新版冠状动脉造影术前准备及并发症处理课件

冠状动脉造影术前准备及并发症处理1

冠状动脉造影术前准备及并发症处理1冠状动脉造影术前准备1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统

2

冠状动脉造影术前准备2急救设备：除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；

3

急救设备：3

临时人工心脏起搏器：

特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵4

42、工作人员：至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名5

2、工作人员：53、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；术前感染指标、甲状腺功能。6

3、完善术前各种辅助检查：64、术前讨论依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实7

4、术前讨论75、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验和青霉素皮试7、备齐术前和术中用药8

5、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ALLEN试验，必要时反ALLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照9

8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮911、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；尽量减少造影剂用量。10

11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、1012、术前6小时禁止饱餐，少量进食，常规口服药可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调14、稳定血压、控制血糖11

1115、疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天服用钙拮抗剂和／或硝酸酯类药物16、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等12

15、疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天1217、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位13

17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、1319、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作21、与患者和家属沟通，签订术前协议书22.术者的准备14

14小结

详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等

15

小结详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影小结

完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！

16

小结完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后造影穿刺径路及并发症17

造影穿刺径路及并发症17血管介入诊疗的径路：动脉入路常用股动脉径路、桡动脉径路、尺动脉径路、肱动脉径路。股动脉、桡动脉最常用。

股动脉径路是目前成功率最高，最有保障的穿刺部位，可以通过直径较大的导管，是急诊PCI、复杂病变或多次PCI首选入路。

桡动脉径路因位置较表浅，即使服用抗凝药物者也比较容易压迫止血，具有操作简便、并发症少，术后不需卧床的优点。18

血管介入诊疗的径路：动脉入路常用股动脉径路、桡动脉径路、尺动二、概念介入动脉入径路并发症：是指直接经皮血管内介入的相关动脉血管发生的并发症。常见包括出血与血肿、骨筋膜综合症、血管迷走反射、动脉血栓形成及栓塞、动静脉瘘、深静脉血栓形成、假性动脉瘤、痉挛、闭塞。19

二、概念19三、危险因素患者因素：包括性别、年龄、体重、高血压、糖尿病、外周血管疾病及拔除鞘管动脉的顺应性等。术者因素：包括动脉穿刺部位、鞘管大小、抗凝药物的使用、术者技术熟练程度、术者对有关并发症认识不足或采取预防并发症的措施不当等。20

三、危险因素20经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症心脏并发症全身并发症21

经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症21腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。优势22

腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿穿刺部位血管并发症前臂疼痛或不适桡动脉痉挛前臂血肿前臂骨筋膜室综合征桡动脉闭塞假性动脉瘤形成非闭塞性桡动脉损伤穿刺点出血23

穿刺部位血管并发症前臂疼痛或不适23前臂疼痛或不适病因桡动脉管径细小前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激桡动脉痉挛前臂血肿术后血管闭塞及血管炎症局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配24

前臂疼痛或不适病因24临床表现局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现防治局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症前臂疼痛或不适25

临床表现前臂疼痛或不适25

桡动脉痉挛(radialarteryspasm)：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等)，发生率下降到5％左右桡动脉痉挛26

桡动脉痉挛(radialarteryspasm病因桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布α1-肾上腺素能受体，而β-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及器械进入桡动脉分支桡动脉痉挛27

病因桡动脉痉挛27桡动脉痉挛危险因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率28

桡动脉痉挛危险因素28桡动脉痉挛临床表现术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成PCI术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛29

桡动脉痉挛临床表现29桡动脉痉挛预防措施一般性处理充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平穿刺点充分麻醉术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-4．0mg)，对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米30

桡动脉痉挛预防措施30桡动脉痉挛预防措施选择合适的器械动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激31

桡动脉痉挛预防措施31桡动脉痉挛预防措施术者动作轻柔、精确、简洁确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影32

桡动脉痉挛预防措施32桡动脉痉挛治疗充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除33

桡动脉痉挛治疗33前臂血肿病因反复穿刺损伤桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉34

前臂血肿病因34前臂血肿临床表现术后患者出现前臂肿胀和疼痛感查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、淤斑、水疱35

前臂血肿临床表现35前臂血肿预防选择亲水涂层导丝操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的原则；操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送导丝导管并行血管造影，防止损伤血管导致渗血术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血的征象已有血管损伤而继续完成PCI的患者，要严格观察防止出现血肿36

前臂血肿预防36前臂血肿治疗停用肝素等抗凝药物局部加压包扎：绷带加压包扎，注意皮肤温度、张力及患者疼痛张力感；袖带加压包扎，1-2小时定期放气减压直接压迫出血点冰袋冷敷治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手指未端的血液供应和功能，避免出现前臂骨筋膜室综合征37

前臂血肿治疗37前臂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。前臂骨筋膜室综合征是TRA和TRI中一种严重的并发症，指前臂骨筋膜间室内容物(常是血液)增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行缺血、坏死而出现的临床综合征38

前臂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜前臂骨筋膜室综合征概述出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征该病是一种发展性疾病，刚开始症状可能不典型，要密切观察，以便早期确诊，及时治疗39

前臂骨筋膜室综合征概述39前臂骨筋膜室综合征病因反复穿刺造成桡动脉损伤器械损伤桡动脉或其分支桡动脉穿刺点压迫不准确动脉压力高凝血机制不良肝素用量过多40

前臂骨筋膜室综合征病因40前臂骨筋膜室综合征临床表现前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛，早期脉搏可以存在如不及时或处理不当，腕部缺血挛缩，表现为前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做对掌运行，鱼际肌隆起消失41

前臂骨筋膜室综合征临床表现41前臂骨筋膜室综合征治疗压迫止血，制动，避免活动引起再出血肢体平心脏高度放置，注意观察肢端血运、感觉运动情况停用肝素等抗凝药物甘露醇脱水、50％硫酸镁持续冷敷筋膜间室切开减张术：当压力大于30mmHg，采取切开减压；单纯脉搏消失而肢体无缺血症状者，只需密切观察，不需要手术处理；若患者筋膜室综合征出现手部苍白、疼痛等缺血性症状时，立即切开减压密切观察肌酶、肾功能和肌电图的变化42

前臂骨筋膜室综合征治疗42桡动脉闭塞病因：目前发生桡动脉闭塞的具体原因不清桡动脉细小血管内膜损伤手术时间长术中桡动脉形成血栓术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓桡动脉膜损伤性炎症，可以引起内膜增生，引起血管狭窄，可能诱发晚期桡动脉闭塞43

桡动脉闭塞43桡动脉闭塞危险因素超声显示桡动脉内径<2mm患有糖尿病桡动脉直径和鞘管不匹配术前肝素用量穿刺点压迫的时间临床表现临床表现不明显，术后检查桡动脉搏动消失，桡动脉造影和超声检查可发现桡动脉血栓形成一旦出现前臂进行性疼痛，需排除波及肱动脉44

桡动脉闭塞危险因素44桡动脉闭塞预防措施术前常规行Allen试验或者超声、血流多普勒等检查桡、尺动脉间的交通循环情况对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管，术前、术中足够的肝素用量，术后早期应用抗凝和抗血小板药物，术后及时解除包扎，能减少桡动脉血栓形成的发生率45

桡动脉闭塞预防措施45桡动脉闭塞治疗由于桡动脉闭塞的患者没有任何不适的症状，并且大多数患者术后桡动脉可以自行再通，一般不予特殊处理积极治疗肝素、低分子量肝素抗凝治疗对于没有溶栓禁忌证的患者可以早期给予溶栓治疗，溶栓后续贯肝素抗凝治疗；若桡动脉血栓形成已波及至肱动脉时，溶栓治疗是必要的46

桡动脉闭塞治疗46假性动脉瘤形成概述（较少见）假性动脉瘤是动脉损伤破裂后血液渗透到周围软组织，并在周围软组织形成局限性搏动性血肿，以后血肿逐渐被增生的纤维组织所包围形成瘤样肿块，瘤体内容物为血凝块及机化物，瘤腔仍与原动腔相通，由于有从动脉内流出的血流进入瘤腔，同而假性动脉瘤与动脉有同步搏动病因反复桡动脉穿刺桡动脉局部及周围皮肤损伤过大术后压迫不正确47

假性动脉瘤形成概述（较少见）47假性动脉瘤形成临床表现一般情况下患者没有症状，只表现为前臂局部出现搏动性肿块，体检可闻及血管杂音彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉血管相通48

假性动脉瘤形成临床表现48假性动脉瘤形成治疗超声引导下压迫法：是处理动脉瘤常用的方法，在超声引导下用血管压迫器或者手压迫动脉瘤和动脉之间的通道处(瘤颈部)，若穿刺点血流信号消失，加压包扎24-48小时。如果搏动和杂音消失，超声显示瘤颈闭合，瘤体与动脉壁隔断，多可自行恢复超声引导下瘤腔内注射凝血酶法：经股动脉途径进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此法治疗外科动脉修补术49

假性动脉瘤形成治疗49非闭塞性桡动脉损伤经桡动脉途径介入手术后有患者出现永久性的、非闭塞性的桡动脉损伤多次经桡动脉途径手术的患者行桡动脉超声检查，发现其桡动脉内径比第1次手术后的内径减小，并不在手术后即刻出现，平均在4-5个月后出现可能原因：操纵动脉鞘管和导管损伤了血管内膜，引起内膜损伤性炎症非闭塞性桡动脉损伤可能会影响桡动脉再次介入手术和作为冠状动脉旁路移植血管50

非闭塞性桡动脉损伤经桡动脉途径介入手术后有患者出现永久性的、穿刺点出血桡动脉途径治疗最大的优势在于减少了穿刺出血的并发症桡动脉穿刺点下有桡骨支撑，利于局部压迫止血桡动脉和尺动脉相互交通，穿刺点压迫止血时要同时压迫穿刺点的近端和远端，以免因尺动脉的供血导致穿刺点出血或形成血肿手术结束数小时后穿刺点的出血并不来自桡动脉，是皮下毛细血管渗血经伤口外流所致，经适当压迫即可，若无效可考虑皮口单针缝合51

穿刺点出血桡动脉途径治疗最大的优势在于减少了穿刺出血的并发症纵隔、胸腔血肿发生率：较少见临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感确诊:CT、血管造影、UCG原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不易找到）52

纵隔、胸腔血肿发生率：较少见52发生率：较多见临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感原因：体质、鞘管涂层脱落异物反应预防：皮肤切开应充分穿刺处硬结53

发生率：较多见穿刺处硬结53张力性水疱外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水疱”重度肢体皮肤肿胀的表现肢体肿胀程度的临床分级0级：无肿胀Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱Ⅲ级：皮肤肿胀出现张力性水疱54

张力性水疱外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成形成机制外伤造成组织的挫伤血管损伤出血局部炎症反应性渗出血液、淋巴循环受阻张力性水疱局部肿胀持续高压力组织液体溢于皮内张力性水疱55

形成机制张力性水疱局部肿胀持续高压力张力性水疱55TRI前臂张力性水疱的预防预防前臂水肿一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷脱水，抗渗出治疗弹力绷带加压适中包扎血肿避免使用普通纱布绷带包扎切务使皮肤折叠被挤压及时松懈止血带张力性水疱56

TRI前臂张力性水疱的预防张力性水疱56TRI前臂张力性水疱的处理小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收可保持皮肤的完整性减少感染的机会较大、高张力的水疱严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体抗生素预防感染暴露皮肤创面张力性水疱57

TRI前臂张力性水疱的处理张力性水疱57脑血管栓塞发生率：较少原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远预防：操作轻柔，透视下操作58

脑血管栓塞发生率：较少58股动脉径路股动脉径路并发症1、局部出血、血肿2、血管迷走反射3、假性动脉瘤4、动静脉瘘5、动脉夹层6、腹膜后血肿7、动脉血栓、闭塞和远端栓塞8、下肢深静脉血栓形成9、脑血管栓塞59

股动脉径路股动脉径路并发症59（一）局部出血、血肿（最常见）原因1、术中反复更换鞘管2、抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后3、多次穿刺或穿刺位置不当4、鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲5、拔管后压迫股动脉不当，血液外漏6、病人过早活动下肢或砂袋移位股动脉径路60

（一）局部出血、血肿（最常见）股动脉径路60股动脉径路局部出血、血肿预防:1、术后转移病人要正确，保持病人身体平卧。2、密切局部出血、血肿观察穿刺局部情况。3、告知病人穿刺部位压迫及下肢制动的重要性，取得配合，必要时使用约束带，避免过早活动下肢，密切观察砂袋位置。61

股动脉径路局部出血、血肿61局部出血、血肿处理：

1、一旦发生，最重要的就是压迫止血，止血困难者延长压迫时间。

2、出血量大者，可给予补充血容量和输血等治疗避免使用抗凝药物。

3、少数血肿形成或淤血者，可用50%硫酸镁湿热敷。

4、外科手术股动脉径路62

局部出血、血肿股动脉径路62股动脉径路（二）血管迷走反射：血管迷走反射(vasovagalreaction，VVR)，又叫“拔管综合征”。VVR往往在介入后休息4～6h进行拔管时发生，临床上较为常见，只是大部分症状轻微而未引起重视。VVR多表现为拔去动脉鞘时突然发生血压下降、心率减慢、面色苍白、全身大汗淋漓、恶心、呕吐、呼吸减慢、神志淡漠。63

股动脉径路（二）血管迷走反射：63股动脉径路疼痛、紧张和血容量偏低是主要原因精神过度紧张、动脉穿刺部位有血肿、局部按压力量过猛等为其主要诱发因素，尤其是有晕厥病史者更容易发生。)。64

股动脉径路疼痛、紧张和血容量偏低是主要原因64股动脉径路处理1、充分的麻醉和情绪的稳定2、紧急处理:首先保持卧位，轻者给予快速补充等渗盐水500～1000ml，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，患者多在15～30min缓解;重者应立即静脉注射多巴胺3～10mg，阿托品0.5～2.0mg，必要时给予多巴胺500～1000

μg/min静脉滴注，多在30～40min内恢复正常。65

股动脉径路处理65股动脉径路（三）假性动脉瘤经皮穿刺后动脉局部出血、血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。此瘤壁无动脉组织，故被称为假性动脉瘤。

66

股动脉径路（三）假性动脉瘤66股动脉径路假性动脉瘤一般多在术后数天内形成。临床表现主要取决于其部位、大小及发生速度。主要表现为局部疼痛、触痛伴收缩期杂音的搏动性肿块、血流杂音、贫血、患肢无力及神经功能障碍。最常发生于股动脉，其次为髂动脉远端，桡动脉约占总数的2%。67

股动脉径路假性动脉瘤67股动脉径路假性动脉瘤原因：1、穿刺部位偏低。一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管后壁均为软组织不易压迫止血。2、压迫止血不充分，形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤。3、动脉导管或鞘管的型号过大（≥8F）。4、反复穿刺及球囊导管回抽不充分时拔管使动脉创口扩大。5、术中及术后使用抗凝药物。6、术后过早活动，腹压增高。7、危险因素是老年、女性、肥胖和接受较大剂量抗凝剂。68

股动脉径路假性动脉瘤68股动脉径路假性动脉瘤治疗：1、预防的关键:准确的股动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎2、单纯徒手压迫（方法简单效果差）3、超声指导下压迫4、超声指导下注射凝血酶（目前最有效、适用范围最广、成功率最高）5、外科手术治疗69

股动脉径路假性动脉瘤69股动脉径路（四）动静脉瘘原因：穿刺针同时动脉和静脉并使两者之间产生一个通道，动脉流出的血液进入临近静脉腔内，且由于压迫不充分，形成动-静脉瘘。

多在拔出鞘管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险。70

股动脉径路（四）动静脉瘘70股动脉径路动静脉瘘临床表现：穿刺部位形成包块，疼痛听诊闻及连续性吹风样血管杂音甚至震颤71

股动脉径路动静脉瘘71股动脉径路动静脉瘘处理：1、完善彩色多普勒检查，必要时行血管造影。2、直接压迫或超声指导下压迫，压迫后仍加压包扎，并以制动。3、保守治疗无效，考虑外科或介入治疗。72

股动脉径路动静脉瘘72

股动脉径路（五）动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时，严重者可以合并血管周围大出血。73

股动脉径路（五）动脉夹层73股动脉径路动脉夹层处理：动脉夹层危害与累及的部位处理的正确性相关。未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠状动脉开口者可以用β阻滞剂和控制血压严密观察。应行相应的动脉造影明确部位推测危害并酌情积极介入或外科手术方法74

股动脉径路动脉夹层74股动脉径路（五）腹膜后血肿(少见但危险)原因：穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。临床表现：腰背痛，失血性贫血甚至休克。出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到怀疑。腹部超声、CT可确诊。75

股动脉径路（五）腹膜后血肿(少见但危险)75股动脉径路腹膜后血肿处理：1、立即停用抗凝药2、在动脉穿刺点处压迫止血3、扩容和输血4、若无效，请外科行动脉缝合止血。76

股动脉径路腹膜后血肿76股动脉径路（六）股动脉血栓、闭塞和远端栓塞原因：穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落导致远端动脉栓塞。常发生在股动脉细小（外周血管病变，糖尿病和女性），又插入大的鞘管和留置时间较长时，容易产生血栓或栓塞的并发症。77

股动脉径路（六）股动脉血栓、闭塞和远端栓塞77股动脉径路股动脉血栓、闭塞和远端栓塞临床表现：疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和搏动减弱和消失是急性动脉栓塞典型的症状。肢端血管栓塞78

股动脉径路股动脉血栓、闭塞和远端栓塞肢端血管栓塞78股动脉径路股动脉血栓、闭塞和远端栓塞术前和术后检查肢体搏动的情况很重要。如脉搏微弱消失，需迅速松开包扎带，严密观察，嘱患者常作足部背屈活动，加强抗凝治疗，可用尿激酶、低分子右旋糖酐及复方丹参等。一旦神经功能丧失即应立即给予抗凝、溶栓治疗或者行外科手术干预。溶栓治疗按常规操作。

79

股动脉径路股动脉血栓、闭塞和远端栓塞79股动脉径路（七）下肢深静脉血栓形成下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或红斑是下肢深静脉血栓的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界。静脉造影是目前诊断深静脉血栓DVT的金标准。80

股动脉径路（七）下肢深静脉血栓形成80股动脉径路下肢深静脉血栓形成原因：1、在股动脉穿刺点压迫止血时压迫点不准确压迫了股静脉，尤其在单纯造影时，长时间压迫并且卧床，容易形成深静脉血栓。2、年龄偏高引起血液循环功能下降，以及患者自己的血液粘稠程度和血脂水平的异常治疗：1、溶栓2、抗凝3、外科手术81

股动脉径路下肢深静脉血栓形成治疗：81股动脉径路（八）脑血管栓塞原因：1、主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。2、高龄、糖尿病、高血压、肥胖、左室EF低下、导管腔越大越高、PCI时间长、术中低血压、预防或应急性使用IABP。3、栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内，甚至心脏瓣膜的表面。82

股动脉径路（八）脑血管栓塞82股动脉径路脑血管栓塞护理:1、密切观察病人的神志、特别是瞳孔的变化2、监测病人的生命体征，尤其是血压的变化3、观察病人肢体活动能力4、一旦发生，协助医生做好急救护理5、要协助病人做好各项生活护理及基础护理6、健康宣教及心理护理83

股动脉径路脑血管栓塞83六、减少介入动脉径路并发症重在预防。导管室方面：操作规范；拔出鞘管操作技巧；病房医护管理方面：注意观察细节变化；努力发现早期征象；及时采取有效措施。减少血管穿刺并发症的办法84

六、减少介入动脉径路并发症重在预防。减少血管穿刺并发症的办法一、冠状动脉造影的并发症1、死亡是最为严重的并发症与造影死亡相关的危险因素有：>60岁、NYHA心功能IV级、LVEF<30%和左主干病变。其中左主干病变的死亡率最大，约0.86%。左主干：预防（1）、选用45度左前斜位进导管，能将左主干口显示得最清楚。（2）避免导管一次直接进入左主干内，更忌一次进入过深达LAD近端。（3）、一旦发现左主干严重狭窄病变存在时在1~2个关健体位上，用最小量的造影剂完成造影。85

一、冠状动脉造影的并发症1、死亡是最为严重的并发症85心力衰竭的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。尽量血流动力学已完全稳定的基础上方可进行。术前或术后静脉内给予利尿剂术中也应严格控制造影剂用量并尽量使用等渗造影剂。86

心力衰竭的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。862、心肌梗死MI是诊断性冠造影少见而严重的并发症，发生率约0.05%。原因：血栓、气栓、内膜脱落或撕裂、冠脉痉挛、操作技术不当。预防的关健是术前充分准备，稳定病人病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部，并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等。87

2、心肌梗死MI是诊断性冠造影少见而严重的并发症，发生3、脑血管栓塞为一少见的并发症，发生率约为0.05%~0.38%,主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。4、主动脉夹层常见原因为主动脉自身病变包括粥样弥漫病变硬化、中层弹力纤维囊性坏死、溃疡等。在导管操作中，导管进入冠状动脉开口时尖端力量较大，88

3、脑血管栓塞为一少见的并发症，发生率约为0.05%导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另外导管开口部骑跨、顶壁、同轴性差时、推注造影剂过猛、在主动脉内无引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的主动脉内膜撕裂。89

导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另外导管开口部骑跨、顶壁、同轴5、心律失常冠脉造影过程中出现心律失常和传导阻滞很常见，多数呈一过性，不产生临床后果；有些如AF或Af会产生血流动力学异常，需积极处理；严重心律失常如室颤或心室停搏可危及生命，需紧急处理。90

5、心律失常冠脉造影过程中出现心律失常和传导阻滞很常（1）心室颤动：是冠脉造影中最严重的并发症之一，其原因有：1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小分枝的血流引起缺血。2）推注造影剂时间过长（大于3个心动周期），量过多；3）RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4）使用高渗离子造影剂。91

（1）心室颤动：是冠脉造影中最严重的并发症之一，其原因有：9（2）、心室停搏：出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多，严重时可出现数秒的长间歇，甚至停搏。其原因和室颤一样与压力嵌顿和推注造影剂剂量过多、时间过长和造影剂排出不畅有关。针对病因能有效预防。一旦出现严重心动过缓，则可嘱病人用力咳嗽。92

（2）、心室停搏：出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以（3）、房颤或房扑冠脉造影过程中出现的房颤或房扑一般来说与基础心脏病本身有关，与导管操作关联不大或难以确定，除非导管直接刺激了心房。若心室率过快时可出现血流动力学异常，如出现低血压或肺水肿，应立即给予同步直流电复律（50~100J），若无血流动力学异常，则静脉内给予西地兰等药即可。93

（3）、房颤或房扑冠脉造影过程中出现的房颤或房扑一般空气栓塞原因：排气处理：少量其他无表现>1ml可阻断血流，2-3mL症状明显，>3ml可产生严重并发症

吸氧、回抽并注入生理盐水或者血液94

空气栓塞原因：排气94血管穿孔多为导丝穿破血管引起造影剂外渗可明确处理：多数可自行闭合，较大的需血管外科手术95

血管穿孔多为导丝穿破血管引起957、其他并发症（1）、过敏反应：冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻药过敏者很少见。96

7、其他并发症96对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质者，可术前联合使用激素、H1抗组胺药和H2受体阻滞剂24~48小时，能使再过敏发生率降低。术中使用非离子造影剂能增加过敏性患者的安全性。术中出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏性休克时，应给予肾上腺素和激素治疗。97

对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质者，可术前联合使用激素、H（2）、低血压：术后低血压的原因有：①低血容量。是术前因禁食禁水，入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血的结果；②心排出量下降。与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关；③血管过分扩张。见于血管迷走反应、NTG或其他血管扩张剂过量。④急性肺栓塞。最重要的是应及时发现和处理血管迷走反射、大量出血、心脏压塞和急性肺栓塞等严重并发症。98

（2）、低血压：术后低血压的原因有：①低血容量。是术前因禁食血管迷走反射：最为常见，约占3%~5%。表现为血压降低和心率减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拨管时发生则与疼痛和血容量低有关。一旦发现应紧急处理：若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若有血压低，则可先给多巴胺5~10mg静注，1~2分钟内可重复使用并给予静脉内维持，同时给予快速补液如生理盐水、糖盐、平衡液等。预防主要是针对病因。99

血管迷走反射：最为常见，约占3%~5%。表现为血压降低和心率（3）、肾功能损害：是冠脉造影后又一较为常见的潜在的严重并发症。预防肾功能不全建议：肾功能损害关键地预防，措施有；1）、造影剂用量小，总量不应超过3ml/kg。2）、介入治疗前后12小时持续使用0.45%NaCl水化治疗［1ml/(kg.h）］。100

（3）、肾功能损害：是冠脉造影后又一较为常见的潜在的严重并发3）、对于已有肾功能损害的患者，除控制造影剂的用量外，应使用等渗非离子的造影剂。术后保持尿量>150ml/h，使严重肾功能损害或衰竭的发生率可明显降低。4）、在Cr>2.5mg/d同时使用造影剂剂量>140ml，给予大剂量N乙酰半胱氨酸静脉注射，有防治造影剂肾病的作用。101

3）、对于已有肾功能损害的患者，除控制造影剂的用量外，应使用动脉鞘及导管意外动脉鞘打折、折断：反复使用、暴力操作、血管迂曲、穿刺针经两条途径入动脉导管打折：操作暴力、反复使用、血管迂曲、旋转过快过度处理：透视下操作、合理的操作，对于打结的导管使用导丝进入松解

102

动脉鞘及导管意外动脉鞘打折、折断：反复使用、暴力操作、血管迂血管介入病人术后观察要点：1、查看患者穿刺点位置，根据穿刺选择的血管路径的并发症特点采取相应的观察和预防措施。2、穿刺点出血情况：术后患者回病房要注意其穿刺点包扎情况，纱布是否有渗血、弹力绷带是否有松动、皮下是否有血肿。3、观察患者穿刺肢体的远端皮肤温度、肤色、动脉搏动情况、肢体感觉和活动情况。103

血管介入病人术后观察要点：103经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写104谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

谢谢你的到来演讲人：XXXXXX105冠状动脉造影术前准备及并发症处理106

冠状动脉造影术前准备及并发症处理1冠状动脉造影术前准备1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统

107

冠状动脉造影术前准备2急救设备：除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；

108

急救设备：3

临时人工心脏起搏器：

特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵109

42、工作人员：至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名110

2、工作人员：53、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；术前感染指标、甲状腺功能。111

3、完善术前各种辅助检查：64、术前讨论依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实112

4、术前讨论75、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验和青霉素皮试7、备齐术前和术中用药113

5、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ALLEN试验，必要时反ALLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照114

8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮911、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；尽量减少造影剂用量。115

11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、1012、术前6小时禁止饱餐，少量进食，常规口服药可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调14、稳定血压、控制血糖116

1115、疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天服用钙拮抗剂和／或硝酸酯类药物16、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等117

15、疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天1217、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位118

17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、1319、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作21、与患者和家属沟通，签订术前协议书22.术者的准备119

14小结

详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等

120

小结详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影小结

完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！

121

小结完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后造影穿刺径路及并发症122

造影穿刺径路及并发症17血管介入诊疗的径路：动脉入路常用股动脉径路、桡动脉径路、尺动脉径路、肱动脉径路。股动脉、桡动脉最常用。

股动脉径路是目前成功率最高，最有保障的穿刺部位，可以通过直径较大的导管，是急诊PCI、复杂病变或多次PCI首选入路。

桡动脉径路因位置较表浅，即使服用抗凝药物者也比较容易压迫止血，具有操作简便、并发症少，术后不需卧床的优点。123

血管介入诊疗的径路：动脉入路常用股动脉径路、桡动脉径路、尺动二、概念介入动脉入径路并发症：是指直接经皮血管内介入的相关动脉血管发生的并发症。常见包括出血与血肿、骨筋膜综合症、血管迷走反射、动脉血栓形成及栓塞、动静脉瘘、深静脉血栓形成、假性动脉瘤、痉挛、闭塞。124

二、概念19三、危险因素患者因素：包括性别、年龄、体重、高血压、糖尿病、外周血管疾病及拔除鞘管动脉的顺应性等。术者因素：包括动脉穿刺部位、鞘管大小、抗凝药物的使用、术者技术熟练程度、术者对有关并发症认识不足或采取预防并发症的措施不当等。125

三、危险因素20经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症心脏并发症全身并发症126

经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症21腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。优势127

腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿穿刺部位血管并发症前臂疼痛或不适桡动脉痉挛前臂血肿前臂骨筋膜室综合征桡动脉闭塞假性动脉瘤形成非闭塞性桡动脉损伤穿刺点出血128

穿刺部位血管并发症前臂疼痛或不适23前臂疼痛或不适病因桡动脉管径细小前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激桡动脉痉挛前臂血肿术后血管闭塞及血管炎症局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配129

前臂疼痛或不适病因24临床表现局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现防治局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症前臂疼痛或不适130

临床表现前臂疼痛或不适25

桡动脉痉挛(radialarteryspasm)：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等)，发生率下降到5％左右桡动脉痉挛131

桡动脉痉挛(radialarteryspasm病因桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布α1-肾上腺素能受体，而β-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及器械进入桡动脉分支桡动脉痉挛132

病因桡动脉痉挛27桡动脉痉挛危险因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率133

桡动脉痉挛危险因素28桡动脉痉挛临床表现术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成PCI术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛134

桡动脉痉挛临床表现29桡动脉痉挛预防措施一般性处理充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平穿刺点充分麻醉术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-4．0mg)，对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米135

桡动脉痉挛预防措施30桡动脉痉挛预防措施选择合适的器械动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激136

桡动脉痉挛预防措施31桡动脉痉挛预防措施术者动作轻柔、精确、简洁确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影137

桡动脉痉挛预防措施32桡动脉痉挛治疗充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除138

桡动脉痉挛治疗33前臂血肿病因反复穿刺损伤桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉139

前臂血肿病因34前臂血肿临床表现术后患者出现前臂肿胀和疼痛感查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、淤斑、水疱140

前臂血肿临床表现35前臂血肿预防选择亲水涂层导丝操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的原则；操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送导丝导管并行血管造影，防止损伤血管导致渗血术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血的征象已有血管损伤而继续完成PCI的患者，要严格观察防止出现血肿141

前臂血肿预防36前臂血肿治疗停用肝素等抗凝药物局部加压包扎：绷带加压包扎，注意皮肤温度、张力及患者疼痛张力感；袖带加压包扎，1-2小时定期放气减压直接压迫出血点冰袋冷敷治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手指未端的血液供应和功能，避免出现前臂骨筋膜室综合征142

前臂血肿治疗37前臂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。前臂骨筋膜室综合征是TRA和TRI中一种严重的并发症，指前臂骨筋膜间室内容物(常是血液)增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行缺血、坏死而出现的临床综合征143

前臂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜前臂骨筋膜室综合征概述出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征该病是一种发展性疾病，刚开始症状可能不典型，要密切观察，以便早期确诊，及时治疗144

前臂骨筋膜室综合征概述39前臂骨筋膜室综合征病因反复穿刺造成桡动脉损伤器械损伤桡动脉或其分支桡动脉穿刺点压迫不准确动脉压力高凝血机制不良肝素用量过多145

前臂骨筋膜室综合征病因40前臂骨筋膜室综合征临床表现前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛，早期脉搏可以存在如不及时或处理不当，腕部缺血挛缩，表现为前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做对掌运行，鱼际肌隆起消失146

前臂骨筋膜室综合征临床表现41前臂骨筋膜室综合征治疗压迫止血，制动，避免活动引起再出血肢体平心脏高度放置，注意观察肢端血运、感觉运动情况停用肝素等抗凝药物甘露醇脱水、50％硫酸镁持续冷敷筋膜间室切开减张术：当压力大于30mmHg，采取切开减压；单纯脉搏消失而肢体无缺血症状者，只需密切观察，不需要手术处理；若患者筋膜室综合征出现手部苍白、疼痛等缺血性症状时，立即切开减压密切观察肌酶、肾功能和肌电图的变化147

前臂骨筋膜室综合征治疗42桡动脉闭塞病因：目前发生桡动脉闭塞的具体原因不清桡动脉细小血管内膜损伤手术时间长术中桡动脉形成血栓术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓桡动脉膜损伤性炎症，可以引起内膜增生，引起血管狭窄，可能诱发晚期桡动脉闭塞148

桡动脉闭塞43桡动脉闭塞危险因素超声显示桡动脉内径<2mm患有糖尿病桡动脉直径和鞘管不匹配术前肝素用量穿刺点压迫的时间临床表现临床表现不明显，术后检查桡动脉搏动消失，桡动脉造影和超声检查可发现桡动脉血栓形成一旦出现前臂进行性疼痛，需排除波及肱动脉149

桡动脉闭塞危险因素44桡动脉闭塞预防措施术前常规行Allen试验或者超声、血流多普勒等检查桡、尺动脉间的交通循环情况对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管，术前、术中足够的肝素用量，术后早期应用抗凝和抗血小板药物，术后及时解除包扎，能减少桡动脉血栓形成的发生率150

桡动脉闭塞预防措施45桡动脉闭塞治疗由于桡动脉闭塞的患者没有任何不适的症状，并且大多数患者术后桡动脉可以自行再通，一般不予特殊处理积极治疗肝素、低分子量肝素抗凝治疗对于没有溶栓禁忌证的患者可以早期给予溶栓治疗，溶栓后续贯肝素抗凝治疗；若桡动脉血栓形成已波及至肱动脉时，溶栓治疗是必要的151

桡动脉闭塞治疗46假性动脉瘤形成概述（较少见）假性动脉瘤是动脉损伤破裂后血液渗透到周围软组织，并在周围软组织形成局限性搏动性血肿，以后血肿逐渐被增生的纤维组织所包围形成瘤样肿块，瘤体内容物为血凝块及机化物，瘤腔仍与原动腔相通，由于有从动脉内流出的血流进入瘤腔，同而假性动脉瘤与动脉有同步搏动病因反复桡动脉穿刺桡动脉局部及周围皮肤损伤过大术后压迫不正确152

假性动脉瘤形成概述（较少见）47假性动脉瘤形成临床表现一般情况下患者没有症状，只表现为前臂局部出现搏动性肿块，体检可闻及血管杂音彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉血管相通153

假性动脉瘤形成临床表现48假性动脉瘤形成治疗超声引导下压迫法：是处理动脉瘤常用的方法，在超声引导下用血管压迫器或者手压迫动脉瘤和动脉之间的通道处(瘤颈部)，若穿刺点血流信号消失，加压包扎24-48小时。如果搏动和杂音消失，超声显示瘤颈闭合，瘤体与动脉壁隔断，多可自行恢复超声引导下瘤腔内注射凝血酶法：经股动脉途径进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此法治疗外科动脉修补术154

假性动脉瘤形成治疗49非闭塞性桡动脉损伤经桡动脉途径介入手术后有患者出现永久性的、非闭塞性的桡动脉损伤多次经桡动脉途径手术的患者行桡动脉超声检查，发现其桡动脉内径比第1次手术后的内径减小，并不在手术后即刻出现，平均在4-5个月后出现可能原因：操纵动脉鞘管和导管损伤了血管内膜，引起内膜损伤性炎症非闭塞性桡动脉损伤可能会影响桡动脉再次介入手术和作为冠状动脉旁路移植血管155

非闭塞性桡动脉损伤经桡动脉途径介入手术后有患者出现永久性的、穿刺点出血桡动脉途径治疗最大的优势在于减少了穿刺出血的并发症桡动脉穿刺点下有桡骨支撑，利于局部压迫止血桡动脉和尺动脉相互交通，穿刺点压迫止血时要同时压迫穿刺点的近端和远端，以免因尺动脉的供血导致穿刺点出血或形成血肿手术结束数小时后穿刺点的出血并不来自桡动脉，是皮下毛细血管渗血经伤口外流所致，经适当压迫即可，若无效可考虑皮口单针缝合156

穿刺点出血桡动脉途径治疗最大的优势在于减少了穿刺出血的并发症纵隔、胸腔血肿发生率：较少见临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感确诊:CT、血管造影、UCG原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不易找到）157

纵隔、胸腔血肿发生率：较少见52发生率：较多见临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感原因：体质、鞘管涂层脱落异物反应预防：皮肤切开应充分穿刺处硬结158

发生率：较多见穿刺处硬结53张力性水疱外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水疱”重度肢体皮肤肿胀的表现肢体肿胀程度的临床分级0级：无肿胀Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱Ⅲ级：皮肤肿胀出现张力性水疱159

张力性水疱外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成形成机制外伤造成组织的挫伤血管损伤出血局部炎症反应性渗出血液、淋巴循环受阻张力性水疱局部肿胀持续高压力组织液体溢于皮内张力性水疱160

形成机制张力性水疱局部肿胀持续高压力张力性水疱55TRI前臂张力性水疱的预防预防前臂水肿一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷脱水，抗渗出治疗弹力绷带加压适中包扎血肿避免使用普通纱布绷带包扎切务使皮肤折叠被挤压及时松懈止血带张力性水疱161

TRI前臂张力性水疱的预防张力性水疱56TRI前臂张力性水疱的处理小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收可保持皮肤的完整性减少感染的机会较大、高张力的水疱严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体抗生素预防感染暴露皮肤创面张力性水疱162

TRI前臂张力性水疱的处理张力性水疱57脑血管栓塞发生率：较少原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远预防：操作轻柔，透视下操作163

脑血管栓塞发生率：较少58股动脉径路股动脉径路并发症1、局部出血、血肿2、血管迷走反射3、假性动脉瘤4、动静脉瘘5、动脉夹层6、腹膜后血肿7、动脉血栓、闭塞和远端栓塞8、下肢深静脉血栓形成9、脑血管栓塞164

股动脉径路股动脉径路并发症59（一）局部出血、血肿（最常见）原因1、术中反复更换鞘管2、抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后3、多次穿刺或穿刺位置不当4、鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲5、拔管后压迫股动脉不当，血液外漏6、病人过早活动下肢或砂袋移位股动脉径路165

（一）局部出血、血肿（最常见）股动脉径路60股动脉径路局部出血、血肿预防:1、术后转移病人要正确，保持病人身体平卧。2、密切局部出血、血肿观察穿刺局部情况。3、告知病人穿刺部位压迫及下肢制动的重要性，取得配合，必要时使用约束带，避免过早活动下肢，密切观察砂袋位置。166

股动脉径路