心力衰竭课件

人生犹如一本书，愚蠢的人将它草草翻过，聪明的人的人却会将它细细品读。为何如此？因为聪明的人知道，他只能读一次。生命本身只是一次单程的旅行，无论长短，无论沿途的风光是否美丽，我们拥有的只是唯一的一次机会。但这条路的长短却大多不被我们把握，我们能把握的就是拥有的瞬间，包括路途中的那些和风细雨，那些亲情的抚慰、爱情的滋润、友情的包围。当然，其中也会有伤害、有泪水、有苦涩。而如果我们能够领悟生命的单程是何其的珍贵，那么，我们是否会换种心态去看待沿途中的这些风光呢？生命的芳华，总是用来被辜负的。有年少的无知，有年轻的狂妄，总觉得可以无限地透支，总觉得风景沿途都是，我们可以随意挥霍，却不想，当蓦然惊觉，好像错过了什么，再想回头，却无处可买到那张返程的“车票”了。往往这时我们才发现，这一路我们遗失了多少美好的时光、多少值得珍惜的人，在这草木一秋中，惊刹不见了彼时的葱绿。而此间，我们无可选择，失去的终于是失去了。光阴的流逝，无可逆转地与我们擦肩而过。对很多人来说，人生最珍贵的是“得不到”和“已失去”。在人生这些虚实相生的交集里，有跌宕起伏的爱恨纠葛，有令人心悸的叩问良心，有此情可待的

心力衰竭.1人生犹如一本书，愚蠢的人将它草草翻过，聪明的人的人却会将定义：

心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又称为心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）.2定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%; 其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27.3病因（Causes）（一）基本病因2000年我国住院心衰患者诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses)5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等.4诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的临床类型（FormsofHeartFailure）1.

根据发展速度

分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状

可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

6.根据临床表现

可分为前向型

（Forward）和后向型

（Backword）.5临床类型（FormsofHeartFailure）1.慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）.6慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）西方国家心力衰竭发病率.7西方国家心力衰竭发病率.7中国心力衰竭的发病率年龄组男性女性合计35-440.30.50.445-540.61.31.055-641.31.41.365-74 1.11.5 1.3

合计 0.7 1.0 0.9地区组男性女性合计北方1.31.51.4南方0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1农村 0.6 1.0 0.8合计 0.7 1.0 0.9中华心血管病杂志2003,31(1):3-6调查时间2000年,调查的总人数18912人.8中国心力衰竭的发病率年龄组男性女性合计地心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。.9心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～19左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）

劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征.10左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：

(1)

颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征

(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛

(3)水肿（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音.11右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：全心衰竭

左、右心衰的临床表现同时存在。

当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。.12全心衰竭 .12实验室检查(LaboratoryFindings)

1.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。

2.X线检查（ChestRoentgenogram）

3.心电图（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）

5.运动试验（Exercisetesting）

6.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）.13实验室检查(LaboratoryFindings)1.超诊断（Diagnosis）

根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。

左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%）

右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别.14诊断（Diagnosis） 根据临床表现，呼吸困难和心源性水心功能分级（FunctionalClassification） NYHA分级（1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。.15心功能分级（FunctionalClassificatio美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。

B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。.16美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法治疗（Management）

治疗原则

1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—原发病的治疗。

2.避免适应不良—拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的

1.缓解症状。

2.提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。.17治疗（Management）治疗原则治疗目的.1治疗方法1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.药物治疗：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（2）β受体阻滞剂（3）利尿剂（4）洋地黄（5）醛固酮拮抗剂（6）硝酸酯类和肼肽嗪3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。.18治疗方法1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。一线治ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡中华心血管病杂志2002,30:7-23.19ACE抑制剂治疗心衰中华心血管病杂志2002,30:7-已列为标准治疗或常规治疗的药物

1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛

1~3联合应用，或1~4联合应用中华心血管病杂志2002,30:7-23.20已列为标准治疗或常规治疗的药物中华心血管病杂志2002,未证实有效、不推荐应用的药物：

间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药

营养药、激素治疗中华心血管病杂志2002,30:7-23.21间歇静脉滴注cAMP依赖性中华心血管病杂志2002,3应尽量避免应用的药物：

大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)非类固醇抗炎药中华心血管病杂志2002,30:7-23.22应尽量避免应用的药物：大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)中华心2.减轻心脏负荷(1)休息和镇静剂

(2)控制钠盐摄入轻—中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。适当限制液体摄入。

(3)利尿剂的应用临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类

(4)血管扩张剂的应用.232.减轻心脏负荷(1)休息和镇静剂.23血管扩张剂的应用

适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭

药物的选择：

硝普钠(sodiumnitroprusside)，同时扩张小动脉和静脉

硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外周小动脉作用较弱。包括硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate）和单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）

肼肽嗪（肼苯哒嗪hydralazine）主要扩张外周小动脉，常与硝酸酯类合用，但长期应用可能导致红斑狼疮综合征。.24血管扩张剂的应用适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流3.增加心排血量

仅适用于已有充血性心衰的患者

(1)洋地黄类药物(2)环磷酸腺苷依赖性正性肌力药

仅限于治疗急性心衰和慢性心衰急性恶化时，一般为短期应用。不能长期应用。

β受体激动剂，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。

磷酸酯酶抑制剂，如氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）。

Milrinone28%All-causeMortality.Thestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion..253.增加心排血量仅适用于已有充血性心衰的患者.2550403020100Placebon=3403DIGOXINn=3397480122436OVERALLMORTALITY

%DIGNEnglJMed1997;336:525Monthsp=0.8.2650403020100PlaceboDIGOXIN48012PROMISE(ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluationtrial)28%All-causeMortality(p=0.038)34%CardiovMortality(p=0.016)69%SuddenCardiacDeath(p=0.005)561Milrinone

(40mg/day)527PlaceboThestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion.NEnglJMed1991;325:1468-1475.27PROMISE(ProspectiveRandomized4.血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI是心力衰竭治疗史上具有划时代影响的治疗方法。ACEI是目前降低心力衰竭患者死亡率最好的治疗方法。且对无症状心力衰竭患者可能延缓其病情进展。所有（不是一些或大部分而是所有）的由左室收缩功能不全所致的心力衰竭患者都应接受ACEI的治疗，除非不能耐受或存在禁忌症。采用ACEI治疗要尽早，不应在病情加重或出现对其他药耐受时才应用。在双侧肾动脉狭窄，严重肾功能不全、高血钾、低血压等病人慎用。主要副作用是低血压，故宜从剂量开始，密切观察首剂反应。

常用药物：卡托普利（开搏通），依那普利（悦宁定），雷米普利（瑞泰），培哚普利（雅施达），福辛普利（蒙诺），贝那普利（洛汀新），赖诺普利（捷赐瑞），西拉普利（一平苏）。.284.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是心力衰竭治疗史上具有5.β受体阻滞剂的应用所有由左室收缩功能不全所致的稳定的心功能II、III级的心力衰竭患者都应接受β受体阻滞剂的治疗，除非不能耐受或存在禁忌症。采用β受体阻滞剂治疗不应在病情加重或其他药出现耐受时才应用。但要从极小量开始。有证据显示由左室收缩功能不全所致的心功能I、IV级的心力衰竭患者可应用卡维地洛治疗。β受体阻滞剂可能延缓症状的改善。但即使没有出现临床症状的改善，β受体阻滞剂可以延缓疾病的进程。早期出现的副反应不能阻止β受体阻滞剂的长期应用。

有效药物：卡维地洛（达利全、络德，3.125mg/d），美托洛尔（倍他乐克,6.25mg/d），比索洛尔（康可、博苏,2.5mg/d）。关于β受体阻滞剂的用量是否应加至靶剂量的问题存在许多争议，推荐的治疗方案赞成大剂量的治疗，但仍存在争议。.295.β受体阻滞剂的应用所有由左室收缩功能不全所致的稳定的心CAPRICORN(Carvedilol).30CAPRICORN.307.血管紧张素II受体拮抗剂在心力衰竭的治疗中，不能认为血管紧张素受体拮抗剂等同于或优于ACEI。不能在未使用ACEI前使用血管紧张素受体拮抗剂；患者可以耐受ACEI时，不能用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI。只有当患者因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI治疗时才考虑使用血管紧张素受体拮抗剂。.317.血管紧张素II受体拮抗剂在心力衰竭的治疗中，不能认为血管7.其它血液超滤、Batista手术（左心室手术重构术）、双心室起搏除颤器、心室辅助装置、心脏移植。.327.其它血液超滤、.32双心室起搏除颤器治疗心衰.33双心室起搏除颤器治疗心衰.33器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）

.34器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置.34心力衰竭的治疗一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。.35心力衰竭的治疗一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACE急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要讨论急性左心衰竭.36急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。.37临床表现（ClinicalManifestations）主治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗.38治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂

2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。

4.

吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）。

5.

快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。

6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。.39抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂.39抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用.40抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有3~5年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与对照组无差别。地高辛维持量疗法：慢性心衰0.125mg~0.25mg/d。心衰药物治疗小结.413~5年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与儿茶酚胺类心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提高心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。.42儿茶酚胺类.42（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨力农、米力农等。短期内有提高心排血量，强心和扩血管，改善心衰症状，但长期运用可使死亡率增加，不能作为一线药长期用。.43（三）磷酸二酯酶抑制剂.43仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者.44仅短期用于下述情况.44用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀释于盐水20ml，10min内Vi，继以0.375μg~0.75μg/kg/minV.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。.45用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀释于盐水20ml二、利尿剂所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与ACEI和β-阻滞剂联用。.46二、利尿剂.46出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可速尿iv或持续静滴（1～5mg/h）2种或2种以上利尿剂联合应用用增加肾血流的药物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺肾透析.47出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可.47三、血管扩张剂（一）硝普纳：为含2个分子亚硝基，戊氰高铁酸盐（其中含5个氰化物基团）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张，阻力小，降低心脏前、后负荷。.48三、血管扩张剂.48

用法：硝普钠25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D，开始8～16μg/min，以后每51~101增加5～10μg，剂量因人而异。.49用法：硝普钠25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D不良反应：急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降毒性反应：硝普钠→进入红细胞内↓高铁Hb+硝普基→CN-基团↓与细胞内呼吸酶结合↓组织窒息→重者昏迷解毒：3%亚硝酸钠10mliv(3´)

继以25%硫代硫酸钠50mlVD(20´).50不良反应：.50（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般剂量扩张静脉为主，大剂量扩张小动脉。异舒吉针剂（ISOKET，硝酸异山梨酯）10mg/支。硝酸甘油针剂或爱倍。从0.5～2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量。.51（二）硝酸甘油.51（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：作用机制：外周：阻断突触后α1受体，外周阻力下降，血管扩张。中枢：激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓中枢的交感反馈调节。

0.4mg～0.6mg/kgVi或V.D，一疗程3~6天，或用12.5mg～25mg溶于10ml盐水内，以100～400μg/min滴速维持。.52（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：.52使用血管扩张剂时注意事项不能代替强心剂及利尿剂血容量不足时，血压可骤降不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。.53使用血管扩张剂时注意事项.53四、β-受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制抑制交感神经系统的激活预防室颤——猝死。使心肌β1受体密度上调，提高心肌对儿茶酚胺的反应性，改善心功能。抑制和逆转心室重构。预防动脉粥样硬化斑块破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。.54四、β-受体滞剂治疗慢性心衰.54（二）临床应用适应征：所有稳定的Ⅱ或Ⅲ级左室功能不全患者EF<40%者，都应接受β-阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。.55（二）临床应用.55禁忌证：有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有症状的心动过缓和高度AVB有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者.56禁忌证：.56种类目前应用于心衰治疗的β-受体阻滞剂有四类：选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。非选择性β1、β2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。非选择性β1、β2和α1受体阻滞剂（如卡维地络）。有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂（如扎莫特洛）.57种类.57β-阻滞剂的用法强调治疗个体化从极小量开始：如美托洛尔6.25mg/d，比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg/d，每2～4周剂量加倍，达最大量后维持。.58β-阻滞剂的用法.58使用β-阻滞剂中注意事项：绝不能作为抢救治疗体重增加一般开始应用β-阻滞剂后3～5天内出现，如未处理，则1～2周内引起症状恶化，所以建议患者每天测体重，若体重增加，应加大利尿剂的用量，直到患者体重恢复到用药前水平。但症状改善一般在治疗2～3月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。.59使用β-阻滞剂中注意事项：.59低血压：特别是卡维地洛，一般在加量24～48h内发生，此时可将ACEI或扩血管药减量。若心率<55次/分应减量，若出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞则需停药。医生应向患者交待症状改善常在治疗2～3月后才出现即使症状未能改善，β-阻滞剂仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗，要有信心.60低血压：特别是卡维地洛，一般在加量24～48h内发生，此时可倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤第1～2周12.5～25mg/d第3～4周50mg/d第5～6周100mg/d第7～8周200mg/d剂量增加可个体化.61倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤第1～2周12.5～25mg/五、转换酶抑制剂（ACEI）作用机制缓激肽降解ACEI抑制NO+↑肺P物质↑咳嗽阻断ACEAngⅠ

AngⅡ

ARB阻断AT1RAT2R.62五、转换酶抑制剂（ACEI）缓激肽降解ACEI抑制NO+↑肺ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心脏负荷↓，心肌耗氧↓，心脏作功趋于经济合理，效益提高，心肌和血管壁的顺应性改善。降低死亡率，减少再次住院率。.63ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心常用制剂及用量表1常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次/d25～50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25～2.5mg，1次/d2.5～5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5～10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20～40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1～2.5mg，1次/d赖诺普利2.5mg，1次/d5～20mg，1次/d.64常用制剂及用量表1常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目不良反应低血压：很常见肾功能恶化高血钾咳嗽血管性水肿：一旦出现，应终生避免应用所有的ACEI。.65不良反应.65禁忌证对ACEI曾有致命性不良反应者，如曾有血管神经性水肿； 无尿性肾衰或妊娠妇女，绝对禁用。 以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L）高钾血症（>5.5mmol/L）低血压（收缩压<90mmHg）.66禁忌证.66应用方法起始剂量和递增方法：原则从很小剂量开始，逐渐递增直至达目标剂量，一般每隔3～7d，剂量倍增1次。目标剂量和最大耐受剂量。维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。

ACEI的良好治疗反应，通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持。.67应用方法.67六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。

RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。.68六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）.68ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以ACEI为首选。若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）则用ARB。病人对β-阻滞剂有禁忌证时，可将ARB与ACEI合用。.69ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以七、醛固酮受体拮挤剂心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化有关。常用螺内酯。RACES研究证实抗醛固酮制剂治疗Ⅳ级EF<35%的心衰患者，螺内酯20mg/d平均24个月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。.70七、醛固酮受体拮挤剂.70八、钙拮抗剂有研究证明：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。.71八、钙拮抗剂.71应用举例××，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸痛发作，持续3’～5’自愈。1992年6月因夜间阵发性呼吸困难住我院。查体，心界向左下扩大，可闻舒张期奔马律，心率88次/min，律齐，双肺底湿性罗音。心电图左心室肥厚。心胸比例0.6，二维超声心动图检查，左室增大，呈球形，室壁搏动普遍减弱，EF19%，△D6.3%，二尖瓣少～中量返流。.72应用举例××，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明显。经强心、利尿、扩血管治疗，心衰好转出院，诊断为冠心病、缺血性心肌病、心衰Ⅲ度，不排除扩心病。但自1992年6月～1995年6月前后发生心衰8次，体力明显下降，1995年8月始在原有地方辛、利尿剂、雅施达用药基础上加用美托洛尔，从6.25mg1/d开始，渐加大至12.5mg2/d，1999年10月增至50mg2/d，心率60～65次/分。心脏逐渐缩小，能正常工作。.73同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次数明显减少，心影缩小，心胸比例由0.63缩小至0.53。心慌、气短减轻，EF值自19%～47%。又经搭桥术，心肌缺血明显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。.74此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次治疗前.75治疗前.75治疗后.76治疗后.76此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！.77此课件下载可自行编辑修改，供参考！.77人生犹如一本书，愚蠢的人将它草草翻过，聪明的人的人却会将它细细品读。为何如此？因为聪明的人知道，他只能读一次。生命本身只是一次单程的旅行，无论长短，无论沿途的风光是否美丽，我们拥有的只是唯一的一次机会。但这条路的长短却大多不被我们把握，我们能把握的就是拥有的瞬间，包括路途中的那些和风细雨，那些亲情的抚慰、爱情的滋润、友情的包围。当然，其中也会有伤害、有泪水、有苦涩。而如果我们能够领悟生命的单程是何其的珍贵，那么，我们是否会换种心态去看待沿途中的这些风光呢？生命的芳华，总是用来被辜负的。有年少的无知，有年轻的狂妄，总觉得可以无限地透支，总觉得风景沿途都是，我们可以随意挥霍，却不想，当蓦然惊觉，好像错过了什么，再想回头，却无处可买到那张返程的“车票”了。往往这时我们才发现，这一路我们遗失了多少美好的时光、多少值得珍惜的人，在这草木一秋中，惊刹不见了彼时的葱绿。而此间，我们无可选择，失去的终于是失去了。光阴的流逝，无可逆转地与我们擦肩而过。对很多人来说，人生最珍贵的是“得不到”和“已失去”。在人生这些虚实相生的交集里，有跌宕起伏的爱恨纠葛，有令人心悸的叩问良心，有此情可待的

心力衰竭.78人生犹如一本书，愚蠢的人将它草草翻过，聪明的人的人却会将定义：

心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又称为心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）.79定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%; 其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27.80病因（Causes）（一）基本病因2000年我国住院心衰患者诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses)5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等.81诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的临床类型（FormsofHeartFailure）1.

根据发展速度

分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状

可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

6.根据临床表现

可分为前向型

（Forward）和后向型

（Backword）.82临床类型（FormsofHeartFailure）1.慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）.83慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）西方国家心力衰竭发病率.84西方国家心力衰竭发病率.7中国心力衰竭的发病率年龄组男性女性合计35-440.30.50.445-540.61.31.055-641.31.41.365-74 1.11.5 1.3

合计 0.7 1.0 0.9地区组男性女性合计北方1.31.51.4南方0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1农村 0.6 1.0 0.8合计 0.7 1.0 0.9中华心血管病杂志2003,31(1):3-6调查时间2000年,调查的总人数18912人.85中国心力衰竭的发病率年龄组男性女性合计地心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。.86心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～19左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）

劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征.87左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：

(1)

颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征

(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛

(3)水肿（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音.88右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：全心衰竭

左、右心衰的临床表现同时存在。

当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。.89全心衰竭 .12实验室检查(LaboratoryFindings)

1.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。

2.X线检查（ChestRoentgenogram）

3.心电图（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）

5.运动试验（Exercisetesting）

6.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）.90实验室检查(LaboratoryFindings)1.超诊断（Diagnosis）

根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。

左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%）

右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别.91诊断（Diagnosis） 根据临床表现，呼吸困难和心源性水心功能分级（FunctionalClassification） NYHA分级（1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。.92心功能分级（FunctionalClassificatio美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。

B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。.93美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法治疗（Management）

治疗原则

1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—原发病的治疗。

2.避免适应不良—拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的

1.缓解症状。

2.提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。.94治疗（Management）治疗原则治疗目的.1治疗方法1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.药物治疗：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（2）β受体阻滞剂（3）利尿剂（4）洋地黄（5）醛固酮拮抗剂（6）硝酸酯类和肼肽嗪3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。.95治疗方法1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。一线治ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡中华心血管病杂志2002,30:7-23.96ACE抑制剂治疗心衰中华心血管病杂志2002,30:7-已列为标准治疗或常规治疗的药物

1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛

1~3联合应用，或1~4联合应用中华心血管病杂志2002,30:7-23.97已列为标准治疗或常规治疗的药物中华心血管病杂志2002,未证实有效、不推荐应用的药物：

间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药

营养药、激素治疗中华心血管病杂志2002,30:7-23.98间歇静脉滴注cAMP依赖性中华心血管病杂志2002,3应尽量避免应用的药物：

大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)非类固醇抗炎药中华心血管病杂志2002,30:7-23.99应尽量避免应用的药物：大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)中华心2.减轻心脏负荷(1)休息和镇静剂

(2)控制钠盐摄入轻—中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。适当限制液体摄入。

(3)利尿剂的应用临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类

(4)血管扩张剂的应用.1002.减轻心脏负荷(1)休息和镇静剂.23血管扩张剂的应用

适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭

药物的选择：

硝普钠(sodiumnitroprusside)，同时扩张小动脉和静脉

硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外周小动脉作用较弱。包括硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate）和单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）

肼肽嗪（肼苯哒嗪hydralazine）主要扩张外周小动脉，常与硝酸酯类合用，但长期应用可能导致红斑狼疮综合征。.101血管扩张剂的应用适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流3.增加心排血量

仅适用于已有充血性心衰的患者

(1)洋地黄类药物(2)环磷酸腺苷依赖性正性肌力药

仅限于治疗急性心衰和慢性心衰急性恶化时，一般为短期应用。不能长期应用。

β受体激动剂，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。

磷酸酯酶抑制剂，如氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）。

Milrinone28%All-causeMortality.Thestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion..1023.增加心排血量仅适用于已有充血性心衰的患者.2550403020100Placebon=3403DIGOXINn=3397480122436OVERALLMORTALITY

%DIGNEnglJMed1997;336:525Monthsp=0.8.10350403020100PlaceboDIGOXIN48012PROMISE(ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluationtrial)28%All-causeMortality(p=0.038)34%CardiovMortality(p=0.016)69%SuddenCardiacDeath(p=0.005)561Milrinone

(40mg/day)527PlaceboThestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion.NEnglJMed1991;325:1468-1475.104PROMISE(ProspectiveRandomized4.血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI是心力衰竭治疗史上具有划时代影响的治疗方法。ACEI是目前降低心力衰竭患者死亡率最好的治疗方法。且对无症状心力衰竭患者可能延缓其病情进展。所有（不是一些或大部分而是所有）的由左室收缩功能不全所致的心力衰竭患者都应接受ACEI的治疗，除非不能耐受或存在禁忌症。采用ACEI治疗要尽早，不应在病情加重或出现对其他药耐受时才应用。在双侧肾动脉狭窄，严重肾功能不全、高血钾、低血压等病人慎用。主要副作用是低血压，故宜从剂量开始，密切观察首剂反应。

常用药物：卡托普利（开搏通），依那普利（悦宁定），雷米普利（瑞泰），培哚普利（雅施达），福辛普利（蒙诺），贝那普利（洛汀新），赖诺普利（捷赐瑞），西拉普利（一平苏）。.1054.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是心力衰竭治疗史上具有5.β受体阻滞剂的应用所有由左室收缩功能不全所致的稳定的心功能II、III级的心力衰竭患者都应接受β受体阻滞剂的治疗，除非不能耐受或存在禁忌症。采用β受体阻滞剂治疗不应在病情加重或其他药出现耐受时才应用。但要从极小量开始。有证据显示由左室收缩功能不全所致的心功能I、IV级的心力衰竭患者可应用卡维地洛治疗。β受体阻滞剂可能延缓症状的改善。但即使没有出现临床症状的改善，β受体阻滞剂可以延缓疾病的进程。早期出现的副反应不能阻止β受体阻滞剂的长期应用。

有效药物：卡维地洛（达利全、络德，3.125mg/d），美托洛尔（倍他乐克,6.25mg/d），比索洛尔（康可、博苏,2.5mg/d）。关于β受体阻滞剂的用量是否应加至靶剂量的问题存在许多争议，推荐的治疗方案赞成大剂量的治疗，但仍存在争议。.1065.β受体阻滞剂的应用所有由左室收缩功能不全所致的稳定的心CAPRICORN(Carvedilol).107CAPRICORN.307.血管紧张素II受体拮抗剂在心力衰竭的治疗中，不能认为血管紧张素受体拮抗剂等同于或优于ACEI。不能在未使用ACEI前使用血管紧张素受体拮抗剂；患者可以耐受ACEI时，不能用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI。只有当患者因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI治疗时才考虑使用血管紧张素受体拮抗剂。.1087.血管紧张素II受体拮抗剂在心力衰竭的治疗中，不能认为血管7.其它血液超滤、Batista手术（左心室手术重构术）、双心室起搏除颤器、心室辅助装置、心脏移植。.1097.其它血液超滤、.32双心室起搏除颤器治疗心衰.110双心室起搏除颤器治疗心衰.33器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）

.111器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置.34心力衰竭的治疗一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。.112心力衰竭的治疗一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACE急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要讨论急性左心衰竭.113急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。.114临床表现（ClinicalManifestations）主治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗.115治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂

2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。

4.

吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）。

5.

快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。

6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。.116抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂.39抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用.117抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有3~5年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与对照组无差别。地高辛维持量疗法：慢性心衰0.125mg~0.25mg/d。心衰药物治疗小结.1183~5年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与儿茶酚胺类心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提高心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。.119儿茶酚胺类.42（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨力农、米力农等。短期内有提高心排血量，强心和扩血管，改善心衰症状，但长期运用可使死亡率增加，不能作为一线药长期用。.120（三）磷酸二酯酶抑制剂.43仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者.121仅短期用于下述情况.44用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀释于盐水20ml，10min内Vi，继以0.375μg~0.75μg/kg/minV.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。.122用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀释于盐水20ml二、利尿剂所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与ACEI和β-阻滞剂联用。.123二、利尿剂.46出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可速尿iv或持续静滴（1～5mg/h）2种或2种以上利尿剂联合应用用增加肾血流的药物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺肾透析.124出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可.47三、血管扩张剂（一）硝普纳：为含2个分子亚硝基，戊氰高铁酸盐（其中含5个氰化物基团）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张，阻力小，降低心脏前、后负荷。.125三、血管扩张剂.48

用法：硝普钠25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D，开始8～16μg/min，以后每51~101增加5～10μg，剂量因人而异。.126用法：硝普钠25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D不良反应：急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降毒性反应：硝普钠→进入红细胞内↓高铁Hb+硝普基→CN-基团↓与细胞内呼吸酶结合↓组织窒息→重者昏迷解毒：3%亚硝酸钠10mliv(3´)

继以25%硫代硫酸钠50mlVD(20´).127不良反应：.50（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般剂量扩张静脉为主，大剂量扩张小动脉。异舒吉针剂（ISOKET，硝酸异山梨酯）10mg/支。硝酸甘油针剂或爱倍。从0.5～2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量。.128（二）硝酸甘油.51（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：作用机制：外周：阻断突触后α1受体，外周阻力下降，血管扩张。中枢：激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓中枢的交感反馈调节。

0.4mg～0.6mg/kgVi或V.D，一疗程3~6天，或用12.5mg～25mg溶于10ml盐水内，以100～400μg/min滴速维持。.129（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：.52使用血管扩张剂时注意事项不能代替强心剂及利尿剂血容量不足时，血压可骤降不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。.130使用血管扩张剂时注意事项.53四、β-受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制抑制交感神经系统的激活预防室颤——猝死。使心肌β1受体密度上调，提高心肌对儿茶酚胺的反应性，改善心功能。抑制和逆转心室重构。预防动脉粥样硬化斑块破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。.131四、β-受体滞剂治疗慢性心衰.54（二）临床应用适应征：所有稳定的Ⅱ或Ⅲ级左室功能不全患者EF<40%者，都应接受β-阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。.132（二）临床应用.55禁忌证：有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有症状的心动过缓和高度AVB有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者.133禁忌证：.56种类目前应用于心衰治疗的β-受体阻滞剂有四类：选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。非选择性β1、β2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。非选择性β1、β2和α1受体阻滞剂（如卡维地络）。有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂（如扎莫特洛）.134种类.57β-阻滞剂的用法强调治疗个体化从极小量开始：如美托洛尔6.25mg/d，比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3