慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗课件

慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗12慢性硬脑膜下血肿

（ChronicSubduralHematoma,CSDH）定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤）发生比例：颅内血肿的10%硬膜下血肿的25%双侧血肿发生率为14%发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）

非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关）2慢性硬脑膜下血肿

（ChronicSubduralHe23病理机制血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关临床症状：慢性颅内压增高癫痫神经功能损伤（运动、语言等）3病理机制血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒34临床症状与体征慢性颅内压增高神经功能障碍精神症状

分级

I意识清楚，轻微头痛

II定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失

III木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失

IV昏迷，去大脑强直或去皮质状态

4临床症状与体征慢性颅内压增高45影像学表现(1)首选CT显示血肿初步推断血肿形成时间时间窗CT密度表现1~3天高密度4天~2、3周约等密度3周以上低密度（接近CSF）可形成透镜形（介于CSF与血液之间）硬脑膜下血肿CT密度-时间变化5影像学表现(1)首选CT时间窗CT密度表现1~3天高密56影像学表现(2)

头颅MRI扫描敏感性和准确性优于CTT1、T2加权像可见高信号改变增强扫描可有包膜强化强化的血肿包膜A、CT扫描B、MRI扫描（T1像）C、MRI扫描（增强）MRI扫描（T1）MRI扫描（T2）6影像学表现(2)头颅MRI扫描强化的血肿包膜A67诊断临床症状由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。辅助检查

首选CT，准确、快速、简单、价廉。7诊断临床症状78鉴别诊断慢性硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴别主要通过CT、MRI影像学。大脑半球占位病变脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血管造影。正常颅压脑积水与脑萎缩有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。8鉴别诊断慢性硬脑膜下积液89治疗方案手术治疗

首选：钻孔或锥孔冲洗引流单孔钻孔引流&双孔钻孔引流开瓣血肿清除术后处理头低位、患侧卧位多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体术后引流管注意低位排液可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出注意复查CT，3~5d拔除引流管针对老年患者全身并发症对症处理A、专用硬膜下引流管（带伞端）（血肿最厚处）B、普通硅胶引流管（血肿后份）9治疗方案手术治疗A、专用硬膜下引流管（带伞端）B、普通硅胶910术后复发（1）复发因素患者因素高龄（>70岁）、首发病程短、双侧血肿CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔医源性因素术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）10术后复发（1）复发因素1011术后复发（2）处理原则若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态CT观察，不必急于再次手术若临床症状好转后又恶化，复查头颅CT或MRI明确再次出现CSDH者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。

11术后复发（2）处理原则1112复发病例1孟XX,男性，49岁。主因：间断性头痛1月，加重4天。入院查体：神经系统阳性体征（-）。12复发病例1孟XX,男性，49岁。1213术前CT（1st）13术前CT（1st）1314治疗经过（1）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流4天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。14治疗经过（1）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。1415术后CT（1st）15术后CT（1st）1516二次入院主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。入院查体：神经系统阳性体征（-）。16二次入院主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。1617术前CT（2nd）17术前CT（2nd）1718术前MRI（2nd）18术前MRI（2nd）1819治疗经过（2）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。19治疗经过（2）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”，术1920术后CT（2nd）20术后CT（2nd）2021术后CT（2nd术后1月）21术后CT（2nd术后1月）2122复发病例2邵XX，男，83岁。主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（-）。22复发病例2邵XX，男，83岁。2223术前（1st）（08-6-3）23术前（1st）（08-6-3）2324治疗经过（1）1st08-6-5局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流5天。术后恢复尚可，言语不利恢复不好。24治疗经过（1）1st08-6-5局麻下左顶钻孔引流术2425术后（1st）（08-6-8）25术后（1st）（08-6-8）2526治疗经过（2）一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。2nd08-6-19

局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中所见“酱油色液体”。术后恢复可，言语不利未恢复。26治疗经过（2）一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复2627术前（2nd）（08-6-15）27术前（2nd）（08-6-15）2728术后（2nd）（08-6-20）28术后（2nd）（08-6-20）2829治疗经过（3）留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发现血肿复发。

3rd08-6-23局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml，留置硬膜下引流5天。术后言语不利未恢复，其他情况好。29治疗经过（3）留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发2930术前CT（3rd）（08-6-23）30术前CT（3rd）（08-6-23）3031术后（3rd）（08-6-26）31术后（3rd）（08-6-26）3132术后（3rd）（08-6-28）32术后（3rd）（08-6-28）3233治疗经过（4）08-6-30开始患者头痛症状渐加重，复查CT示血肿复发。08-7-7

在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿80ml。33治疗经过（4）08-6-30开始患者头痛症状渐加重，复3334术前CT（4th）（08-6-30）34术前CT（4th）（08-6-30）3435术前CT（4th）（08-7-2）35术前CT（4th）（08-7-2）3536术前CT（4th）（08-7-6）36术前CT（4th）（08-7-6）3637手术记录左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术右侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻4孔，线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约7cmx10cm。术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质（量20ml），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘连。去除脏层纤维膜范围为5.5cmx6cm。彻底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。37手术记录左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术3738术中38术中3839术后CT（4th）（08-7-7）39术后CT（4th）（08-7-7）3940治疗经过（5）术后患者意识朦胧，术后3天呼吸困难，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流4天。积极对症支持治疗。出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢I级，下肢III级。继续康复治疗。半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治疗中。40治疗经过（5）术后患者意识朦胧，术后3天呼吸困难，痰多，4041要点总结慢性硬脑膜下血肿（CSDH）：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿好发于老年人，时间窗不固定，多于外伤后3周以上至数月出现症状临床症状主要表现为慢性颅内压增高首选CT作为诊断辅助检查，MRI相比CT具有其独有的优势手术是治疗的主要方案，首选钻孔冲洗引流术，大多数效果良好复发是CSDH治疗的难点，其影响因素是多方面的对于反复复发的CSDH患者，可慎重考虑骨瓣开颅血肿清除手术41要点总结慢性硬脑膜下血肿（CSDH）：多系外伤后3周以上4142谢谢！42谢谢！42慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗4344慢性硬脑膜下血肿

（ChronicSubduralHematoma,CSDH）定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤）发生比例：颅内血肿的10%硬膜下血肿的25%双侧血肿发生率为14%发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）

非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关）2慢性硬脑膜下血肿

（ChronicSubduralHe4445病理机制血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关临床症状：慢性颅内压增高癫痫神经功能损伤（运动、语言等）3病理机制血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒4546临床症状与体征慢性颅内压增高神经功能障碍精神症状

分级

I意识清楚，轻微头痛

II定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失

III木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失

IV昏迷，去大脑强直或去皮质状态

4临床症状与体征慢性颅内压增高4647影像学表现(1)首选CT显示血肿初步推断血肿形成时间时间窗CT密度表现1~3天高密度4天~2、3周约等密度3周以上低密度（接近CSF）可形成透镜形（介于CSF与血液之间）硬脑膜下血肿CT密度-时间变化5影像学表现(1)首选CT时间窗CT密度表现1~3天高密4748影像学表现(2)

头颅MRI扫描敏感性和准确性优于CTT1、T2加权像可见高信号改变增强扫描可有包膜强化强化的血肿包膜A、CT扫描B、MRI扫描（T1像）C、MRI扫描（增强）MRI扫描（T1）MRI扫描（T2）6影像学表现(2)头颅MRI扫描强化的血肿包膜A4849诊断临床症状由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。辅助检查

首选CT，准确、快速、简单、价廉。7诊断临床症状4950鉴别诊断慢性硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴别主要通过CT、MRI影像学。大脑半球占位病变脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血管造影。正常颅压脑积水与脑萎缩有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。8鉴别诊断慢性硬脑膜下积液5051治疗方案手术治疗

首选：钻孔或锥孔冲洗引流单孔钻孔引流&双孔钻孔引流开瓣血肿清除术后处理头低位、患侧卧位多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体术后引流管注意低位排液可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出注意复查CT，3~5d拔除引流管针对老年患者全身并发症对症处理A、专用硬膜下引流管（带伞端）（血肿最厚处）B、普通硅胶引流管（血肿后份）9治疗方案手术治疗A、专用硬膜下引流管（带伞端）B、普通硅胶5152术后复发（1）复发因素患者因素高龄（>70岁）、首发病程短、双侧血肿CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔医源性因素术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）10术后复发（1）复发因素5253术后复发（2）处理原则若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态CT观察，不必急于再次手术若临床症状好转后又恶化，复查头颅CT或MRI明确再次出现CSDH者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。

11术后复发（2）处理原则5354复发病例1孟XX,男性，49岁。主因：间断性头痛1月，加重4天。入院查体：神经系统阳性体征（-）。12复发病例1孟XX,男性，49岁。5455术前CT（1st）13术前CT（1st）5556治疗经过（1）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流4天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。14治疗经过（1）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。5657术后CT（1st）15术后CT（1st）5758二次入院主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。入院查体：神经系统阳性体征（-）。16二次入院主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。5859术前CT（2nd）17术前CT（2nd）5960术前MRI（2nd）18术前MRI（2nd）6061治疗经过（2）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。19治疗经过（2）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”，术6162术后CT（2nd）20术后CT（2nd）6263术后CT（2nd术后1月）21术后CT（2nd术后1月）6364复发病例2邵XX，男，83岁。主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（-）。22复发病例2邵XX，男，83岁。6465术前（1st）（08-6-3）23术前（1st）（08-6-3）6566治疗经过（1）1st08-6-5局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流5天。术后恢复尚可，言语不利恢复不好。24治疗经过（1）1st08-6-5局麻下左顶钻孔引流术6667术后（1st）（08-6-8）25术后（1st）（08-6-8）6768治疗经过（2）一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。2nd08-6-19

局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中所见“酱油色液体”。术后恢复可，言语不利未恢复。26治疗经过（2）一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复6869术前（2nd）（08-6-15）27术前（2nd）（08-6-15）6970术后（2nd）（08-6-20）28术后（2nd）（08-6-20）7071治疗经过（3）留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发现血肿复发。

3rd08-6-23局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml，留置硬膜下引流5天。术后言语不利未恢复，其他情况好。29治疗经过（3）留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发7172术前CT（3rd）（08-6-23）30术前CT（3rd）（08-6-23）7273术后（3rd）（08-6-26）31术后（3rd）（08-6-26）7374术后（3rd）（08-6-28）32术后（3rd）（08-6-28）7475治疗经过（4）08-6-30开始患者头痛症状渐加重，复查CT示血肿复发。08-7-7

在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿80ml。33治疗经过（4）08-6-30开始患者头痛症状渐加重，复7576术前C