心肌梗死(外)课件

心肌梗死(STEMI）心内科吕晓春特点是因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。病因和发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，一旦血供进一步减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达30分钟以上，即可发生心肌梗死。常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成心脏冠状动脉供血左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）窦房结;房室交界区左主干：左室广泛前壁[临床表现]与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。二、症状1、疼痛特点：重、长、汗、怕。2、全身症状：发热（1周，38℃）白细胞↑3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛症状5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌广泛坏死，CO下降*神经反射，周围血管扩张血容量不足三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快或慢，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8右室V3RV4R*急性下壁心肌梗死**急性前间壁心肌梗死**急性广泛前壁心肌梗死*二、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能乳头肌功能，室壁瘤三、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快2、血肌红蛋白、肌钙蛋白升高3、血清心肌酶升高[并发症]1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应(二）诊断典型的临床表现＋特征性心电图改变＋血肌钙蛋白，血清酶测定心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现

发热无常有白细胞增加无常有血沉增快无常有心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时性ST段和T波改变有特征性和动态性变化[治疗]原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止猝死监护和一般治疗

休息卧床休息一周吸氧间断或持续通过鼻管面罩吸氧。监测一般在监护室进行心电图、血压和呼吸功能的监测5～7天。解除疼痛

可用（哌替啶）度冷丁50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，注意呼吸功能的抑制。罂粟碱。再灌注心肌起病12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善。

PCIDoortoballoon<90min溶栓

Doortoneedle<30minCABG

Timeismuscle!Timeislife!时间就是心肌!时间就是生命!溶栓适应症1.相邻两个或以上导联ST段抬高（胸导≥0.2mv,肢导≥0.1mv）或新出现左束支传导阻滞（LBBB）的心梗2.发病<12小时，12-24小时，仍有持续行胸痛、ST段持续抬高3.年龄<75岁常用药物尿激酶、链激酶及重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓禁忌证以往任何时候的出血性卒中,1年内的其他卒中或脑血管事件。已知的颅内肿瘤。近期活动性内脏出血（不包括月经）。未排除主动脉夹层。入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）。目前使用治疗剂量的抗凝药，已知的出血倾向。近期创伤（2-4周内），包括头外伤或创伤性CPR或延长时间（>10分钟）的CPR或外科大手术（<3周）。<2周不能压迫的血管穿刺。再通的指征直接冠状动脉造影间接

心电图抬高的ST段于2小时内回降>50％；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）2、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内3动脉搭桥术CABG四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律

控制休克

补充血容量应用升压药多巴胺或间羟胺（阿拉明）应用血管扩张剂其他包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等其他治疗抗拴

阿斯匹林氯吡格雷肝素抗缺血

β受体阻滞剂硝酸酯制剂钙拮抗剂稳定斑块

他汀类促进心肌代谢维生素C、辅酶A、肌苷酸钠、维生素B6极化液疗法KCl1.5mg、普通胰岛素8U加入10％葡萄糖液500ml中静滴有利于心脏的正常收缩，减少心律失常。β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在早期应用β受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后钙通道阻滞剂中的地尔硫卓可能有类似效果。血管紧张素转换酶抑制剂有助于改善心肌的重构，降低死亡率。急性心肌梗死的介入治疗患者男性，78岁，突发胸痛4小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。1．疼痛：与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失衡有关。3．恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。

4．潜在并发症：药物不良反应与溶栓治疗有关5.有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。护理诊断护理措施一、急性期护理1、休息与活动2、饮食护理3、吸氧4、排便护理二、病情观察三用药护理1、观察药物疗效及副作用2、溶栓护理：（1）溶栓前：注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。（2）溶栓中：建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。（3）溶栓后：观察疗效。护理措施护理措施四、心理护理五、健康教育1、疾病知识指导2、生活指导3、用药指导4、活动和康复指导5、自我监测指导心梗抢救顺序：立即送监护室

吸氧、监护

止痛、溶栓、介入

保护心肌、对症

休息、饮食