甲亢规范治疗汪

河南省人民医院河南省糖尿病防治研究中心汪艳芳甲状腺功能亢进症的规范治疗第1页，共78页。Endocrineglands第2页，共78页。第3页，共78页。甲状腺疾病的种类甲状腺发育异常甲状腺功能异常（甲亢、甲减）甲状腺激素抵抗单纯性甲状腺肿甲状腺炎症（急性、亚急性、慢性）甲状腺肿瘤（甲状腺结节）第4页，共78页。甲状腺疾病第5页，共78页。甲亢发病率增加的原因第6页，共78页。学习/工作压力大第7页，共78页。环境变化-环境内分泌干扰物第8页，共78页。出生季节对AITD患病率的影响%2006-ETA.第9页，共78页。甲状腺功能亢进症（简称甲亢），指多种原因引起的甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。定义第10页，共78页。甲亢的分类一、甲状腺性甲亢1、Graves病2、多结节性甲状腺肿伴甲亢3、自主性高功能甲状腺瘤4、甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）5、新生儿甲亢6、碘甲亢二、垂体性甲亢三、异源性TSH综合征四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1、甲状腺炎亚急性，桥本，放射性。2、外源性甲亢药物性，非药物性。第11页，共78页。遗传因素环境因素免疫功能紊乱TRab

甲状腺功能亢进症病因及发病机制第12页，共78页。

弥漫性甲状腺肿伴甲亢

Graves病Graves病（简称GD）是甲亢最常见的一种类型，是一种伴甲状腺激素分泌增多的特异性自身免疫病。主要临床表现：甲状腺毒症群甲状腺肿突眼等。第13页，共78页。临床表现1.高代谢症群

怕热多汗,皮肤温暖潮湿,体重减轻,低热,疲乏无力。2.精神神经系统

紧张多虑,烦躁易怒,多言多动,失眠,手颤,舌颤,腱反射亢进。3.心血管系统

心动过速,心律失常,心音增强和心脏杂音,心脏增大和心力衰竭血压上升、脉压增大4.消化系统

多食消瘦，大便次数增多，肝肿大及肝功能损害及黄疸。5.肌肉骨骼系统

肌无力及肌萎缩，甲亢性肌病，周期性麻痹，骨质疏松等。6.生殖系统

女性月经减少或闭经，男性有阳痿，偶有男性乳房发育。7.造血系统

周围血中淋巴细胞及单核细胞比值增高，但白细胞总数偏低，血小板寿命较短。血容量增大，可致轻度贫血一、甲状腺毒症群第14页，共78页。二、甲状腺肿弥漫性、对称性肿大，程度不等，肿大程度与甲亢病情不成正比。随吞咽上下移动，质软、无压痛，极少出现压迫症状，可有震颤及血管杂音。三、眼征甲亢病人大多数有突眼，分良性突眼（非浸润性突眼）和恶性突眼（浸润性突眼），多数为良性突眼，约有5%为恶性突眼。第15页，共78页。良性突眼表现包括：

1、眼裂增宽、眼球突出（小于18mm）。2、瞬目减少。3、向下看时，上眼睑不能随眼球下落（VonGraefe）。4、看近物时，两眼球不能内聚。（Mobius）。5、向上看时，额部皮肤不能皱起。与交感神经兴奋眼外肌和上睑肌使其张力增高有关，球后组织改变不大，预后良好。

第16页，共78页。恶性突眼表现包括：1、眼球高度突出（大于19mm），甚至达30mm。2、两眼球突出度不等，相差约2--5mm。3、不但有眼部体征，还有明显的眼部症状：如眼部疲劳，怕光，流泪，异物感，眼部疼痛，斜视，复视，甚至眼球固定，突眼严重者眼球不能闭合。第17页，共78页。第18页，共78页。第19页，共78页。第20页，共78页。第21页，共78页。良、恶性突眼的鉴别第22页，共78页。第23页，共78页。特殊临床表现一、甲状腺危象1、心动过速2、高热3、神经系统4、大汗淋漓，面色苍白，晚期汗闭。5、由于大量失水，引起脱水血压下降，休克。二、甲亢性心脏病

1、心律失常2、心脏扩大3、心力衰竭甲亢控制后，心脏病的症状逐渐消失，三、淡漠型甲亢

四、T3型甲亢

血中T3、FT3升高，而T4、FT4正常甚至偏低。见于GD的早期和复发的早期。五、胫前黏液性水肿六、妊娠期甲亢七、甲状腺功能正常的Graves眼病第24页，共78页。第25页，共78页。第26页，共78页。第27页，共78页。1、确定是否为甲亢FT3、FT4、TSH2、确定甲亢的类型TSH：对鉴别少见类型有重要意义；摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢；特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病；3、了解有无并发症甲亢心脏病、甲亢肌病、甲亢肝损、甲亢血液学变化

甲亢的诊断步骤与思路第28页，共78页。甲亢诊断新策略FT3FT4TSH(IRMA)第29页，共78页。不同年龄阶段TSH和FT4参考值Age

TSH(mU/L)

FreeT4(ng/dL)1–4d

1.0–39.0

2.2–5.3

2–20wk

1.7–9.1

0.9–2.3

5–24mo

0.8–8.2

0.8–1.8

2–7yr

0.7–5.7

1.0–2.1

8–20yr

0.7–5.7

0.8–1.9

21–45yr

0.4–4.2

0.9–2.5第30页，共78页。鉴别诊断一、单纯性甲状腺肿

二、神经官能症

三、其他消瘦、低热为主要表现者，要与结核、癌症相鉴别；腹泻者与慢性结肠炎鉴别；心律失常与心脏病鉴别；单侧突眼与眶内肿瘤鉴别等。第31页，共78页。药物疗法抗甲状腺药物β受体阻滞剂碳酸锂糖皮质激素碘制剂放射性碘疗法手术疗法介入治疗和局部免疫调节治疗甲亢的治疗方法第32页，共78页。治疗一般治疗休息，营养。精神紧张者或失眠较重者可给小量镇静剂。心率过快或心悸明显者可给普奈洛尔（心得安）10-20mg，每日3次。第33页，共78页。适应症（

1）病情轻、甲状腺较小者；（2）20岁以下、孕妇、年老体弱或合并有严重心、肝、肾疾病不宜手术者；（3）术前准备；（4）术后复发又不适宜放射碘治者；（5）放射碘治疗的辅助治疗。

剂量与疗程

分控制期、减量期和维持期。副作用

粒细胞减少，皮疹，中毒性肝炎

药物第34页，共78页。抗甲状腺药物（ATD）咪唑类抑制甲状腺激素合成硫脲类第35页，共78页。Graves甲亢的药物治疗传统认为治愈率为50%年轻患者甲状腺较小（40g以下）症状较轻TSAb低度阳性者80%第36页，共78页。抗甲状腺治疗药物的比较他巴唑PTU-----------------------------------------------------效力强弱抑制T4→T3—+通过乳汁多少通过胎盘多少第37页，共78页。抗甲状腺药物治疗后甲功恢复正常所需时间治疗时间(周)甲功正常病人的百分数(％)甲巯咪唑10mg，每日3次(n=66)丙基硫氧嘧啶100mg，每日3次(n=17)051015202550100806040200第38页，共78页。不同剂量甲巯咪唑治疗后甲功恢复正常所需时间治疗时间(周)甲功正常病人的百分数(％)甲巯咪唑15mg，每日1次(n=42)甲巯咪唑30mg，每日1次(n=32)甲巯咪唑10mg，每日3次(n=50)024681012100806040200第39页，共78页。EffectofAntithyroidDrugDoseonRemissionof

Graves'HyperthyroidismPatientsreceivedeither10or40mgmethimazolewithlevothyroxine

supplementationfor1yearandwerefollowedforanotheryear.Reinweinetal.,JCEM1993;76:1516-2110mg40mgDosenRemission

Relapse15315664.1%62.8%35.9%37.2%第40页，共78页。药物剂量与缓解率的关系二年初始治疗甲功正常他巴唑40-60mg/d————————他巴唑5-25mg/d缓解率75.4%——————缓解率41.6%第41页，共78页。药物治疗的疗程经典长程治疗——2年以上停药指征——甲状腺明显缩小——TSAb转阴*疗程越长，治愈率越高(6~7年或更长)

第42页，共78页。疗程与缓解率的关系治疗1年后停药治愈率31%治疗4.4年停药治愈率75%以后每增加一年提高25%第43页，共78页。ATD疗程对GD复发率的影响%2006-ETA.第44页，共78页。抗甲状腺药物的副作用甲减白细胞减少,5%胃肠道副作用过敏性副作用2-3%药物的毒性作用第45页，共78页。抗甲状腺药物副作用比较他巴唑PTU-----------------------------------------------------粒细胞缺乏少多肝毒性胆汁郁积免疫反应ANCA阳性—+自身免疫性个例报道—低血糖

第46页，共78页。.

1、适应症

（1）中、重度甲亢，长期治疗无效，停药后复发，或不愿长期复药者；（2）巨大甲状腺，有压迫症状者；（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢；（4）结节性甲状腺肿伴甲亢。

2、禁忌症

（1）浸润性突眼；（2）有严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者；（3）妊娠早期及晚期；（4）轻症患者。手术治疗第47页，共78页。4、并发症

出血、感染，甲状腺危象、喉上神经及喉返神经损伤，甲减，甲旁减突眼恶化。3、术前准备

药物控制▼临床症状消失▼心率<80次/分▼T3、T4在正常，▼手术前2周加用复方碘溶液

第48页，共78页。适应证：➀成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；➁ATD治疗失败或过敏；➂甲亢手术后复发；➃甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；➄甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞少；➅老年甲亢；➆甲亢并糖尿病；➇毒性多结节性甲状腺肿；➈自主功能性甲状腺结节合并甲亢。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证第49页，共78页。相对适应证：➀青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；➁甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；➂浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。

131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证第50页，共78页。甲状腺危象的防治一、抑制T3、T4合成首选PTU，首剂600mg二、阻止T3、T4释放服PTU后给复方碘溶液三、降低周围组织对甲状腺激素的反应选用肾上腺素能阻滞剂，如普奈洛尔或利血平四、可增强机体抗应激能力肾上腺皮质激素五、对症治疗物理或药物降温，镇静，必要时可给人工冬眠，防治感染监测心、肾、功能及防止各种并发症。第51页，共78页。内容提要甲亢的诊断策略和治疗方法亚临床甲亢甲状腺相关眼病的活动度判断和治疗进展甲亢与妊娠甲亢与肝功能异常甲亢与血液系统异常甲亢肌病甲亢的皮肤病变甲亢合并糖尿病甲亢合并其他疾病甲亢的介入治疗与免疫调节治疗第52页，共78页。GO活动度评估临床评分法血清学指标影像学指标第53页，共78页。Mouritis（1989年）分级标准

1疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感（2）眼球运动时感疼痛

2、充血（1）眼睑充血（2）结膜弥漫性充血

3、水肿（1）

球结膜水肿（2）眼阜水肿（3）眼睑水肿（4）在1~3月内眼球突出度增加2mm以上

4、功能损害（1）1~3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行以上（2）1~3月内眼球运动下降在5度或以上

以上每个小点1分，共10分第54页，共78页。1992年18个国家确定的评定标准

1、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛3、眼睑充血4、眼睑水肿5、结膜充血6、球结膜水肿7、眼阜水肿

以上各点各1分，共7分第55页，共78页。眼病的治疗一般疗法药物治疗手术疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗第56页，共78页。糖皮质激素的用药途径和方法口服法局部注射法常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方）第57页，共78页。糖皮质激素脉冲式静脉注射方案方案1-6月疗程方案2-4月疗程方案3-500-1000mg/d*3d/w*4w方案4-1000mg/d*3-5d方案5-3月疗程（激素总剂量4.5g）第58页，共78页。甲基强的松龙脉冲治疗-方案1（1998）12.5mg/kg/次/月(6-8小时输完)三次一个疗程(计3月)非输液日服用强的松0.5mg/kg/d治疗总疗程6月第59页，共78页。口服强的松和甲基强的松龙静脉脉冲治疗

的疗效比较MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280P<0.05第60页，共78页。甲基强的松龙脉冲治疗-方案2（2005）甲强龙500mg/周×6周继之，使用半量的激素，即250mg/周×6周药物的总剂量为4.5gKahalyGJ,PitzS,HommelG,etal.Randomized,singleblindtrialofintravenousversusoralsteroidmonotherapyinGravesorbitopathy.JClinEndocrinolMetab,2005，90:5234-5240.有效率第61页，共78页。SideeffectsoforalorIVglucocorticoidsin82patientswithsevereGO口服治疗组脉冲治疗组N=41(%)N=41(%)Cushingoidfeatures35(85.4)5(12.2)***Glucoseintolerance8(19.5)9(21.9)Urinarytractinfection8(19.5)8(19.5)Gastritis4(9.8)4(9.8)Hypertension2(4.9)1(2.4)Depression2(4,9)1(2.4)Hepatitis1(2.4)Totalsideeffects35(85.4)23(56.1)**MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280第62页，共78页。眼眶放射性治疗机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：线性加速器适应症：浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：20Gy，分10次照射，持续2周治疗效果：确切第63页，共78页。RateofcataractinthewholegroupofpatientstreatedwithorbitalradiotherapyMarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280第64页，共78页。手术治疗眼减压术眼整形术

眼外肌手术眼睑手术第65页，共78页。内容提要甲亢的诊断策略和治疗方法亚临床甲亢甲状腺相关眼病的活动度判断和治疗进展甲亢与妊娠甲亢与肝功能异常甲亢与血液系统异常甲亢肌病甲亢的皮肤病变甲亢合并糖尿病甲亢合并其他疾病甲亢的介入治疗与免疫调节治疗第66页，共78页。Thyroidfunctionandpregnancy11-16wTPOAb-11-16wTPOAb+3-6m6-9mTSH1.11-1.292.86-3.621.4-2.11.68±0.801.99±0.88FT414.1-13.5-13.6-13.310.812-14.5下降24.8%下降28.7%第67页，共78页。TSHLevels(ICMA)Premature(28-36wk)mU/LFirstweekoflife0.7-27Cordblood(>37wk)2.3-13.2Birthto4days1.0-38.92-20wk1.7-9.121wk-20yr0.7-6.4第68页，共78页。

甲亢与妊娠/哺乳甲亢患者意欲怀孕怀孕后用药（加甲状腺激素？）生产方式新生儿筛查产妇复查时间