和脑干小脑幕疝下丘脑和脑干中心疝小脑枕大孔疝39病理血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块7临床表现好发年龄：50-70岁，男性稍多于女性多有高血压病史多在情绪激动或活动中突然发病发病后数分钟至数小时达到高峰多有血压明显增高常有头痛、呕吐等颅高压症状不同程度的意识障碍40临床表现好发年龄：50-70岁，男性稍多于女性8基底节区出血-壳核最常见，约占60%豆纹动脉特别是其外侧支破裂局限型和扩延型病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲双眼球向病灶对侧同向凝视不能优势半球受累可有失语41基底节区出血-壳核最常见，约占60%9基底节区出血-丘脑约占10-15%丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂局限型和扩延型对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍更明显特征性眼征丘脑中间腹侧核运动性震颤、帕金森样丘脑底核偏身舞蹈-投掷样运动优势侧：丘脑性失语、精神障碍等42基底节区出血-丘脑约占10-15%10基底节区出血-尾状核头较少见多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致多经侧脑室前角破入脑室头痛、呕吐、颈强直、精神症状神经系统功能缺损症状不多见酷似蛛网膜下腔出血43基底节区出血-尾状核头较少见11脑叶出血约占5-10%动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶额叶出血：偏瘫、尿便障碍、Broca失语等颞叶出血：Wernicke失语、精神症状等枕叶出血：视野缺损顶叶出血：偏身感觉障碍，轻偏瘫，构象障碍44脑叶出血约占5-10%12脑干出血-脑桥约占10%多由基底动脉脑桥支破裂所致出血灶多位于脑桥基底部和被盖部之间大量出血（血肿>5ml）：累及双侧被盖部和基底部破入第四脑室昏迷、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、去大脑强直等小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视或核间性眼肌麻痹45脑干出血-脑桥约占10%13脑干出血-中脑少见常有头痛、呕吐和意识障碍轻症表现为动眼神经不全麻痹，同侧肢体共济失调等重症表现为深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡46脑干出血-中脑少见14脑干出血-延髓更为少见突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡轻症可表现不典型Wallenberg综合征47脑干出血-延髓更为少见15小脑出血约占10%多由小脑上动脉分支破裂所致头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显出血量较少：小脑受损症状，多无瘫痪出血量较多：尤其是小脑蚓部，发病时或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象暴发型：突然昏迷，数小时内迅速死亡48小脑出血约占10%16脑室出血约占3-5%原发性：多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致继发性：脑实质出血破入脑室头痛、呕吐，严重者出现意识障碍等易误诊为蛛网膜下腔出血49脑室出血约占3-5%17辅助检查CT诊断首选的重要方法病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚脑室大量积血：高密度铸型，脑室扩大1周后血肿周围有环形增强血肿吸收后呈低密度或囊性变50辅助检查CT18辅助检查MRI和MRA检查不做为脑出血的常规检查MRI影像变化规律超急性期（<24小时）：长T1长T2信号急性期（2-7天）：等T1短T2信号亚急性期（8天-4周）：短T1长T2信号慢性期（>4周）：长T1长T2信号MRA：发现脑血管畸形、血管瘤等51辅助检查MRI和MRA检查19辅助检查脑脊液检查一般无需进行，以免诱发脑疝可用于排除颅内感染和蛛网膜下腔出血DSA一般无需进行可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位其他检查血常规、生化、凝血功能等52辅助检查脑脊液检查20诊断中老年患者活动中或情绪激动时突然发病迅速出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等高颅压症状结合头颅CT检查53诊断中老年患者21鉴别诊断其他类型脑血管病

急性脑血管病、蛛网膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒有头部外伤者应与外伤性颅内血肿鉴别鉴别诊断其他类型脑血管病脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别55脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别23脑出血治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症内科治疗外科治疗康复治疗56脑出血治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血内科治疗一般处理卧床休息2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高保持呼吸道通畅水电解质平衡和营养调整血糖，维持在6-9mmol/L对症治疗57内科治疗一般处理25降低颅内压脑血肿约在48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长积极控制脑水肿、降低颅内压甘露醇：125-250ml，每6-8小时一次脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静推冠心病、心梗、心力衰竭、肾功能不全慎用利尿剂：增强脱水效果甘油果糖