林琳-胃肠动力疾病机制及检测方法课件

南京医科大学第一附属医院消化科林琳胃肠运动生理及疾病诊断南京医科大学第一附属医院消化科胃肠运动生理及疾病诊断1胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术1.2.3.胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术2胃肠运动生理1.平滑肌胃肠壁平滑肌层结构纵环斜纵环斜胃肠运动生理1.平滑肌胃肠壁平滑肌层结构纵环斜纵环斜3胃肠运动生理1.平滑肌运动方式MMC:migratingmotilitycomplex（移行性复合运动）

Peristalsis（胃肠蠕动）

Segmentationcontraction（小肠的分节运动）Haustralcontraction（大肠的袋状运动）

Mixingandmassmovements（混合运动和集团运动）胃肠运动生理1.平滑肌运动方式MMC:migrating4胃肠运动生理1.平滑肌Ca2+依赖的SMC收缩机制MichaelJBerridge.JPhysiol.2008;586(Pt21):5047-5061B,acytosolicCa2+

oscillatorinducestheCa2+

signalthatdrivescontraction.

ThreemainmechanismsresponsibleforgeneratingtheCa2+transientsthattriggersmoothmuscle

cell(SMC)contractionA,receptor-operatedchannels(ROCs)oramembraneoscillatorinducesthemembranedepolarization(ΔV)thattriggersCa2+

entryandcontraction.

C,acytosolicCa2+

oscillatorin

interstitial

cells

of

Cajal(ICCs)oratypicalSMCsinducesthemembranedepolarizationthatspreadsthroughthegapjunctionstoactivateneighbouringSMCs.

胃肠运动生理1.平滑肌Ca2+依赖的SMC收缩机制Micha5胃肠运动生理1.平滑肌ATPATPATPconstractionExperimentalDiabetesResearchVolume2011JournalofCellularBiochemistry，11September2012NeurogastroenterolMotil(2012)24,802–811

Ca2+依赖的SMC收缩机制胃肠运动生理1.平滑肌ATPATPATPconstracti6胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)ICC的发现1893年，西班牙神经解剖学家Cajal首次发现——interstitialcellofCajal，ICC

存在于胃肠道组织中，类似神经元以网络状分布在胃肠神经末梢及平滑肌之间→

ENS-SMC-ICC组成“功能元件”结肠ICC免疫组化

结肠ICC免疫荧光

胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)ICC的发现17胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分类肌间ICC肌内ICC肌内ICC黏膜下ICCIC-SM深层肌丛ICCWardSM,etal.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2001,281(3):G602-G611.胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分类肌间ICC8胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分布胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分布9胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)主要功能产生和传导节律性慢波电活动（胃肠起搏细胞）推进肌电活动的扩布参与神经冲动的传导其他功能其他功能免疫调节生长纤维化修复——这些功能均与ICC的特殊结构有关胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)主要功能产10胃肠运动生理3.神经调节胃肠运动生理3.神经调节11胃肠运动生理兴奋性胃肠激素胃动素(motilin，MTL)胃泌素(gastrin，GAS)胆囊收缩素（cholecystokin，CCK）P-物质（substanceP，SP）内皮素（endothelin，ET）蛙皮素（bombesin）速激肽（tachykinin，TNK）

5-羟色胺（5-HT）4.胃肠激素胃肠运动生理兴奋性胃肠激素胃动素内皮素4.胃肠激素12胃肠运动生理抑制性胃肠激素血管活性肠肽

（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）生长抑素

（somotostatin，SS）

神经降压肽

（neurotensin，NT）阿片肽

（opioidpeptide）垂体腺苷酸环化酶激活肽

（pituitaryadenylatecyclaseactivatingpolypeptide，PACAP）甘丙肽（galanin，Gal）降钙素及降钙素基因相关肽（CGRP）胰多肽族

胰多肽（pancreaticpolypeptide，PP）神经肽Y（neuropeptideY，NPY）酪酪肽（peptideYY，PYY）4.胃肠激素胃肠运动生理抑制性胃肠激素血管活性肠肽甘丙肽4.胃肠13胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术1.2.3.胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术14概述

胃肠动力疾病

LES幽门口咽部困难：Zenker’s憩室食管动力：失弛缓、DES、胡桃夹食管GERD十二指肠胃食管反流和胆汁反流胃轻瘫、FD奥迪氏括约肌运动障碍或括约肌无能力慢性小肠假性阻塞（CIP）肠易激综合症（IBS）便秘大便失禁概述胃肠动力疾病LES幽门口咽部困难：Zenker’s憩15

胃肠动力疾病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

功能性烧心源自食管的功能性胸痛功能性吞咽困难癔球症A.功能性食管疾病胃肠动力疾病功能性胃肠病罗马Ⅲ标准功能性烧心A16

胃肠动力疾病

功能性消化不良(FD)功能性嗳气功能性呕吐反刍综合征B.功能性胃十二指肠疾病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病功能性消化不良(FD)B.功能性胃十二指17

胃肠动力疾病

肠易激综合征(IBS)功能性腹胀功能性便秘(FC)功能性腹泻非特异性功能性肠病C.功能性肠病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病肠易激综合征(IBS)C.功能性肠病功18

胃肠动力疾病

D.功能性腹痛综合征

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病D.功能性腹痛综合征功能性胃肠病罗马Ⅲ标19

胃肠动力疾病

胆囊功能障碍胆道Oddi括约肌功能障碍胰管Oddi括约肌功能障碍E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病胆囊功能障碍E.胆囊和Oddi括约肌功20

胃肠动力疾病

功能性大便失禁功能性肛门直肠痛功能性排便障碍F.功能性肛直肠病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病功能性大便失禁F.功能性肛直肠病功21

胃肠动力疾病

G.新生儿和婴幼儿功能性胃肠病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病G.新生儿和婴幼儿功能性胃肠病罗马Ⅲ标22胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术1.2.3.胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检23胃肠动力检测技术A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠概述胃肠动力检测技术A食管测压食管PH监测A.食管B胃24测压导管→食管中→导管上压力感受器→相应部位的压力

食管测压

——诊断食管动力性疾病、食管生理学的重要方法高分辨率食管测压（High-resolutionmanometry,HRM）敏感、快速、准确、高效、生动、详细地显示食管运动导管胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)测压导管→食管中→导管上压力感受器→相应部位的压力食管测25食管测压与其他食管检测技术比较检测技术

食管蠕动EGJ松弛食团排空反流食管各部压力上消化道内镜++－－－食管钡剂造影+++－－24hpH监测－－－+－24h胆红素监测－－－+－食管测压+++++－－+注：“－”表示无检测能力，“+”表示有检测能力，“++”表示检测能力较强，“+++”表示检测能力强胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管测压与其他食管检测技术比较检测技术

食管蠕动E26HRM与传统测压比较

传统测压HRM测压通道数稀疏密集测压通道≤2cm否是测压过程需牵拉需不需操作耗时长短图形显示方式线性图时空图/线性图测压结果较粗糙大略细致准确同时显示UES、食管体部、LES、胃内压力否是区分骨骼肌/平滑肌功能部位不能能诊断HH不能能发现局部功能小缺损或痉挛不能能胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)HRM与传统测压比较

传统测压HRM测压通道数稀疏密27疑有食管动力障碍性疾病：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛非特异性食管动力障碍系统性疾病伴食管症状（如硬皮病、糖尿病）不明原因的吞咽困难、非心源性胸痛动力障碍性疾病的疗效评估pH/pH+阻抗检测前LES定位抗反流手术前排除食管动力障碍性疾病适应证胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)疑有食管动力障碍性疾病：适应证胃肠动力检测技术食管28鼻咽部或食管梗阻不耐受迷走神经刺激者严重器质性疾病，病情未控制者凝血功能障碍不能合作者禁忌证胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)鼻咽部或食管梗阻禁忌证胃肠动力检测技术食管高分辨测29患者准备：停用影响食管运动的药物一周（如促动力药、镇静剂、泻剂、抗抑郁药、抗胆碱能药物）禁食12h，禁水6h知情同意书胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)患者准备：胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)30纵轴：相应解剖位置横轴：时间颜色：压力蓝色(冷)→红色(暖)压力越大颜色越暖基本概念胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)纵轴横轴：时间颜色：压力蓝色(冷)→红色(暖)基本概念31基本概念食管上括约肌过度段食管下括约肌平滑肌横纹肌胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)基本概念食管上括约肌过度段食管下括约肌平滑肌横纹32正常静息两条高压带：UESEGJUESEGJ(LES+膈肌)吞咽单次吞咽：UES一过性松弛食管体部完整蠕动波EGJ处松弛UES一过性松弛食管体部蠕动波EGJ松弛胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)正常静息两条高压带：UESUESEGJ(LES+33食管裂孔疝

典型图例1：滑动型HH，体部蠕动压力及传导功能正常LES

膈肌EGJ（LES与膈肌）压力带分离食管裂孔松弛、扩大，食管韧带薄弱→部分胃组织、大网膜、其他腹腔脏器→膈食管裂孔→胸腔胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管裂孔疝典型图例1：滑动型HH，体部蠕动压力及传导功能34食管裂孔疝食管裂孔松弛、扩大，食管韧带薄弱→部分胃组织、大网膜、其他腹腔脏器→膈食管裂孔→胸腔典型图例2：滑动型HH，UES低压、体部蠕动压力低，伴有传导中断

LES

膈肌UES传导中断胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管裂孔疝食管裂孔松弛、扩大，食管韧带薄弱→典型图例2：滑动35贲门失弛缓症Ⅰ型无力型：1.EGJ平均松弛压≥15mmHg2.吞咽时100%食管体部无蠕动Ⅱ型体部增压型：1.EGJ平均松弛压≥15mmHg2.食管体部无正常蠕动3.全食管增压≥20%Ⅲ型痉挛高压型：1.EGJ平均松弛压≥15mmHg2.食管体部无正常蠕动3.至少20%吞咽可引起食管痉挛原发性食管神经肌肉病变动力学特征：LES松弛障碍、食管体部缺乏推进性蠕动收缩胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)贲门失弛缓症Ⅰ型无力型：Ⅱ型体部增压型：Ⅲ型痉挛高压型：原发36胡桃夹食管（1）节段性胡桃夹食管高收缩食管(Jackhammer食管)（2）痉挛性胡桃夹食管（3）胡桃夹LES原发性食管动力障碍动力学特征：症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)胡桃夹食管（1）节段性胡桃夹食管高收缩食管(Jackhamm37胡桃夹食管高收缩食管(Jackhammer食管)（2）痉挛性胡桃夹食管远端收缩积分＞8000mmHg·s·cm胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)胡桃夹食管高收缩食管(Jackhammer食管)（2）痉挛性38胡桃夹食管（3）胡桃夹LES远端收缩积分＞5000mmHg·s·cm高压收缩（＞180mmHg）在LES收缩后胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)胡桃夹食管（3）胡桃夹LES远端收缩积分＞5000mmHg·39弥漫性食管痉挛原发性食管动力障碍动力学特征：远端食管平滑肌同步收缩临床表现：胸痛和吞咽困难（1）痉挛高压型（2）收缩传导速度增快型胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)弥漫性食管痉挛原发性食管动力障碍（1）痉挛高压型（2）收缩40弥漫性食管痉挛多发性、重复性同步收缩波一次吞咽后所有食管多个节段同时收缩，没有蠕动梯度（1）痉挛高压型注意：有些疾病也会出现同步收缩（糖尿病、酒精中毒、淀粉样变性、硬皮病、GERD及食管器质性病变）胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：远端食管平滑肌同步收缩临床表现：胸痛和吞咽困难弥漫性食管痉挛多发性、重复性同步收缩波（1）痉挛高压型注意：41弥漫性食管痉挛体部压力并不高同时相性收缩波传导速度增快（2）收缩传导速度增快型胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：远端食管平滑肌同步收缩临床表现：胸痛和吞咽困难弥漫性食管痉挛体部压力并不高（2）收缩传导速度增快型胃肠42食管硬皮病Hurwitz分型Ⅰ型食管测压正常，极少见Ⅱ型食管下2/3低幅蠕动LES功能正常Ⅲ型全食管蠕动减弱或失蠕动但LES功能尚存在Ⅳ型平滑肌完全麻痹LES功能丧失，静息压缺如

LES

LES

LES硬皮病（进行性系统性硬化症）可累及胃肠平滑肌→功能障碍40-50%累及食管→甚至出现于皮肤病变和全身症状之前胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管硬皮病Hurwitz分型Ⅰ型食管测压正常，极少见Ⅱ型食管43重症肌无力神经--肌肉间传导功能障碍病理特征：受累横纹肌易疲劳UES静息压↓或高压带消失UES和食管上段运动↓，反复吞咽后→收缩幅度快速递减/下降远端食管对吞咽反应减弱，部分吞咽可见同步收缩胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)重症肌无力神经--肌肉间传导功能障碍UES静息压↓或高压带消44糖尿病食管LES和/或UES↓及功能不全食管低幅蠕动或多发性同步收缩波吞咽后→双峰波或三峰收缩波增加→呈“兔耳样”收缩波UESPLESP50%的DM患者有食管运动异常迷走神经/舌咽神经支配咽缩肌→DM神经病变→口咽型吞咽困难自主神经支配食管体部协调运动→食管体部运动障碍胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)糖尿病食管LES和/或UES↓及功能不全UESPLESP45胃食管反流病胃食管共腔研究发现：GERD患者LESP明显低于正常人TLESR时两次反流和两次食管廓清LES食管裂孔疝合并GERD的TLESR发生LES膈肌TLESRTLESR胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)胃食管反流病胃食管共腔研究发现：TLESR时两次反流和两46吞气征结合阻抗图：可见胃内气/液体向食管反流（粉红色）

UESUES反复吞咽空气→嗳气多、夜眠可自行缓解还可表现：厌食、上腹饱胀、过度肛门排气胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)吞气征结合阻抗图：UESUES反复吞咽空气→嗳气多、夜眠可47反刍综合征进餐时咽下不久的食物回流到口腔→重新被咀嚼→吞咽或吐出结合阻抗：可见胃内容物反流至食管上段达口腔再次被清除（粉红色）胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)反刍综合征进餐时咽下不久的食物回流到口腔结合阻抗：胃肠动48食管早癌局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移（包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌）UESP正常，松弛良好食管近段与远段之间通常为压力较低的移行带（绿色或缺失），出现一高压带（黄色+红色），蠕动波僵硬体部远段蠕动波正常LESP正常，松弛良好LESPUESP食管早癌是否有食管动力异常？尚缺乏证据但在食管测压中出现无法解释的高压带→提示进行早癌的筛查胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管早癌局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移（包括49A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠胃肠动力检测技术概述A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.50DigitrapperpH100Bottles胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)DigitrapperpH100Bottles胃肠动51胃镜检查正常，但有典型的GERD症状

GERD食管外症状非心源性胸痛声嘶喉炎咽炎声门下狭窄哮喘慢性咳嗽吸入性肺炎典型胃食管反流症状、正规治疗无反应手术前评定（反流严重程度、类型）内科和外科治疗效果的评定适应症

胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)胃镜检查正常，但有典型的GERD症状适应症胃肠动力检测52

同食管测压禁忌症

胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)同食管测压禁忌症胃肠动力检测技术食管PH监测(53

禁食6小时停药：PPI，7d其它影响胃功能或胃酸的药物应停用3-5d患者准备胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)禁食6小时患者准备胃肠动力检测技术食管PH监54pH电极校准（pH7和pH4）固定记录24小时LES定位法：pH值梯度法内镜直视定位法测压定位法透视法LES上方5cmLES

检查方法胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)pH电极校准固定记录24小时LES定位法：pH值梯度55胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)56指标正常值pH＜4的时间（%）总时间＜4.2平卧时间＜1.2直立时间＜6.3最长发作时间（min）＜9.2发作次数总次数＜50.0长于5min的次数＜3.0pH监测正常值胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)指标正常值pH＜4的时间（%）57A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠胃肠动力检测技术概述A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.58胃排空(GsatricEmptying)胃肠动力检测技术胃排空(GsatricEmptying)胃肠动力检测技59餐后饱胀、上腹胀、上腹痛、早饱、嗳气、厌食等适应症

患者准备停药：影响胃肠功能的药物72h胃肠动力检测技术胃排空(GsatricEmptying)餐后饱胀、上腹胀、上腹痛、早饱、嗳气、厌食等适应症患者准60检查方法标准餐：不辣方便面80g火腿肠50g（15min内吃完）晨6:00：进食标准餐口服20根标志物(钡条)11:00：摄腹部平片一张（摄片前口服50％稀钡10ml，吞气）记录胃外标志物粒数计算排出率胃肠动力检测技术胃排空(GsatricEmptying)检查方法标准餐：晨6:00：进食标准餐11:00：摄腹部61

胃排出率

计算方法：胃排出率％＝胃外标志物数/20×100％结果判断：≥80%→正常<80%→胃排空延迟胃肠动力检测技术胃排空(GsatricEmptying)胃排出率计算方法：胃排出率％＝胃外标志物数/20×10062A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠胃肠动力检测技术概述A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.63胃电图(EGG)PolygrafID电极膏胃肠动力检测技术胃电图(EGG)PolygrafID电极膏胃肠动力检测64由Cajal间质细胞产生慢波并传播正常慢波的节律3cpm，胃电节律紊乱——胃动过速(胃电节律过速)——胃动过缓(胃电节律过缓)——常见于胃动力疾病原理——胃的肌电活动胃肠动力检测技术胃电图(EGG)由Cajal间质细胞产生慢波并传播原理——胃的肌电活动65适应症胃轻瘫胃动力障碍症状（恶心、呕吐、餐后饱胀等）验证药物疗效（止呕药、促胃肠动力药）不能静坐或静卧者禁忌症胃肠动力检测技术胃电图(EGG)适应症胃轻瘫不能静坐或静卧者禁忌症胃肠动力检66患者准备空腹8h自备标准餐（100g火腿肠＋50g面包+矿泉水）停药：促胃肠动力剂等72h记录环境：安静、舒适检查时限制说话或肢体活动胃肠动力检测技术胃电图(EGG)患者准备空腹8h胃肠动力检测技术胃电图(EGG67检查方法平卧磨擦剂清洁皮肤放置电极测阻抗空腹记录30min进标准餐餐后休息5～10min记录60min胃肠动力检测技术胃电图(EGG)检查方法平卧磨擦剂清洁皮肤放置电极68检测指标主要参数——空腹和餐后的？cpm——胃动过速和过缓时间的％——餐后和餐前的功率比次要参数——空腹和餐后的慢波主频——空腹和餐后的主频和功率不稳定系数胃肠动力检测技术胃电图(EGG)检测指标主要参数69正常图谱200µVDirectsignalPowerdB510FrequencyCPMFFTPowerdB510FrequencyCPM餐前餐后胃肠动力检测技术胃电图(EGG)正常图谱200µVDirectsignalPower70胃轻瘫

正常正常—异常比较胃肠动力检测技术胃电图(EGG)胃轻瘫正常正常—异常比较胃肠动力检测技术胃电图71A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠胃肠动力检测技术概述A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.72适应症患者准备功能性便秘功能性排便障碍肠易激综合征（便秘型）检查前3天停用影响肠道运动的药物至检查结束检查期间生活和饮食习惯不变胃肠动力检测技术结肠转运(CTT)适应症患者准备功能性便秘检查前3天停用影响肠道运动的73口服20粒不透X线标志物(钡条)第5腰椎棘突下缘正中线左髂前上棘右骨盆出口48h和/或72h拍片直乙部SR左半结肠LC右半结肠RC胃肠动力检测技术结肠转运(CTT)口服20粒不透X线标志物(钡条)第5腰椎正中线左髂前右骨盆474口服20粒不透X线标志物(钡条)48h和/或72h拍片计算排出率和传输指数结肠排出率（%）排出率20-残量数=×100%20

TI≥0.5出口梗阻型便秘TI<0.5慢传输型便秘传输指数（Transitindex，TI）72hTISR=RC+LC+SR胃肠动力检测技术结肠转运(CTT)口服20粒不透X线标志物(钡条)48h和/或72h拍片计算排75Thanks！Thanks！76南京医科大学第一附属医院消化科林琳胃肠运动生理及疾病诊断南京医科大学第一附属医院消化科胃肠运动生理及疾病诊断77胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术1.2.3.胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术78胃肠运动生理1.平滑肌胃肠壁平滑肌层结构纵环斜纵环斜胃肠运动生理1.平滑肌胃肠壁平滑肌层结构纵环斜纵环斜79胃肠运动生理1.平滑肌运动方式MMC:migratingmotilitycomplex（移行性复合运动）

Peristalsis（胃肠蠕动）

Segmentationcontraction（小肠的分节运动）Haustralcontraction（大肠的袋状运动）

Mixingandmassmovements（混合运动和集团运动）胃肠运动生理1.平滑肌运动方式MMC:migrating80胃肠运动生理1.平滑肌Ca2+依赖的SMC收缩机制MichaelJBerridge.JPhysiol.2008;586(Pt21):5047-5061B,acytosolicCa2+

oscillatorinducestheCa2+

signalthatdrivescontraction.

ThreemainmechanismsresponsibleforgeneratingtheCa2+transientsthattriggersmoothmuscle

cell(SMC)contractionA,receptor-operatedchannels(ROCs)oramembraneoscillatorinducesthemembranedepolarization(ΔV)thattriggersCa2+

entryandcontraction.

C,acytosolicCa2+

oscillatorin

interstitial

cells

of

Cajal(ICCs)oratypicalSMCsinducesthemembranedepolarizationthatspreadsthroughthegapjunctionstoactivateneighbouringSMCs.

胃肠运动生理1.平滑肌Ca2+依赖的SMC收缩机制Micha81胃肠运动生理1.平滑肌ATPATPATPconstractionExperimentalDiabetesResearchVolume2011JournalofCellularBiochemistry，11September2012NeurogastroenterolMotil(2012)24,802–811

Ca2+依赖的SMC收缩机制胃肠运动生理1.平滑肌ATPATPATPconstracti82胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)ICC的发现1893年，西班牙神经解剖学家Cajal首次发现——interstitialcellofCajal，ICC

存在于胃肠道组织中，类似神经元以网络状分布在胃肠神经末梢及平滑肌之间→

ENS-SMC-ICC组成“功能元件”结肠ICC免疫组化

结肠ICC免疫荧光

胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)ICC的发现183胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分类肌间ICC肌内ICC肌内ICC黏膜下ICCIC-SM深层肌丛ICCWardSM,etal.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2001,281(3):G602-G611.胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分类肌间ICC84胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分布胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)分布85胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)主要功能产生和传导节律性慢波电活动（胃肠起搏细胞）推进肌电活动的扩布参与神经冲动的传导其他功能其他功能免疫调节生长纤维化修复——这些功能均与ICC的特殊结构有关胃肠运动生理2.Cajal间质细胞(ICC)主要功能产86胃肠运动生理3.神经调节胃肠运动生理3.神经调节87胃肠运动生理兴奋性胃肠激素胃动素(motilin，MTL)胃泌素(gastrin，GAS)胆囊收缩素（cholecystokin，CCK）P-物质（substanceP，SP）内皮素（endothelin，ET）蛙皮素（bombesin）速激肽（tachykinin，TNK）

5-羟色胺（5-HT）4.胃肠激素胃肠运动生理兴奋性胃肠激素胃动素内皮素4.胃肠激素88胃肠运动生理抑制性胃肠激素血管活性肠肽

（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）生长抑素

（somotostatin，SS）

神经降压肽

（neurotensin，NT）阿片肽

（opioidpeptide）垂体腺苷酸环化酶激活肽

（pituitaryadenylatecyclaseactivatingpolypeptide，PACAP）甘丙肽（galanin，Gal）降钙素及降钙素基因相关肽（CGRP）胰多肽族

胰多肽（pancreaticpolypeptide，PP）神经肽Y（neuropeptideY，NPY）酪酪肽（peptideYY，PYY）4.胃肠激素胃肠运动生理抑制性胃肠激素血管活性肠肽甘丙肽4.胃肠89胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术1.2.3.胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术90概述

胃肠动力疾病

LES幽门口咽部困难：Zenker’s憩室食管动力：失弛缓、DES、胡桃夹食管GERD十二指肠胃食管反流和胆汁反流胃轻瘫、FD奥迪氏括约肌运动障碍或括约肌无能力慢性小肠假性阻塞（CIP）肠易激综合症（IBS）便秘大便失禁概述胃肠动力疾病LES幽门口咽部困难：Zenker’s憩91

胃肠动力疾病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

功能性烧心源自食管的功能性胸痛功能性吞咽困难癔球症A.功能性食管疾病胃肠动力疾病功能性胃肠病罗马Ⅲ标准功能性烧心A92

胃肠动力疾病

功能性消化不良(FD)功能性嗳气功能性呕吐反刍综合征B.功能性胃十二指肠疾病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病功能性消化不良(FD)B.功能性胃十二指93

胃肠动力疾病

肠易激综合征(IBS)功能性腹胀功能性便秘(FC)功能性腹泻非特异性功能性肠病C.功能性肠病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病肠易激综合征(IBS)C.功能性肠病功94

胃肠动力疾病

D.功能性腹痛综合征

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病D.功能性腹痛综合征功能性胃肠病罗马Ⅲ标95

胃肠动力疾病

胆囊功能障碍胆道Oddi括约肌功能障碍胰管Oddi括约肌功能障碍E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病胆囊功能障碍E.胆囊和Oddi括约肌功96

胃肠动力疾病

功能性大便失禁功能性肛门直肠痛功能性排便障碍F.功能性肛直肠病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病功能性大便失禁F.功能性肛直肠病功97

胃肠动力疾病

G.新生儿和婴幼儿功能性胃肠病

功能性胃肠病罗马Ⅲ标准

胃肠动力疾病G.新生儿和婴幼儿功能性胃肠病罗马Ⅲ标98胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检测技术1.2.3.胃肠运动生理主要内容胃肠动力疾病胃肠动力检99胃肠动力检测技术A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠概述胃肠动力检测技术A食管测压食管PH监测A.食管B胃100测压导管→食管中→导管上压力感受器→相应部位的压力

食管测压

——诊断食管动力性疾病、食管生理学的重要方法高分辨率食管测压（High-resolutionmanometry,HRM）敏感、快速、准确、高效、生动、详细地显示食管运动导管胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)测压导管→食管中→导管上压力感受器→相应部位的压力食管测101食管测压与其他食管检测技术比较检测技术

食管蠕动EGJ松弛食团排空反流食管各部压力上消化道内镜++－－－食管钡剂造影+++－－24hpH监测－－－+－24h胆红素监测－－－+－食管测压+++++－－+注：“－”表示无检测能力，“+”表示有检测能力，“++”表示检测能力较强，“+++”表示检测能力强胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管测压与其他食管检测技术比较检测技术

食管蠕动E102HRM与传统测压比较

传统测压HRM测压通道数稀疏密集测压通道≤2cm否是测压过程需牵拉需不需操作耗时长短图形显示方式线性图时空图/线性图测压结果较粗糙大略细致准确同时显示UES、食管体部、LES、胃内压力否是区分骨骼肌/平滑肌功能部位不能能诊断HH不能能发现局部功能小缺损或痉挛不能能胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)HRM与传统测压比较

传统测压HRM测压通道数稀疏密103疑有食管动力障碍性疾病：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛非特异性食管动力障碍系统性疾病伴食管症状（如硬皮病、糖尿病）不明原因的吞咽困难、非心源性胸痛动力障碍性疾病的疗效评估pH/pH+阻抗检测前LES定位抗反流手术前排除食管动力障碍性疾病适应证胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)疑有食管动力障碍性疾病：适应证胃肠动力检测技术食管104鼻咽部或食管梗阻不耐受迷走神经刺激者严重器质性疾病，病情未控制者凝血功能障碍不能合作者禁忌证胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)鼻咽部或食管梗阻禁忌证胃肠动力检测技术食管高分辨测105患者准备：停用影响食管运动的药物一周（如促动力药、镇静剂、泻剂、抗抑郁药、抗胆碱能药物）禁食12h，禁水6h知情同意书胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)患者准备：胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)106纵轴：相应解剖位置横轴：时间颜色：压力蓝色(冷)→红色(暖)压力越大颜色越暖基本概念胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)纵轴横轴：时间颜色：压力蓝色(冷)→红色(暖)基本概念107基本概念食管上括约肌过度段食管下括约肌平滑肌横纹肌胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)基本概念食管上括约肌过度段食管下括约肌平滑肌横纹108正常静息两条高压带：UESEGJUESEGJ(LES+膈肌)吞咽单次吞咽：UES一过性松弛食管体部完整蠕动波EGJ处松弛UES一过性松弛食管体部蠕动波EGJ松弛胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)正常静息两条高压带：UESUESEGJ(LES+109食管裂孔疝

典型图例1：滑动型HH，体部蠕动压力及传导功能正常LES

膈肌EGJ（LES与膈肌）压力带分离食管裂孔松弛、扩大，食管韧带薄弱→部分胃组织、大网膜、其他腹腔脏器→膈食管裂孔→胸腔胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管裂孔疝典型图例1：滑动型HH，体部蠕动压力及传导功能110食管裂孔疝食管裂孔松弛、扩大，食管韧带薄弱→部分胃组织、大网膜、其他腹腔脏器→膈食管裂孔→胸腔典型图例2：滑动型HH，UES低压、体部蠕动压力低，伴有传导中断

LES

膈肌UES传导中断胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管裂孔疝食管裂孔松弛、扩大，食管韧带薄弱→典型图例2：滑动111贲门失弛缓症Ⅰ型无力型：1.EGJ平均松弛压≥15mmHg2.吞咽时100%食管体部无蠕动Ⅱ型体部增压型：1.EGJ平均松弛压≥15mmHg2.食管体部无正常蠕动3.全食管增压≥20%Ⅲ型痉挛高压型：1.EGJ平均松弛压≥15mmHg2.食管体部无正常蠕动3.至少20%吞咽可引起食管痉挛原发性食管神经肌肉病变动力学特征：LES松弛障碍、食管体部缺乏推进性蠕动收缩胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)贲门失弛缓症Ⅰ型无力型：Ⅱ型体部增压型：Ⅲ型痉挛高压型：原发112胡桃夹食管（1）节段性胡桃夹食管高收缩食管(Jackhammer食管)（2）痉挛性胡桃夹食管（3）胡桃夹LES原发性食管动力障碍动力学特征：症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)胡桃夹食管（1）节段性胡桃夹食管高收缩食管(Jackhamm113胡桃夹食管高收缩食管(Jackhammer食管)（2）痉挛性胡桃夹食管远端收缩积分＞8000mmHg·s·cm胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)胡桃夹食管高收缩食管(Jackhammer食管)（2）痉挛性114胡桃夹食管（3）胡桃夹LES远端收缩积分＞5000mmHg·s·cm高压收缩（＞180mmHg）在LES收缩后胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)胡桃夹食管（3）胡桃夹LES远端收缩积分＞5000mmHg·115弥漫性食管痉挛原发性食管动力障碍动力学特征：远端食管平滑肌同步收缩临床表现：胸痛和吞咽困难（1）痉挛高压型（2）收缩传导速度增快型胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)弥漫性食管痉挛原发性食管动力障碍（1）痉挛高压型（2）收缩116弥漫性食管痉挛多发性、重复性同步收缩波一次吞咽后所有食管多个节段同时收缩，没有蠕动梯度（1）痉挛高压型注意：有些疾病也会出现同步收缩（糖尿病、酒精中毒、淀粉样变性、硬皮病、GERD及食管器质性病变）胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：远端食管平滑肌同步收缩临床表现：胸痛和吞咽困难弥漫性食管痉挛多发性、重复性同步收缩波（1）痉挛高压型注意：117弥漫性食管痉挛体部压力并不高同时相性收缩波传导速度增快（2）收缩传导速度增快型胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)原发性食管动力障碍动力学特征：远端食管平滑肌同步收缩临床表现：胸痛和吞咽困难弥漫性食管痉挛体部压力并不高（2）收缩传导速度增快型胃肠118食管硬皮病Hurwitz分型Ⅰ型食管测压正常，极少见Ⅱ型食管下2/3低幅蠕动LES功能正常Ⅲ型全食管蠕动减弱或失蠕动但LES功能尚存在Ⅳ型平滑肌完全麻痹LES功能丧失，静息压缺如

LES

LES

LES硬皮病（进行性系统性硬化症）可累及胃肠平滑肌→功能障碍40-50%累及食管→甚至出现于皮肤病变和全身症状之前胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管硬皮病Hurwitz分型Ⅰ型食管测压正常，极少见Ⅱ型食管119重症肌无力神经--肌肉间传导功能障碍病理特征：受累横纹肌易疲劳UES静息压↓或高压带消失UES和食管上段运动↓，反复吞咽后→收缩幅度快速递减/下降远端食管对吞咽反应减弱，部分吞咽可见同步收缩胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)重症肌无力神经--肌肉间传导功能障碍UES静息压↓或高压带消120糖尿病食管LES和/或UES↓及功能不全食管低幅蠕动或多发性同步收缩波吞咽后→双峰波或三峰收缩波增加→呈“兔耳样”收缩波UESPLESP50%的DM患者有食管运动异常迷走神经/舌咽神经支配咽缩肌→DM神经病变→口咽型吞咽困难自主神经支配食管体部协调运动→食管体部运动障碍胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)糖尿病食管LES和/或UES↓及功能不全UESPLESP121胃食管反流病胃食管共腔研究发现：GERD患者LESP明显低于正常人TLESR时两次反流和两次食管廓清LES食管裂孔疝合并GERD的TLESR发生LES膈肌TLESRTLESR胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)胃食管反流病胃食管共腔研究发现：TLESR时两次反流和两122吞气征结合阻抗图：可见胃内气/液体向食管反流（粉红色）

UESUES反复吞咽空气→嗳气多、夜眠可自行缓解还可表现：厌食、上腹饱胀、过度肛门排气胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)吞气征结合阻抗图：UESUES反复吞咽空气→嗳气多、夜眠可123反刍综合征进餐时咽下不久的食物回流到口腔→重新被咀嚼→吞咽或吐出结合阻抗：可见胃内容物反流至食管上段达口腔再次被清除（粉红色）胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)反刍综合征进餐时咽下不久的食物回流到口腔结合阻抗：胃肠动124食管早癌局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移（包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌）UESP正常，松弛良好食管近段与远段之间通常为压力较低的移行带（绿色或缺失），出现一高压带（黄色+红色），蠕动波僵硬体部远段蠕动波正常LESP正常，松弛良好LESPUESP食管早癌是否有食管动力异常？尚缺乏证据但在食管测压中出现无法解释的高压带→提示进行早癌的筛查胃肠动力检测技术食管高分辨测压(HRM)食管早癌局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移（包括125A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠胃肠动力检测技术概述A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.126DigitrapperpH100Bottles胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)DigitrapperpH100Bottles胃肠动127胃镜检查正常，但有典型的GERD症状

GERD食管外症状非心源性胸痛声嘶喉炎咽炎声门下狭窄哮喘慢性咳嗽吸入性肺炎典型胃食管反流症状、正规治疗无反应手术前评定（反流严重程度、类型）内科和外科治疗效果的评定适应症

胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)胃镜检查正常，但有典型的GERD症状适应症胃肠动力检测128

同食管测压禁忌症

胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)同食管测压禁忌症胃肠动力检测技术食管PH监测(129

禁食6小时停药：PPI，7d其它影响胃功能或胃酸的药物应停用3-5d患者准备胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)禁食6小时患者准备胃肠动力检测技术食管PH监130pH电极校准（pH7和pH4）固定记录24小时LES定位法：pH值梯度法内镜直视定位法测压定位法透视法LES上方5cmLES

检查方法胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)pH电极校准固定记录24小时LES定位法：pH值梯度131胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)132指标正常值pH＜4的时间（%）总时间＜4.2平卧时间＜1.2直立时间＜6.3最长发作时间（min）＜9.2发作次数总次数＜50.0长于5min的次数＜3.0pH监测正常值胃肠动力检测技术食管PH监测(pH-Metry)指标正常值pH＜4的时间（%）133A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.胃C结肠转运试验乳果糖呼氢试验C.肠D

肛直肠测压排粪造影球囊逼出试验D.肛直肠胃肠动力检测技术概述A食管测压食管PH监测A.食管B胃排空胃电图B.134胃排空(GsatricEmptying)胃肠动力检测技术胃排空(GsatricEmptying)胃肠动力检测技135餐后饱胀、上腹胀、上腹痛、早饱、嗳气、厌食等适应症

患者准备停药：影响胃肠功能的药物72h胃肠动力检测技术胃排空(GsatricEmptying)餐后饱胀、上腹胀、上腹痛、早饱、嗳气、厌食等适应症患者准136检查方法标准餐：不辣方便面80g火腿肠50g（15min内吃完）晨6:00：进食标准餐口服20根标志物(钡条)11:00：摄腹部平片一张（摄片前口服50％稀钡10ml，吞气）记录胃外标志物粒数计算排出率胃肠动力检