大学课程妇产科学产后出血课件

产后出血协和医院妇产科产后出血协和医院妇产科定义

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml;剖宫产时超过1000ml者称产后出血。

居我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数2~3%。预后:与失血量、失血速度及产妇体质有关。

Sheehan’s综合征：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。定义胎儿娩出后24小时内出血量超病因

子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因.

子宫收缩乏力全身因素:产妇精神紧张；体质虚弱或合并慢性全身性疾病产科因素：产程过长；前置胎盘、胎盘早搏、宫腔感染等并发症子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫病变药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。病因子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原病因

胎盘因素：胎盘滞留：胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔

胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。病因胎盘植入：根据侵入深度：粘连、植入、穿透根据植入面积：部分性、完全性植入原因：子宫内膜受损附着部位异常子宫手术史经产妇凶险型前置胎盘胎盘植入：病因

软产道损伤宫缩过强

产程过快

胎儿过大助产不当

凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病：再障、肝病妊娠并发症：羊水栓塞、胎盘早搏、死胎病因临床表现及诊断产后出血量评估1、称重（容积）法：

失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

临床表现及诊断产后出血量评估1、称重（容积）法：临床表现及诊断产后出血量评估2、面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！！临床表现及诊断产后出血量评估2、面积法:临床表现及诊断产后出血量评估3、血红蛋白、红细胞压积测定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估计>1000ml

下降1g约失血400ml-500ml

临床表现及诊断产后出血量评估3、血红蛋白、红细胞压积测定产后出血量评估4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0,5无休克

SI=1.0<20%（500-750ml)SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)SI>2.0>50%(2500ml以上)临床表现及诊断产后出血量评估临床表现及诊断临床表现及诊断

明确病因.

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。临床表现及诊断临床表现及诊断

胎盘因素

胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时,已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时,常伴子宫收缩乏力

副胎盘临床表现及诊断临床表现及诊断

软产道裂伤

胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴会阴裂伤分4度

I度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层，

III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤,IV度：阴道、肛门、直肠完全贯通，肠腔外露临床表现及诊断临床表现及诊断

凝血功能障碍孕前或妊娠期亦有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。临床表现及诊断凝血功能障碍治疗治疗原则：

迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染

胎盘因素的处理胎盘已剥离:排空膀胱,牵拉脐带,协助胎盘娩出.胎盘剥离不全或粘连:徒手剥离胎盘胎盘植入的处理:保守治疗/切除子宫残留胎盘胎膜组织,清宫术胎盘嵌顿在子宫狭窄环,全麻下收手取胎盘治疗治疗原则：迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染大学课程妇产科学产后出血课件

宫缩乏力按摩子宫.应用宫缩剂:催产素、麦角新碱、前列腺素类填塞宫腔：纱条、球囊子宫压缩缝合：B-Lynch缝合，缩窄缝合，豆腐块缝合结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞术切除子宫治疗宫缩乏力治疗按摩子宫缝合子宫按摩子宫缝合子宫治疗软产道裂伤宫颈裂伤缝合.阴道裂伤缝合:会阴裂伤缝合治疗软产道裂伤治疗

凝血功能障碍排除宫缩乏力、胎盘及软产道因素补充压积红、血浆、冷沉淀、血小板等治疗凝血功能障碍积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理出血量500-1500ml抗休克治疗病因治疗处理线：二级急救处理预警线：一级急救处理图一产后出血的处理流程积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml求助出血量500-扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力凝血功能障碍胎盘因素产道损伤按摩子宫、使用宫缩剂宫腔水囊或纱布填塞B-Lnych及其他子宫缝合术子宫血管结扎补充凝血因子新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫等缝合裂伤清除直径＞3cm血肿恢复子宫解剖位置病因治疗抗休克治疗出血量＞1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理、容量管理DIC的治疗、使用血管活性药物纠正酸中毒、应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心脑肺肾重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）危重线：三级急救处理扩容给氧监测出血宫缩乏力凝血功能障碍胎盘因素产道损伤按摩子宫预测全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分产前、产时两部分

累积评分>5分产后出血

累积评分>7分者做好产后出血的急救准备。

预测全国产后出血防治协作组：产前评分0分1分2分3分妊高病无轻中重宫底高度（cm）<3232～35～≥40刮宫史（次）无12≥3合并影响凝血机制的疾病无轻中重前置胎盘及胎盘早剥无－－有血小板数（×109/L）≥8<80<50<20产前评分0分产时评分

0分1分2分3分产程（依产程图）正常

潜伏期或伴活跃期延长停滞分娩方式顺产阴道手术产第三产程（min）<1010～15～≥20产时评分

0分1分2前置胎盘产前评分李笑天等预测产后出血≥

35岁

≥

2次以上流产史剖宫产史前壁的前置胎盘、完全性前置胎盘有产前出血史无产前检查、有妊娠合并症或并发症，有1项者为1分，。

总评分≥3分，可能产后出血；总评分≥4分，可能严重产后出血前置胎盘产前评分李笑天等预测产后出血总评分≥3分，可能产后出预防产前预防对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠.积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症,及时处理产程

产时预防第一产程,防止产程延长.第二产程,适时行会阴侧切,阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫素第三产程:严密观察产后出血量；如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多，及时宫腔探查。产后预防:80%发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。预防产前预防产后出血协和医院妇产科产后出血协和医院妇产科定义

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml;剖宫产时超过1000ml者称产后出血。

居我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数2~3%。预后:与失血量、失血速度及产妇体质有关。

Sheehan’s综合征：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。定义胎儿娩出后24小时内出血量超病因

子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因.

子宫收缩乏力全身因素:产妇精神紧张；体质虚弱或合并慢性全身性疾病产科因素：产程过长；前置胎盘、胎盘早搏、宫腔感染等并发症子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫病变药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。病因子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原病因

胎盘因素：胎盘滞留：胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔

胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。病因胎盘植入：根据侵入深度：粘连、植入、穿透根据植入面积：部分性、完全性植入原因：子宫内膜受损附着部位异常子宫手术史经产妇凶险型前置胎盘胎盘植入：病因

软产道损伤宫缩过强

产程过快

胎儿过大助产不当

凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病：再障、肝病妊娠并发症：羊水栓塞、胎盘早搏、死胎病因临床表现及诊断产后出血量评估1、称重（容积）法：

失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

临床表现及诊断产后出血量评估1、称重（容积）法：临床表现及诊断产后出血量评估2、面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！！临床表现及诊断产后出血量评估2、面积法:临床表现及诊断产后出血量评估3、血红蛋白、红细胞压积测定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估计>1000ml

下降1g约失血400ml-500ml

临床表现及诊断产后出血量评估3、血红蛋白、红细胞压积测定产后出血量评估4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0,5无休克

SI=1.0<20%（500-750ml)SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)SI>2.0>50%(2500ml以上)临床表现及诊断产后出血量评估临床表现及诊断临床表现及诊断

明确病因.

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。临床表现及诊断临床表现及诊断

胎盘因素

胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时,已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时,常伴子宫收缩乏力

副胎盘临床表现及诊断临床表现及诊断

软产道裂伤

胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴会阴裂伤分4度

I度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层，

III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤,IV度：阴道、肛门、直肠完全贯通，肠腔外露临床表现及诊断临床表现及诊断

凝血功能障碍孕前或妊娠期亦有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。临床表现及诊断凝血功能障碍治疗治疗原则：

迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染

胎盘因素的处理胎盘已剥离:排空膀胱,牵拉脐带,协助胎盘娩出.胎盘剥离不全或粘连:徒手剥离胎盘胎盘植入的处理:保守治疗/切除子宫残留胎盘胎膜组织,清宫术胎盘嵌顿在子宫狭窄环,全麻下收手取胎盘治疗治疗原则：迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染大学课程妇产科学产后出血课件

宫缩乏力按摩子宫.应用宫缩剂:催产素、麦角新碱、前列腺素类填塞宫腔：纱条、球囊子宫压缩缝合：B-Lynch缝合，缩窄缝合，豆腐块缝合结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞术切除子宫治疗宫缩乏力治疗按摩子宫缝合子宫按摩子宫缝合子宫治疗软产道裂伤宫颈裂伤缝合.阴道裂伤缝合:会阴裂伤缝合治疗软产道裂伤治疗

凝血功能障碍排除宫缩乏力、胎盘及软产道因素补充压积红、血浆、冷沉淀、血小板等治疗凝血功能障碍积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理出血量500-1500ml抗休克治疗病因治疗处理线：二级急救处理预警线：一级急救处理图一产后出血的处理流程积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml求助出血量500-扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力凝血功能障碍胎盘因素产道损伤按摩子宫、使用宫缩剂宫腔水囊或纱布填塞B-Lnych及其他子宫缝合术子宫血管结扎补充凝血因子新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫等缝合裂伤清除直径＞3cm血肿恢复子宫解剖位置病因治疗抗休克治疗出血量＞1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理、容量管理DIC的治疗、使用血管活性药物纠正酸中毒、应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心脑肺肾重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）危重线：三级急救处理扩容给氧监测出血宫缩乏力凝血功能障碍胎盘因素产道损伤按摩子宫预测全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分产前、产时两部分

累积评分>5分产后出血

累积评分>7分者做好产后出血的急救准备。

预测全国产后出血防治协作组：产前评分0分1分2分3分妊高病无轻中重宫底高度（cm）<3232～35～≥40刮宫史（次）无12≥3合并影响凝血机制的疾病无轻中重前置胎盘及胎盘早剥无－－有血小板数（×109/L）≥8<80<50