妇科肿瘤与保留生育功能课件

妇科肿瘤与保留生育功能第四军医大学西京医院妇产科辛晓燕1a妇科肿瘤与保留生育功能第四军医大学西京医院妇产科辛晓燕1a理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能建设性手术设计并代替破坏性手术保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能现状与趋势2a理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能现状与趋势2a1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术1922年美国Mayo报道了909例肌瘤剔除术1945年英国Bomey报道了808例肌瘤剔除术1967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/332例有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手术失败良性肿瘤与保留生育功能3a1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术良性肿瘤与保1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术1984年协和医院郁菌华报道了154例肌瘤剔除1990年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展2000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报道4a1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术4a妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15%21%发生于未孕年轻妇女传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高治疗目的不再局限于延长生存期保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战恶性肿瘤与保留生育功能5a妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15%恶性肿瘤与保留生育功能5发病率始终位居第一，每年新发达13万人次年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%在育龄诊断<35岁宫颈癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01%切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容子宫颈癌6a发病率始终位居第一，每年新发达13万人次子宫颈癌6a宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议较大宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌碘试验确定宫颈病变范围可误导临床年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切原位癌7a宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者原位癌7aIa1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率极低这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮切缘显示阳性，激光锥切唯一选择微小浸润癌8aIa1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率极低微有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫Ia2期淋巴受侵机率可达5%9a有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检Ia2期淋巴受侵机率可达传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术1994年由法国Dargent首次提出去除宫颈病灶同时保留生育功能视为21世纪宫颈癌手术的发展标志宫颈浸润癌10a传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能宫颈浸润癌10a腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿近端主韧带80%宫颈将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接根治性宫颈切除术（LaparocsopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）11a腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术根治性宫颈切除术11aLVRT对手术技术要求很高近10年国外文献报告不足300例国内协合医院完成2例未正式报道期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRT治疗现状12aLVRT对手术技术要求很高现状12a渴望生育的年轻患者不存在不育的因素宫颈病灶<2cmFIGO分期为IA2-IB1宫颈鳞癌或腺癌阴道镜检未发现宫颈内口上浸润未发现区域淋巴结转移LVRT手术指征13a渴望生育的年轻患者LVRT手术指征13a术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出血、肢体远端痛、水肿LVRT手术并发症14a术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤LVRT手术并发症14a2年复发率为5%1年内妊娠率37-61%早产及流产发生率较高15a2年复发率为5%15a文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF替代子宫妊娠不成功根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVF需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵宫颈癌根治术后辅助IVF16a文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF宫颈癌根治术后辅助IV宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1%宫颈原位癌可保留双侧卵巢侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔宫颈腺癌卵巢转移率高达10%宫颈癌保留卵巢是否可行？17a宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1%宫颈癌保留卵巢是否可行？17子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女近年40岁以下发病所占比例由1-8%增至13.3%需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别参考：患者年龄内膜有无间质浸润对孕激素治疗后反应子宫内膜癌18a子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女子宫内膜癌18a不孕不育长期不排卵阴道不规则出血肥胖，并PCO年轻宫内膜癌特征19a不孕不育年轻宫内膜癌特征19a全子宫双附件切除盆腔淋巴结清扫术术后酌情放、化疗常规治疗模式导致生育功能丧失20a全子宫双附件切除常规治疗模式导致生育功能丧失20a年轻内膜癌优生考虑保守治疗大剂量孕激系治疗后每3月诊刮一次如内膜相逆转，治疗6-12个月如病变持续存在或进展则应选择切除子宫主张对要求生育、早期、分化好的21a年轻内膜癌优生考虑保守治疗主张对要求生育、早期、分化好的21甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日已酸孕酮250-500mg/日三苯氧胺（TAM）10mg2/日孕激素治疗剂量22a甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日孕激素治疗剂量2死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首预后与肿瘤初诊时临床期别有关部分上皮性癌I期可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤性索间质肿瘤恶性生殖细胞肿瘤卵巢癌23a死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首卵巢癌23a占卵巢恶性肿瘤75-90%I期中78%患者年龄<35岁恶性程度高，对侧卵巢常有隐匿转移双侧发生率浆液性33%，粘液性15%>30%临床I期经手术病理分期会上升保留生育功能手术有争议，需十分谨慎卵巢上皮癌24a占卵巢恶性肿瘤75-90%卵巢上皮癌24a患者年轻、渴望生育手术病理分期为Ia细胞分化好或交界性腹腔细胞学阴性高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性有随诊条件完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件必须具备的条件：25a患者年轻、渴望生育必须具备的条件：25aIa期G1上皮癌保留生育功能术后生存率达90%Ia期G2上皮癌保留生育功能术后生存率达66%Ia期G2上皮癌根治性手术术后生存率75-79%Ib期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠26aIa期G1上皮癌保留生育功能术后生存率达90%26aII期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和IVF27aII期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能27a腹腔冲洗液细胞学检查患侧附件切除送冰冻病理腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫对外观正常卵巢不主张剖视病检保留生育功能的手术范围28a腹腔冲洗液细胞学检查保留生育功能的手术范围28aIa期高分化上皮癌可不化疗其他高危因素患者都应辅加术后化疗方案多采用PT或PC化疗可导致暂时性月经紊乱妊娠后先天畸形率并不增加29aIa期高分化上皮癌可不化疗29a倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻9-10岁85%交界瘤为I期，占卵巢恶性肿瘤的10-155年生存率总体达93-95%卵巢交界性肿瘤30a倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻9-10岁卵巢交界性肿瘤30常为早期（I、II期）双侧发生率为38%恶性程度低，缺少确认的间质浸润对化疗不敏感多为晚期复发交界性肿瘤临床特征31a常为早期（I、II期）交界性肿瘤临床特征31a单行卵巢肿瘤切除术后复发率12-15%双侧卵巢肿瘤切除保留生育功能期别较晚无外生乳头浸润保守手术后复发率16%期别较晚有外生乳头及种植手术后复发率64%IVF在交界性肿瘤患者使用无禁忌症交界瘤保留生育机能后结局良好交界性肿瘤治疗选择32a单行卵巢肿瘤切除术后复发率12-15%交界性肿瘤治疗选择32如发青少年和年轻女性占卵巢恶性肿瘤5-21%对化疗高度敏感卵巢恶性生殖细胞肿瘤33a如发青少年和年轻女性卵巢恶性生殖细胞肿瘤33a近10年来化疗重大进展手术加化疗持续缓释率可达95%III-IV期缓释率也达到50-83%5年生存率由10%提高到90%为保留生育机能提供了机会敏感的肿瘤标记为保守治疗提供了监测指标治疗进展34a近10年来化疗重大进展治疗进展34a患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫大网膜切除，淋巴结清扫分期手术肿瘤细胞减灭术保留功能手术范围35a患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫保留功能手术范围35I期术后生存率88%III、IV期术后生存率73%治疗后妊娠率达到75-78.5%保留子宫、后行HRT及IVF保留功能手术后生存质量36aI期术后生存率88%保留功能手术后生存质量36a好发育龄妇女为一原发卵母细胞疾病治疗以化疗为主，手术为辅是妇科肿瘤中第一通过化疗能治愈肿瘤滋养细胞肿瘤37a好发育龄妇女滋养细胞肿瘤37a化疗后流产率，胎儿畸形率，无增加随诊远期所生婴儿染色体畸变率与正常人群差异单药与多药化疗妊娠率，妊娠结局无明显差别剖宫产率主于正常人群，死亡率畸高对顽固性耐药病灶可在化疗基础上局部病灶抗除滋养细胞对化疗高度敏感38a化疗后流产率，胎儿畸形率，无增加滋养细胞对化疗高度敏感38a保留生育机能是否可行再次妊娠时复发率为1-4%在治愈后妊娠早期应做B超除外葡萄胎妊娠39a保留生育机能是否可行39a保留生育功能术后面临床着化疗卵巢功能损害和卵巢早衰不育和提前绝经影响了生活质量化疗导致卵巢早衰40a保留生育功能术后面临床着化疗化疗导致卵巢早衰40a随年龄增长，化疗后卵巢早衰机率加大对化疗药物细胞毒性更敏感血液毒性及非血液毒性是可逆的化疗对卵巢原始卵泡的损害是不可逆的卵巢早衰影响因素41a随年龄增长，化疗后卵巢早衰机率加大卵巢早衰影响因素41a急性非淋巴细胞白血病15%霍奇金氏病32%乳腺癌50%骨髓移植后>90化疗疾病种类42a急性非淋巴细胞白血病15%化疗疾病种类42a烷化剂类4.52倍铂类1.77倍植物硷类1.22倍抗代谢类抗生素类化疗药物种类43a烷化剂类4.52倍化疗药物种类43a促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）化疗前或术前卵巢组织冷冻保存研究方向44a促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）研究方向44aIVF技术受到肿瘤医生关注卵巢功能部分恢复不能受孕可采用IVF冻存卵母细胞和解冻技术不成熟保存受精卵可用于切除子宫或放疗后进行替代妊娠助孕技术应用前景45aIVF技术受到肿瘤医生关注助孕技术应用前景45a生殖医学、分子生物学、组织工程学、药代动力学遗传学的诊入和交叉卵巢冻存与移植，化疗中卵巢功能的监测GnRHa对防止化疗卵功损害化疗对子代生长发育及遗传学影响妇科肿瘤治疗学将进入新的发展领域研究方向46a生殖医学、分子生物学、组织工程学、药代动力学研究方向46a欢迎批评指正！47a欢迎批评指正！47a妇科肿瘤与保留生育功能第四军医大学西京医院妇产科辛晓燕48a妇科肿瘤与保留生育功能第四军医大学西京医院妇产科辛晓燕1a理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能建设性手术设计并代替破坏性手术保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能现状与趋势49a理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能现状与趋势2a1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术1922年美国Mayo报道了909例肌瘤剔除术1945年英国Bomey报道了808例肌瘤剔除术1967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/332例有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手术失败良性肿瘤与保留生育功能50a1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术良性肿瘤与保1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术1984年协和医院郁菌华报道了154例肌瘤剔除1990年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展2000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报道51a1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术4a妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15%21%发生于未孕年轻妇女传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高治疗目的不再局限于延长生存期保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战恶性肿瘤与保留生育功能52a妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15%恶性肿瘤与保留生育功能5发病率始终位居第一，每年新发达13万人次年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%在育龄诊断<35岁宫颈癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01%切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容子宫颈癌53a发病率始终位居第一，每年新发达13万人次子宫颈癌6a宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议较大宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌碘试验确定宫颈病变范围可误导临床年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切原位癌54a宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者原位癌7aIa1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率极低这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮切缘显示阳性，激光锥切唯一选择微小浸润癌55aIa1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率极低微有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫Ia2期淋巴受侵机率可达5%56a有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检Ia2期淋巴受侵机率可达传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术1994年由法国Dargent首次提出去除宫颈病灶同时保留生育功能视为21世纪宫颈癌手术的发展标志宫颈浸润癌57a传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能宫颈浸润癌10a腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿近端主韧带80%宫颈将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接根治性宫颈切除术（LaparocsopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）58a腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术根治性宫颈切除术11aLVRT对手术技术要求很高近10年国外文献报告不足300例国内协合医院完成2例未正式报道期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRT治疗现状59aLVRT对手术技术要求很高现状12a渴望生育的年轻患者不存在不育的因素宫颈病灶<2cmFIGO分期为IA2-IB1宫颈鳞癌或腺癌阴道镜检未发现宫颈内口上浸润未发现区域淋巴结转移LVRT手术指征60a渴望生育的年轻患者LVRT手术指征13a术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出血、肢体远端痛、水肿LVRT手术并发症61a术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤LVRT手术并发症14a2年复发率为5%1年内妊娠率37-61%早产及流产发生率较高62a2年复发率为5%15a文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF替代子宫妊娠不成功根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVF需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵宫颈癌根治术后辅助IVF63a文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF宫颈癌根治术后辅助IV宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1%宫颈原位癌可保留双侧卵巢侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔宫颈腺癌卵巢转移率高达10%宫颈癌保留卵巢是否可行？64a宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1%宫颈癌保留卵巢是否可行？17子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女近年40岁以下发病所占比例由1-8%增至13.3%需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别参考：患者年龄内膜有无间质浸润对孕激素治疗后反应子宫内膜癌65a子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女子宫内膜癌18a不孕不育长期不排卵阴道不规则出血肥胖，并PCO年轻宫内膜癌特征66a不孕不育年轻宫内膜癌特征19a全子宫双附件切除盆腔淋巴结清扫术术后酌情放、化疗常规治疗模式导致生育功能丧失67a全子宫双附件切除常规治疗模式导致生育功能丧失20a年轻内膜癌优生考虑保守治疗大剂量孕激系治疗后每3月诊刮一次如内膜相逆转，治疗6-12个月如病变持续存在或进展则应选择切除子宫主张对要求生育、早期、分化好的68a年轻内膜癌优生考虑保守治疗主张对要求生育、早期、分化好的21甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日已酸孕酮250-500mg/日三苯氧胺（TAM）10mg2/日孕激素治疗剂量69a甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日孕激素治疗剂量2死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首预后与肿瘤初诊时临床期别有关部分上皮性癌I期可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤性索间质肿瘤恶性生殖细胞肿瘤卵巢癌70a死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首卵巢癌23a占卵巢恶性肿瘤75-90%I期中78%患者年龄<35岁恶性程度高，对侧卵巢常有隐匿转移双侧发生率浆液性33%，粘液性15%>30%临床I期经手术病理分期会上升保留生育功能手术有争议，需十分谨慎卵巢上皮癌71a占卵巢恶性肿瘤75-90%卵巢上皮癌24a患者年轻、渴望生育手术病理分期为Ia细胞分化好或交界性腹腔细胞学阴性高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性有随诊条件完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件必须具备的条件：72a患者年轻、渴望生育必须具备的条件：25aIa期G1上皮癌保留生育功能术后生存率达90%Ia期G2上皮癌保留生育功能术后生存率达66%Ia期G2上皮癌根治性手术术后生存率75-79%Ib期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠73aIa期G1上皮癌保留生育功能术后生存率达90%26aII期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和IVF74aII期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能27a腹腔冲洗液细胞学检查患侧附件切除送冰冻病理腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫对外观正常卵巢不主张剖视病检保留生育功能的手术范围75a腹腔冲洗液细胞学检查保留生育功能的手术范围28aIa期高分化上皮癌可不化疗其他高危因素患者都应辅加术后化疗方案多采用PT或PC化疗可导致暂时性月经紊乱妊娠后先天畸形率并不增加76aIa期高分化上皮癌可不化疗29a倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻9-10岁85%交界瘤为I期，占卵巢恶性肿瘤的10-155年生存率总体达93-95%卵巢交界性肿瘤77a倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻9-10岁卵巢交界性肿瘤30常为早期（I、II期）双侧发生率为38%恶性程度低，缺少确认的间质浸润对化疗不敏感多为晚期复发交界性肿瘤临床特征78a常为早期（I、II期）交界性肿瘤临床特征31a单行卵巢肿瘤切除术后复发率12-15%双侧卵巢肿瘤切除保留生育功能期别较晚无外生乳头浸润保守手术后复发率16%期别较晚有外生乳头及种植手术后复发率64%IVF在交界性肿瘤患者使用无禁忌症交界瘤保留生育机能后结局良好交界性肿瘤治疗选择79a单行卵巢肿瘤切除术后复发率12-15%交界性肿瘤治疗选择32如发青少年和年轻女性占卵巢恶性肿瘤5-21%对化疗高度敏感卵巢恶性生殖细胞肿瘤80a如发青少年和年轻女性卵巢恶性生殖细胞肿瘤33a近10年来化疗重大进展手术加化疗持续缓释率可达95%III-IV期缓释率也达到50-83%5年生存率由10%提高到90%为保留生育机能提供了机会敏感的肿瘤标记为保守治疗提供了监测指标治疗进展81a近10年来化疗重大进展治疗进展34a患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫大网膜切除，淋巴结清扫分期手术肿瘤细胞减灭术保留功能手术范围82a患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫保留功能手术范围35I期术后生存率88%III、IV期术后生存率73%治疗后妊娠率达到75-78.5%保留子宫、后行HRT及IVF保留功能手术后生存质量83aI期术后生存率88%