脑梗塞患者的护理

干部保健A区齐慧莉脑梗塞患者的护理第1页，共52页。概述脑梗塞的定义：脑梗塞是脑梗死的旧称，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）第2页，共52页。常见的临床类型脑血栓形成腔隙性脑梗塞脑栓塞第3页，共52页。脑栓塞：是指各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍。腔梗：是指持续性高血压、小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管缺血性微梗死。是以病理诊断而命名的，是新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。相关定义脑血栓形成：即通常所说的脑梗塞（脑梗），是脑梗死中最常见的类型。由于脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织的缺血缺氧，软化坏死。第4页，共52页。病因临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。第5页，共52页。好发于45～70岁中老年人轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。临床表现第6页，共52页。（1）主观症状

：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状：

双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状

：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。常见的症状第7页，共52页。（1）腔隙性梗死

的梗死面积小于1.5毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。脑梗死部位临床分类第8页，共52页。（2）中等面积梗死

以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3）大面积梗死

患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。脑梗死部位临床分类第9页，共52页。脑底动脉环，即Willis环：由前交通动脉+双侧大脑前动脉+双侧颈内动脉末段+双侧后交通动脉+双侧大脑后动脉始段+椎基底动脉顶端连接而成。好发部位第10页，共52页。脑基底的动脉第11页，共52页。根据脑血管闭塞的部位和范围：⑴颈内动脉：最多见，临床表现较复杂，常表现为：①病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；②眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明，同侧霍纳征；③病变侧颈动脉搏动减弱或消失。临床表现第12页，共52页。脑局部动脉第13页，共52页。⑵大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三偏）,在优势半球还有失语。临床表现第14页，共52页。脑局部动脉第15页，共52页。⑶椎基底动脉：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹，常迅速死亡。临床表现第16页，共52页。脑局部动脉第17页，共52页。2.根据症状和体征的演进过程可分为三种：⑴可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能缺失症状较轻，持续24h以上，一般72h恢复，最长不超过3周。⑵进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，严重者最后可出现昏迷甚至死亡。⑶完全性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6h内达到高峰，患者可出现完全性偏瘫、昏迷。临床表现第18页，共52页。血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查CT检查：显示脑梗死病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。

24h以后脑梗死区出现低密度灶。MRI检查：对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT特殊检查：经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颅内外动脉狭窄或闭塞。实验室及其他检查第19页，共52页。中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重结合头部CT及MRI检查，可明确诊断诊断要点第20页，共52页。⑴超早期（发病后1-6h）溶栓治疗：常用药有尿激酶、链激酶。⑵调整血压：维持在病前稍高水平。⑶降低颅内压，防治脑水肿：20%甘露醇250ml快速静滴，q6h-q8h。⑷抗凝治疗：肝素、华法林。⑸脑保护治疗法：可应用亚低温疗法、自由基清除剂（VE、c）、钙通道阻滞剂（地平类、西比灵）。治疗要点第21页，共52页。⑹抗血小板聚集疗法：发病后24h内阿司匹林。⑺高压氧治疗：病情平稳，呼吸道分泌物少者。⑻其他治疗：巴曲酶、降纤酶等降纤治疗，预防血栓形成；脑代谢活化剂：胞二磷胆碱；中药制剂如丹参、川穹嗪、银杏制剂等活血化瘀。⑼手术治疗：脑梗发生在小脑或大面积脑梗所致颅高压危象者，可行脑室引流、去除坏死组织及去颅骨减压。⑽康复治疗：2W-6M生命体征正常后尽早康复治疗。治疗要点第22页，共52页。⑴病史：了解患者有无可干预的相关因素，及生活方式、饮食习惯。⑵身心状况：①症状、体征：是否有复视、肢体麻木、记忆力障碍、感觉障碍等；是否有失语及构音障碍、肢体活动障碍，评估言语功能、生命体征及意识状态。②心里社会状况：患者是否因疾病或经济原因出现焦虑、悲观失望的心理反应，及家属的态度及反应。护理评估第23页，共52页。

生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。

心理-社会状况：病人、家属和照顾者

身体评估

意识与精神状态

护理评估第24页，共52页。头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测：

T、P、R、BP。护理评估第25页，共52页。肌力的评估0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。护理评估第26页，共52页。第27页，共52页。偏瘫步态(右侧偏瘫)第28页，共52页。躯体移动障碍与中枢神经系统病变、偏瘫或平衡能力降低有关。言语沟通障碍与语言中枢功能受损有关。感知改变与脑卒中引起感觉功能障碍有关。生活自理缺陷与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。焦虑与偏瘫、失语有关。潜在并发症压疮、肺部感染等。护理诊断第29页，共52页。⑴患者能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法，躯体活动能力增强，未发生肌肉萎缩及关节畸形。⑵患者掌握言语康复训练的方法，言语表达能力逐步增强，能用简短文字或其它方式有效地表达基本需要。⑶患者皮肤无损伤、未发生压疮，并学会用其它方法感知事物。⑷患者生活能逐步自理，或恢复原来日常生活自理水平。⑸患者情绪稳定，能积极配合治疗康复训练。护理目标第30页，共52页。一般护理⑴休息：保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供给脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗。⑵饮食护理：经口或鼻饲管，给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。护理措施第31页，共52页。吞咽障碍(1)评估吞咽障碍的程度(2)饮食指导鼓励进食，少量多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能进食时给予营养支持或鼻饲。护理措施第32页，共52页。防止窒息：

保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素提供充足的进餐时间掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾）床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水护理措施第33页，共52页。⑶生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。⑷安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。护理措施第34页，共52页。病房走道扶手床栏第35页，共52页。2.病情观察

密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。护理措施第36页，共52页。3.用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。护理措施第37页，共52页。4.康复护理早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容卒中单元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。护理措施第38页，共52页。肢体功能康复保持良好的肢体位置（软枕支持）翻身（患侧卧位最重要）重视患侧刺激床上运动训练护理措施第39页，共52页。Bobath握手桥式运动关节被动运动起坐训练恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）护理措施第40页，共52页。Bobath握手手指伸展与手部背屈运动第41页，共52页。桥式运动(选择性伸髋)第42页，共52页。正确的坐姿床上坐姿椅上坐姿轮椅坐姿第43页，共52页。正确的坐姿床上坐姿椅上坐姿轮椅坐姿第44页，共52页。转移训练床向轮椅转移训练上下梯级训练第45页，共52页。对言语障碍的患者，予心理支持，体贴、关心、尊重病人，鼓励病人大声说话，多沟通，可选择简单的非语言的交流如手势、画图等，共同制定语言康复计划，循序渐进地、有重点地进行训练。如运动性失语者侧重于口语表达，感觉性失语者侧重于听、理解，构音障碍者侧重于构音器官训练。对感觉障碍者，用温水擦洗感觉障碍的身体部分，以促进血液循环和感觉的恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩等。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，需用热水袋保暖时水温不超过50℃。护理措施第46页，共52页。5.心理护理

提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，避免过分依赖心理，鼓励患者做力所能及的事情，列举一些成功的病例，增强患者自我照顾的能力及信心。护理措施第47页，共52页。肌力是否增加，平衡功能有否改善；有无压疮、烫伤、跌伤、误吸等发生；感觉障碍和视力障碍是否好转；能否通过手势、表情、实物、书写等方式进行有效的非语言沟通或通过简单发音，简短语句进行沟通；能否自主进食，进食量有无增加，进食过程有无呛咳，营养状况是否得到改善；焦虑感有无减轻或已消除；能否积极寻求健康信息，按要求积极配合治疗和护理。护理评价第48页，共52页。⑴疾病知识宣教：向患者及家属介绍脑梗的基本知识，使患者及家属了解本病的病因及预后，积极治疗原发病，及早干预危险因素。发病后及时治疗，以便早期溶栓治疗，尽早恢复健康。⑵饮食指导：生活起居要有规律，合理膳食，保证足够的营养，饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素、高蛋白，保持大便通畅；克服不良嗜好，忌烟酒及辛辣食物，忌暴饮暴食。⑶用药指导：坚持按医嘱服药，并熟知所服药物的不良反应，定期复查，若有异常或不适及时就诊。健康宣教第49页，共52页。⑷安全防护：指导患者体位变换时动作要缓慢，如起床做起时，弯腰捡东西时，以防直立性低血压至脑梗；转头不宜过猛；洗澡时间不宜过长；注意防跌倒；气候变化时注意保暖，防止感冒。⑸康复指导：告知本病的康复治疗知识与