胸痛鉴别诊断心电图识别

胸痛鉴别诊断心电图识别高虹心内科主任医师

2016年9月24日第1页，共51页。

急性胸痛的鉴别第2页，共51页。病例1：

女，22岁。因“腹部不适、发热4天，反复前胸痛3天。

心电图提示：窦性心律，多导联ST抬高，胸导联T波倒置。

正常心电图第3页，共51页。病例1

女，22岁。因“腹部不适、发热4天，反复前胸痛3天。T:36.5℃P:90次/分R:20次/分BP:115/68mmHg。

查心梗三项：CK-MB38.99↑↑ng/ml，cTnI1.88↑↑ug/L。超敏C反应蛋白hCRP24.65↑mg/L。肝功能：AST52.0↑U/L。血常规、电解质、肾功能、血脂、D-二聚体正常。复查心电图（2:46pm）：窦性心律，多导联ST段抬高。UCG:正常。心肌灌注显像（静息）：1.静息状态下，左室前心尖段、前壁近心尖段及中段、下壁中段心肌显示多节段放射性摄取稀疏。第4页，共51页。病例2

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。门诊心电图

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。门诊12导心电图第5页，共51页。病例2

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。

第6页，共51页。病例2

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。

入院查体：T40度，P118bpm，R20bpm，BP90/60mmHg。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音。心界无扩大，心尖区闻及2级收缩期杂音。

血：CK2000U/L(25—195U/L),

CK-MB101U/L(025U/L),

cTnI>16ng/ml。心脏彩超：LV后壁运动幅度减低。二，三尖瓣少量反流，瓣口舒张期频谱：呈单峰改变。第7页，共51页。病例2

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。

第8页，共51页。病例2

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。

第9页，共51页。病例2

男，18岁，发热，胸闷，胸痛，气促3天。

小结年青男患，发热，胸闷，胸痛，气促3天。CK，CK-MB,cTnI显著升高。心电图：窦性心动过速，交界性心动过速，广泛ST段下移（除I,aVR,aVL,V1导联外），进展性Q波。心脏彩超：LV后壁运动幅度减低。瓣口舒张期频谱：呈单峰改变。第10页，共51页。心脏血液循环第11页，共51页。肺循环（肺动脉）第12页，共51页。病例3

女，52岁，子宫增大3年+入院。3月12日子宫肌瘤子宫全切术，

3月14日20:30（2天）上厕所洗澡时晕厥。心电监护：心率122次/分，血压73/40mmHg，血氧饱和度90-94%，呼吸23次/分，指尖血糖：8.4mmol/L。体查：额头冒冷汗，嘴唇发甘，神清，对答切题，双肺呼吸音粗，双下肺少量湿啰音，心率122次/分，颈静脉怒张。第13页，共51页。病例3窦性心动过速，肺性P波，RBBBS1

QIII

TIIIaVR,V1,V2的ST段抬高，V5,V6的ST压低第14页，共51页。病例3DD:

1.晕厥查因。2.急性肺栓塞？

3.急性冠脉综合征？

4.恶性心律失常？

5.心脏填塞？

6.全子宫切除术后.血回报:D-D2>10000.00↑↑ng/ml；cTnI0.62↑↑ug/L.2015年3月14:日23:55:57UCG三尖瓣不厚，关闭欠佳，收缩期轻度返流，左室充盈功能减弱声像右室稍大，肺动脉高压（轻度）声像PASP（46mmHg）（请结合临床）

第15页，共51页。病例3

2015年3月15日17:07:41CTPA。（危急值报告）

1、双肺下叶及右肺中叶炎；

2、右肺中叶内侧段支气管扩张；

3、右主肺动脉及双上、下肺动脉多发肺栓塞。

第16页，共51页。病例3发病时与治疗后心电图对比第17页，共51页。病例4

1.SI

QIII

TIII

2.aVR导联R波增高。3.胸导联ST段轻度压低右肺动脉干及右肺下动脉栓塞第18页，共51页。第19页，共51页。急性肺栓塞的心电图表现

1.S1QIIITIII,电轴右偏。

2.窦性心动过速，轻度常见100-150bpm。

3.ST段动态变化，抬高或下降，T波倒置。

4.aVR导联R波增高伴ST段抬高。

5.RV高电压和显著顺钟向转位。

6.肺性P波。

7.心律失常，房速，房颤等。

8.完全或不完全性RBBB.

9.R波顿挫

10.正常心电图。

第20页，共51页。小结：心电图在肺栓塞诊断中是双刃剑

1.APE的心电图表现多样，特异性差，必须密切结合临床表现。2.有陷阱，常混淆是左心疾病，AMI，可以和冠心病同时存在。3.常为一过性或时序性，需要多次动态观察及与既往图形比较。第21页，共51页。第22页，共51页。危急生命的心电图，从正常到缺血或从缺血到正常仅仅需要6秒。第23页，共51页。心肌梗死心电图演变及分期第24页，共51页。心肌梗死-心电图的作用

ECG可提示急性冠脉缺血的大致部位和严重程度ECG可帮助识别高危的ACS患者及早血运重建——LM梗塞——LAD近端梗塞——多支血管病变的梗塞准确判断可以帮助PCI确定犯罪血管第25页，共51页。病例5左主干闭塞的心电图

男51Y胸痛1小时：I,II,III,aVF和V4-V6导联ST压低>0.1mv,

aVR导联ST段抬高>V1导联。第26页，共51页。病例6男48Y心源性休克，心肺复苏后入介入室，左主干置入支架第27页，共51页。病例6，7：冠状动脉三支病变ECG表现:A为全导联T波倒置.B

aVF导联低电压（多支病变可形成多种复杂的侧支循环，心电图形多变，有时可以使心电图改变不典型）第28页，共51页。心肌梗死-心脏各部分的供血关系

自律传导系统血液供应—窦房结——60%为RCA(窦房结动脉)，40%LCX（左房）—房室结——90%为RCA(房室结支)，10%LCX—房室束——多为RCA和LAD双重供血—左束支主干——LAD,RCA等多源供血—右束支——LAD(第一间隔支)—左前分支——LAD（第一间隔支）—左后分支——LCX和RCA双重供血第29页，共51页。病例8

STEMI(急性前间壁)合并间歇性RBBB男，60Y,1.窦速，急性前间壁心梗，前分支阻滞2.间歇性RBBB,V1，V2导联ST抬高程度减轻，T波转为倒置，V5，V6导联T波转直立,QT间期由330ms延长至380ms,QTd=60ms第30页，共51页。RBBB合并STEMI(前壁)

梗死性Q波：V1-V3.

ST：V1-V6抬高，II,III,aVF压低。第31页，共51页。第32页，共51页。病例9

男，70岁。

因“突发左胸压榨样痛2+小时”入院。既往HBP，2DM，脑梗病史.体征：T36.3℃R20次/分P100次/分BP：125/70mmHg神清。D-B时间36分钟。第33页，共51页。AMI新发RBBB的临床意义1.急性前壁MI并发RBBB多为左前降支近端第一穿隔支水平阻滞，梗塞面积大，并发左心衰竭或休克，住院病死率达50%。2.AMI并RBBB时更易在蒲肯野纤维形成稳定的折返环，引起快速，恶性室性心律失常。室颤发生率约为30%。RBBB常于AMI1周内出现，可为一过性，部分可持续存在。

3.及时有效再灌注治疗，可显著降低死亡率，且RBBB常可逆转。第34页，共51页。LBBB诊断标准：QRS时间>=120msI,aVL,V5,V6呈宽大切迹单向R波，左室壁激动时间（V5或V6）>=50ms,V1,V2呈rS或QS型。ST在V5,V6,I下降，T波双向或倒置，ST在V1-V3抬高及T波直立。第35页，共51页。LBBB合并MI

LBBB影响QRS起始向量，可以掩盖MI波形特征。

全球MI统一定义AMI诊断标准中已经明确将新出现的LBBB与新出现的ST-T改变并列为新发生的心机缺血表现或MI。第36页，共51页。LBBB合并急性前壁MI第37页，共51页。快速心律失常

缓慢性心律失常

室上性心律失常

二，三度房室阻滞

宽QRS心动过速（判断）

逸博节律

室性心动过速

多形性室性心动过速

心室扑动，心室颤动

合并心律失常

第38页，共51页。房速180bpm房扑2:194bpm第39页，共51页。第40页，共51页。心房纤颤伴室内差异性传导第41页，共51页。宽QSR心动过速伴室性融合波第42页，共51页。

aVR的R波形态

第43页，共51页。胸前导联QRS波同向性及示意图第44页，共51页。胸前导联QRS波同向性QRS波同向性，胸前导联负向同向性可诊断VT.胸前导联正向同向性可为起源于左室后基底区的VT，亦可见于SVT伴旁道传导，旁道插入点为左室后基底部。第45页，共51页。多形性室性心动过速第46页，共51页。心室扑动心室颤动第47页，共51页。

第48页，共51页。

III°AVB

第49页，共51页。Thanks第50页，共51页。内容梗概胸痛鉴别诊断心电图识别。因“腹部不适、发热4天，反复前胸痛3天。CK，CK-MB,cTnI显著升高。3月12日子宫肌瘤子宫全切术，。2015年3月14:日23:55:57UCG。右室稍大，肺动脉高压（轻度）声像PASP（46mmHg）（请结合临床）。急性肺栓塞的心电图表现

1.S1QIIITIII,电轴右偏。1.APE的心电图表现多样，特异性差，必须密切结合临床表现。3.常为一过性或时序性，需要多次动态观察及与既往图形比