多重耐药菌感染的预防与控制-北仑区人民医院课件

多重耐药菌感染的预防与控制浙江大学附属第一医院ICU北仑区人民医院ICU苏群多重耐药菌感染的预防与控制浙江大学附属第一医院ICU1什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-Resis2常见多重耐药菌

MRSAVRE产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌常见多重耐药菌3病例临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡病例临床情景4金葡菌感染金葡菌感染5MRSA占分离金葡菌的50%以上MRSA占分离金葡菌的50%以上6细菌耐药的危害产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较Cosgrove,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S82–9细菌耐药的危害产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的7耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成细菌基因突变及耐药基因转移耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生8产ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一——广谱头孢菌素的治疗BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581产ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一——广谱头9AntimicrobialResistance恶性循环Antimicrobial-Resistant

PathogenInfectionAntimicrobialResistanceAntimicrobialUse更广谱抗菌药物耐药性增加AntimicrobialResistance恶性循环An10耐药菌感染特点由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点主要感染类型：泌尿道感染外科手术部位感染医院获得性肺炎导管相关血流感染等耐药菌感染特点由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点11耐药菌感染危险因素危重患者，入住ICU；长期住院患者；使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物；插管或侵袭性操作；免疫抑制；呼吸机应用;耐药菌感染危险因素危重患者，入住ICU；12卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（13美国CDC控制耐药的推荐美国CDC控制耐药的推荐14超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查更明智地合理使用抗菌药物超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的15加强医院感染的预防与控制加强医务人员感染控制教育、培训，强化对多重耐药菌感染的预防、控制的认识。在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。加强医院感染的预防与控制加强医务人员感染控制教育、培训，强化16严格执行《医务人员手卫生规范》手易被细菌污染某位护士的手印

培养24小时后医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌严格执行《医务人员手卫生规范》手易被细菌污染某位护士的手印

17严格执行《医务人员手卫生规范》医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。严格执行《医务人员手卫生规范》医疗机构必须提供充足的手卫生设18酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性19接触隔离尽量将患者安置于单间接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间需要定期检测耐药菌情况接触隔离尽量将患者安置于单间20何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染患者后，要尽快21减少设备共用听诊器血压计体温表微量输液泵……减少设备共用听诊器22环境清洁

环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境清洁环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围23手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！24多重耐药菌感染的预防与控制-北仑区人民医院课件25ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器ICU中，容易被污染的物表温度计呼叫按钮26ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重27如何选择表面消毒剂杀菌谱和杀菌速度需要多长时间来杀死病菌？是否对有机物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性如何选择表面消毒剂杀菌谱和杀菌速度28表面消毒剂含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%醋酸环己啶-乙醇等；表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡表面消毒剂含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%29加强对MDR细菌监测医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测能力；临床参考细菌检验结果应用抗菌药物；定期公布各医院细菌耐药监测结果；定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现象，早期加以控制。加强对MDR细菌监测医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测30进行主动筛查的人群新入住ICU的病人使用机械通气的病人具有高危因素的ICU病人全体住院病人？医务人员？进行主动筛查的人群新入住ICU的病人31ICU病人MDROs主动监测培养鼻拭子MRSA咽拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌ICU病人MDROs主动监测培养鼻拭子32ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CA-BSI插管相关的尿路感染CA-UTI多重耐药菌感染MDROs医院感染暴发outbreakICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP33美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度34洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍35优化抗感染治疗策略抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy－短程治疗策略(short-coursetherapy)－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）

抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)优化抗感染治疗策略抗菌治疗策略(AntibioticThe36卫生部采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度；加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警；开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度；继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。卫生部采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理制定抗菌37碳青霉烯限制与非限制使用与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的发生情况比较AntimicrobialAgentsandChemotherapy,May2009,p.1983-1986,Vol.53,No.5

碳青霉烯限制与非限制使用与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的发生情况38耐药菌治疗基本原则依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非β-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流管等；积极治疗原发疾病。耐药菌治疗基本原则依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。39多重耐药的防控，人人有责手卫生：医生、护士、护工和后勤严格隔离感染和定植患者，防止传播遵守无菌操作规范加强清洁和消毒工作抗生素的合理使用：医生、护士加强监测、提高临床微生物实验室的检测能力多重耐药的防控，人人有责手卫生：医生、护士、护工和后勤40

谢谢！谢谢！41多重耐药菌感染的预防与控制浙江大学附属第一医院ICU北仑区人民医院ICU苏群多重耐药菌感染的预防与控制浙江大学附属第一医院ICU42什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-Resis43常见多重耐药菌

MRSAVRE产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌常见多重耐药菌44病例临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡病例临床情景45金葡菌感染金葡菌感染46MRSA占分离金葡菌的50%以上MRSA占分离金葡菌的50%以上47细菌耐药的危害产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较Cosgrove,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S82–9细菌耐药的危害产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的48耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成细菌基因突变及耐药基因转移耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生49产ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一——广谱头孢菌素的治疗BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581产ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一——广谱头50AntimicrobialResistance恶性循环Antimicrobial-Resistant

PathogenInfectionAntimicrobialResistanceAntimicrobialUse更广谱抗菌药物耐药性增加AntimicrobialResistance恶性循环An51耐药菌感染特点由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点主要感染类型：泌尿道感染外科手术部位感染医院获得性肺炎导管相关血流感染等耐药菌感染特点由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点52耐药菌感染危险因素危重患者，入住ICU；长期住院患者；使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物；插管或侵袭性操作；免疫抑制；呼吸机应用;耐药菌感染危险因素危重患者，入住ICU；53卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（54美国CDC控制耐药的推荐美国CDC控制耐药的推荐55超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查更明智地合理使用抗菌药物超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的56加强医院感染的预防与控制加强医务人员感染控制教育、培训，强化对多重耐药菌感染的预防、控制的认识。在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。加强医院感染的预防与控制加强医务人员感染控制教育、培训，强化57严格执行《医务人员手卫生规范》手易被细菌污染某位护士的手印

培养24小时后医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌严格执行《医务人员手卫生规范》手易被细菌污染某位护士的手印

58严格执行《医务人员手卫生规范》医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。严格执行《医务人员手卫生规范》医疗机构必须提供充足的手卫生设59酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性60接触隔离尽量将患者安置于单间接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间需要定期检测耐药菌情况接触隔离尽量将患者安置于单间61何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染患者后，要尽快62减少设备共用听诊器血压计体温表微量输液泵……减少设备共用听诊器63环境清洁

环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境清洁环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围64手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！65多重耐药菌感染的预防与控制-北仑区人民医院课件66ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器ICU中，容易被污染的物表温度计呼叫按钮67ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重68如何选择表面消毒剂杀菌谱和杀菌速度需要多长时间来杀死病菌？是否对有机物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性如何选择表面消毒剂杀菌谱和杀菌速度69表面消毒剂含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%醋酸环己啶-乙醇等；表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡表面消毒剂含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%70加强对MDR细菌监测医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测能力；临床参考细菌检验结果应用抗菌药物；定期公布各医院细菌耐药监测结果；定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现象，早期加以控制。加强对MDR细菌监测医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测71进行主动筛查的人群新入住ICU的病人使用机械通气的病人具有高危因素的ICU病人全体住院病人？医务人员？进行主动筛查的人群新入住ICU的病人72ICU病人MDROs主动监测培养鼻拭子MRSA咽拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌ICU病人MDROs主动监测培养鼻拭子73ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CA-BSI插管相关的尿路感染CA-UTI多重耐药菌感染MDROs医院感染暴发outbreakICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP74美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度75洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍76优化抗感染治疗策略抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy－短程治疗策略(short-courset