临床常见病原微生物

首都 学附 世纪坛医院临床药学教研常见病原微生与抗微生物药顾红2014-10-Company第三抗菌药物合理使用原Company

第三节学习目 掌握外科手术分类及预防用药原 熟悉抗菌药物治疗性应用基本原；抗菌药物治疗方案制定原 了解抗菌药物分级管Company耐药菌代 耐万古霉素肠球菌代 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌 高致病性难辨梭状芽孢杆 多重耐药(MDR)铜绿假单胞多重耐药(MDR)不动杆

四代头孢菌碳青霉)Company 文抗菌药物临床应用指导原颁发的文件(2004年8月关于抗菌药物临床应用管理有关问卫办医政发[2009]38号 抗菌药物分级管 （征 关于做 抗菌药物临床应用专项整治活卫办医政发〔2011〕56号(2011-04-19 抗菌药物临床应用专项整治活动方抗菌药物合抗菌药物合理使用原四、抗菌药物分级管理原Company一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（四条 住 抗菌药物治疗步骤留标根据初 治疗Company 有条件的医疗机构，住院必须在开始抗门诊可以根据病情需要开展药敏工作Company药效学（抗菌谱、抗菌活性 Company二、抗菌药物治疗方案制订原品种选给药剂给药途局部使用应避如氨基糖苷类药物不可滴给药次疗联合用药应有明确指Company三、外科手术预防用药原（一）外科手术分级（掌握定义清洁手清洁-污染手污染手Company手术时间小于2h，术前一剂即可《常见手术预防用抗菌药手术名 抗菌药物选颅脑手 第一、二代头孢菌素；头孢曲颈部外科（含甲状腺）手 第一代头孢菌经口咽部粘膜切口的大手 第一代头孢菌素，可加用甲硝乳腺手 第一代头孢菌周围血管外科手 第一、二代头孢菌腹外疝手 第一代头孢菌胃十二指肠手 第一、二代头孢菌阑尾手 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝 胸外科手术(食管、肺 第一、二代头孢菌素，头孢曲心脏大血管手 第一、二代头孢菌泌尿外科手 第一、二代头孢菌素，环丙沙一般骨科手 第一代头孢菌

剖宫 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药Company四、抗菌药物分级管理原特殊使用抗菌药物的管分级管 —各医院不同关于抗菌药物临床应用管理有关问 2009-03- 卫办医政发〔2009〕38 、直辖市卫生厅局 生 卫生局 关于进一步加强抗菌药物临床应用管 》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、 ，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管Company内一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用 机制。Company严格按照抗菌药物分级管理制按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。特殊使不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严 的菌药物新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用Company特殊使用级抗菌药物使用要“‘特殊使用’抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员 会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下 会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过日用量，并做好相关 记录。”CompanyLogo 联系人 医政司马旭东、焦雅 、 真Company“严格抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌物分级，对不同管理级别的抗菌药物处方权方权限。”Company第四抗微生物药物各CompanyCompany第四节学习目—掌握各类抗菌药Company 代表药物特药理作药物代谢动力适应用法用不良反注意事症Company 药学护理药物配临床给Company抗微生物药物各β内酰胺类抗菌氨基糖苷大环内酯喹诺酮抗真菌 Companyβ内酰胺类抗菌青霉素头孢类（ 型β内酰胺类碳青霉烯Company青霉素类抗菌药分分代表药 特天然青霉青霉素耐酶青霉甲氧西夫西对青霉素酶稳耐酸青霉青霉素V阿莫西可口服，不被胃降解广谱青霉阿莫西林哌拉西林洛西林阿洛西Company青霉素G（penicillinG别名：卞青霉素、盘区分两种盐：钾盐&钠Company青霉素G（penicillinG）药理作杀菌剂 y

青霉素G抗菌谱及适应敏感

G+球 溶血性链球 心内膜G-G-G-三菌一

螺旋 螺旋钩端螺旋 钩端螺旋体Company青霉素G使 及稳定过敏者禁用 稳定性青素水溶液不稳定，遇酸、碱、醇、光、热及金属离子等易被破坏，药物效价降低，室温放置效价开始下降，放置24抗菌效力下降一半。易诱发过敏反应，分解产生青酶烯酸，进而转变为青梅噻唑酸，作为半抗原与体内-球蛋白和白蛋白结合后形成抗原如青霉噻唑蛋白，刺激体内产生相应抗体而发生青霉素过敏。Company青霉素G使用护理要①使用前需皮试②青霉素钾pH值5.～，遇酸剂和碱剂迅速失活。溶酶只能使用pH值中性溶剂如生理盐水，不用葡萄糖。③应将青霉素溶于近中性的0.9%氯化钠注射液中，青霉注射液现配现用在0.5~1h内滴完④严重肝、肾功能⑤难辨梭菌所致的腹泻，可表现为轻度腹泻，也可表现为严重结肠炎而致死。一般发生于抗菌药物使用个月以后。需中断治疗。⑥区别青霉素钾、青霉素钠和青霉素。若为钾制剂，不可快速静脉注射。青霉素为口服制剂。Company Company青霉素过敏抢原则：就地抢救①立即停药，平卧、保暖、给氧气吸入②即刻皮下注射0.％盐酸肾上腺素～1m，小儿酌减。如症状不缓解，可每2～0分钟皮下或静脉再注射0.5m。同时给予地塞 5mg静脉注射。③抗组织胺类药物（如盐酸异丙嗪或苯海拉明肌肉注射）减轻荨麻疹。④经上述处理病情不见好转，血压不回升，需扩充血容量。必要时可用升压药（如多巴胺等）。 ⑥心搏骤停时，心内注射强心剂，并行胸外心脏按压⑦在抢救同时应密切观察病情，如意识状态、血压、体温、脉搏、呼吸、尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。Company附常见溶酶及pH值 用常用溶pH备葡萄糖注射3.2-葡萄糖氯化钠注0.9%氯化钠注射4.5-复方氯化钠注射含乳酸钠林格注射含复方乳酸钠葡萄含灭菌注射用5.0-Company青霉素常见不良反应 用过敏反应有迟发和速发两种速发型过敏反应：使用后20mi内出现，表现为风疹、瘙痒、血管神经性肿喉痉支管挛低压、血管塌陷和 。速发型过敏反应非常罕见，常发生于肠道外给奥，也有口治后生发过反的 。外一种速发型的过敏反应常在给药后0～内出现，表现为风疹、瘙、热偶喉水。迟发型过敏反应常发生在给药1～2周内清反应的症状，如发热、全身乏力、风疹、肌痛、关节痛腹部疼痛和多样的皮疹如斑丘疹、剥脱性皮炎Company Company 生神经毒性反应如反射亢进、肌阵挛、癫痫、昏迷。Company尿素氮症。停药对大多数患者有效Company1.1.3其它青霉苄星青霉素—长效制剂，抗菌谱与青霉素类似▲肌肉注射，一次60万U～120万U，2～4周 Company广谱青霉素氨苄西林阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素相 Company1.1.4带酶抑制剂青霉β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂可与β内酰胺酶不可逆结合，抑制β内酰胺酶解内酰胺环而起作用，扩大抗菌谱、增效Company头孢菌素又叫先锋霉素Company分外文中文第一一般商品一般商品头孢唑先锋霉素5Velosef头孢拉先锋霉素6第二头孢替头孢噻乙胺头孢呋呋肟头孢菌头孢孟羟苄四唑头菌头孢尼anyany外文中文一般商品一般商品第三头孢噻氨噻肟头孢头孢甲氨噻肟唑头孢头孢哌先锋头孢唑益保世头孢他复达头孢曲罗氏芬、菌必头孢地第四头孢吡头孢吡头孢匹Company其① 杆菌为主，对G+球菌天然耐药②与头孢、青霉素类抗菌药无交叉过Company头孢菌素类药物特抗绿脓杆菌最强半衰期较长的头孢类药物：头孢曲松常规一日一次给药方式，特殊情况可一日两次给药。主要经尿排泄，头孢曲松双通道排泄-尿、粪便一代、二代头孢菌素常用于预防手术 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所。Company头孢类抗菌药药学护理用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青素过敏性休克史的患者。用应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即所有的头孢菌素都可抑制肠道菌群产维生素因此具有潜在的致作用，患者慎用。用药期间及治疗结束后天内应避免摄入含饮料。Company 1.3碳青霉烯代表药物厄他培Company抗菌 ▲对多数β内酰胺酶高度稳▲对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞耐Company特特殊级药品，一般不做经验用药。不宜用于治疗轻 更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识 等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统 。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于 在个月以上的细菌性脑膜炎患者。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。亚胺培南、多利培南或美罗培南耐药机制各不相同，故不产生交叉耐药性Company碳青霉烯类抗菌药药学护理耐受性好，过敏反应罕见长期使用易产生二重（真菌）、伪膜性肾功能不全者应调整用药剂量Company氨基糖苷作用机制：抑制细菌蛋白Company特杀菌剂高水溶性。碱性化合物，水溶液稳定，可在冰箱中保存℃中连续加热或数小时内改变溶液H值而改变。在碱性溶液中氨基糖苷类抗菌药活性增强而在酸性溶液中降低。主要经肾排泄耳和肾中药物浓度高，故具有耳、肾毒性用氨基糖苷类抗菌药滴耳一日1次给药，可有效降低耳、肾毒性和耐药性发生神经肌肉阻滞剂Company药学护理使用过程中需关注患 变化肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整用药剂量孕妇应权衡利弊使用，哺乳期妇女应暂停哺乳 儿童和老年人慎Company大环内酯按化学结构分141514、15元环优势提高口服吸收率、提 、组织与细胞内药物浓增强抗军团菌 支原体 衣原体、空肠弯Company红霉如服用肠溶片则可避免静脉滴注配置要点：--不宜用酸性溶液配置 注射用乳糖酸红霉素，规格0.5g/（1）10ml注射用水溶解加入0.9%NS若用5～10葡萄糖注射液500m配置，需添加碳酸氢钠注射液5m。Company红霉素护理 与氨苄西林、头孢菌素等有配伍。Company喹诺酮类药分第一代、第二代：吡哌酸等。常用 和肠；第四代：莫西沙星。机制—抑制DNA合成Company特抗菌四代vs三阳性球菌活性增强，具有抗厌氧菌PK参JohnC.Rotschafer.FluoroquinolonesintheIntensiveCareUnitsetting.CritCareClin27(2011)95–106Company喹诺酮类药物护对喹诺酮