病例讨论汇报

2主主刘某，女性，62岁，因“发热伴咳嗽促半日”就患无明显诱因下出现热，伴咳少许质粘黄痰，呼吸喘促明显后患者神志不清，呼之不应 现病T37.9℃，BP：100/50mmHg急予通畅气道气管插管，呼吸机辅助通气，血常规 予邦达 入院

（PSIMV）既往

体体检T38.5℃，P：120次/分，R：40次/分脉滑入入血气分析：PH7.29，PCO2PO213.53KPa,BE-SaO297.2%。肌酐：130umol/L,尿素尿（-），钾：3.46mmol/L，钠168mmol/L，氯抗结核杆菌抗体（-CEA、CA125、NSE、SCC、CA211：正BNP：正常胸片： 症总结临床特点女性，62口 ，呼吸机辅助通肺部听诊：两肺呼吸音粗，可及散 ；双下肢浮肿辅检：WBC13.4×10^9/L，胸片： 症7初中风温肺 热内盛西重脓毒症（APACHEII23分）2性高血压2危8重 临 依主要标准：①需 性机械通②需要应用升压药物的脓毒性次要标准包括：①呼吸频率>30min合指(PaO2/FiO2)<250,③多肺叶受累,④意识 ⑤尿毒症（BUN>20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏符合1条主要标准，或至少3项次要标9体温>38°C或＜WBC计数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟杆状核细胞＞心率＞90次呼吸频率＞20次/分orPaCO2＜具备两项及以上，为脓毒症脓毒症发病机局部炎适度反 免疫反应紊 凝血紊痊 严重脓毒症、DIC、脓毒性休功 综合脓毒症中 依据和发病机呼吸道引起的脓毒症属于风温肺热病范畴，其病因病机为痰、热、毒互结，肺气郁闭，肺失宣肃，气机失于调畅。初步诊疗计

呼吸机辅助

痰热

中医治则清化热毒，调畅气机，升清降 方药：升降散合白虎汤治僵蚕6g蝉蜕3g大黄12g姜黄石膏30g知母 *3每日1剂，浓煎2次取药汁200ml，2次/日，鼻饲，早晚餐后半小时服用病情转9月19日患者出现发热，烦躁，口干，9月19日患者出现发热，烦躁，口干，尿量减少，24小时尿量心电监护示：T:38.3°C，HR116次/分，R25次/分BP95/60mmHg，SPO2查体：神清，急性面容，胸廓双侧对称，肋间平坦，两肺可闻及湿罗音，心界正常，HR116次/分，律齐，双下肢浮肿。舌质紫暗，脉涩。急查辅检肌酐：208umol/L,尿素氮：26.6mmol/L，钾：3.89mmol/L，钠164mmol/L，氯血糖超声：肾、输尿管未见明显异常肝内脂肪浸润，胆 该患者亟待解决的症

伤引起的肾功能突然（48时以内）增加≥50%（达到基线值的1.5），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续超过6时

肾前性（容量不足少肾少（肾小球、肾小管、肾间质

肾后性（梗阻长时间肾缺血：肾 性肾小管坏死（功 质性若若尿量增至40ml/h——肾前1h内静滴5%GS1000ml，观察无明无明显增多——急性肾小管

肾脏血流动力学改脓毒

肾脏血流灌注的变凝血功能

肾脏非血流动力学

炎症因子瀑布样效

致 功能衰竭的主要 免疫网络

用——可能是脓毒症急性肾损伤的

鉴 局部炎局部炎 功 综合全身炎凝血紊免疫反应紊痊 严重脓毒症、DIC、脓毒性休 功 综合严重脓毒症中医发修治以去瘀解治以去瘀解毒，透营转方取升降散合清营汤升僵蚕6g蝉蜕3g 丹皮12g水牛角30g 风温肺热病瘀毒内阻每日1剂，每日1剂，浓煎2次取药汁次/日，鼻饲，早晚餐后半小时用重急性肾损（RIFLE1级严重脓毒症（APACHEII30分）2性高血压2危2015脓毒症指 ICU具体诊疗方病的控制病的控制液体重症培养、G试验结果制定抗生2015脓毒症指 ICU具体诊疗方血管收血管收缩药，正性机械通气及镇痛、肌松肾脏替代治多巴胺（根据情况调整流速口插管呼吸机辅助肾脏替代治疗（CRRT），紧急处理方2015脓毒症指血制品的使糖皮质激血糖其

ICU具体诊疗方白白蛋白雾化普米克令舒静脉泵胰岛素病情发局局部炎全身炎凝血紊免疫反应凝血紊免疫反应紊病情不再进展，开始逆痊 严重脓毒症病情不再进展，开始逆 功 综合PH7.42，PO215.41kpa，PCO21.8mmol/L，SaO2血常规肌酐：118umol/L,尿素氮：8.5mmol/L，钾4.53mmol/L，钠：137mmol/L，氯10月13日病例全程回顾与赏入院后患者体温9.26白色念珠 10.2嗜麦芽假单胞 10.2热带念珠 10.12铜绿假单胞白细胞与抗生素应用方CRRT机的应9.19- 持续CRRT，CVVHDF模9.21- 间歇CRRT，CVVHDF模9.25-9.28利尿合剂，暂停CRRT， 脱机成功呼吸机的应9.17- 有创机械通气9.30- 间歇性脱机，SPONT模 自行排痰随访情况患者可以自理，时有咳嗽，痰量较少，无明显胸闷及喘促。肺部听诊：两肺呼吸音清。复查血常规（-）。 正确把握脓毒症患者机械通气CRRT上机、脱机的时间节点根据体温、白细胞、患者临床表现及时调整抗生素治疗方案在菌谱培养结果出现之前根据经验抗 治疗。急性肾损伤注意利尿合剂的使用，促进患者及早进入多尿期 患者入院后考虑社区获得性未行心脏超声检查，气管插早期未能培养出细菌，痰培养、血培养效率低，时间长，可以考虑支气管肺泡技术，局部应用抗生素、糖皮质激素，并取得标本进行细菌培养。进展：《脓毒症中西医结合诊治指“三期七候证要点恢恢复气虚阳伤，邪热内阻极气阴耗竭内闭外脱初毒热内盛瘀毒内阻脓毒症治法的研活血化 中药912

（升降散 疗大承气颗

郭琦,黎毅敏,农凌波.等.重 性休克 治疗[J].中 医学杂志,2009,18(03):286-马朋林.认识 医学杂志,2012,11(37)：1015-LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001 /ATS/SISinternationalsepsisdefinitionsconference[J].CritCareMed,2003,31(04):1250-DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsis n:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012[J].IntensiveCareMed,2013，39(02):165-228.