原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径(2011)及药物治疗课件

一、适用对象二、疾病概述三、诊断依据四、治疗方案五、药物治疗六、进入路径标准七、住院期间的检查1.临床甲亢症状和体征2.甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高4.眼球突出和其他浸润性眼征5.胫前粘液性水肿6.甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性以上标准中，1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6项为诊断辅助条件1.临床甲亢症状和体征

甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、食欲亢进但反而消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌功能紊乱等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。2.甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）

甲状腺弥漫性肿大，滤泡细胞增生，并有淋巴细胞浸润。

部分患者可伴有球后结缔组织增生和眼外肌水肿，引起突眼。

3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

5.胫前粘液性水肿甲亢病人中有少数在小腿下段前部皮肤变厚变硬，表面不平，肤色呈棕红色，也可呈正常肤色，有时表现为大小不等的斑块样结节，可为圆形、卵圆形或不规则形态，这些征象称作为胫前粘液性水肿。

1、手术治疗：

甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗，术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。手术禁忌症：

a.伴严重浸润性突眼

b.合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术

c.妊娠前3个月和第6个月以后手术前准备：a.术前应使用抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常。b.术前1~2周加用复方碘溶液，以减少术中出血,防止术后甲状腺危象的出现。手术并发症：a.甲状旁腺功能减退b.喉返神经损伤c.甲状腺功能减退症d.诱发甲加重突眼f.状腺危象2、急症治疗a、适用人群为高钙危象患者血钙浓度高于或等于2.75mmol/L为高钙血症。当血钙高于或等于3.75mmol/L时称为高钙危象，需紧急抢救。约90%的高钙血症是由于恶性肿瘤和甲状旁腺功能亢进症所引起的。治疗方法：（1）扩容、促进尿钙排泄（2）抑制骨吸收药物：降钙素，静脉双膦酸盐（3）H2受体拮抗剂，如西米替丁（4）纠正电解质紊乱，如低血钾（5）透析（二）、抗甲状腺药物治疗

抗甲状腺药物（ATD）作用机制：通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性（碘的氧化、酪氨酸的碘化、碘化酪氨酸的偶联）来抑制甲状腺激素的合成。

抗甲状腺药物的种类：1、硫脲类Tniocarbamides2、碘和碘化物3、放射性碘4、β－受体阻断药

a、丙硫氧嘧啶与甲巯咪唑比较

b、PTU与MMI的服药方法和选择PTUMMId、疗程：分为：初治期、减量期、维持期短程治疗：<6个月

治愈率低25—40%长程治疗:>1年半

治愈率50~60%初治期：

▲PTU300~450mg/d或MMI30~45mg/d，分3次口服。▲症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要6~8周。▲ATD开始发挥作用多在4周左右。▲甲状腺内储存的TH释放约需2周。▲T4的血浆半衰期在一周左右。减量期：▲减量期约2~4周减量一次。▲每次减PTU50-100mg或MMI5-10mg/d。▲3~4月减至维持量。e、抗甲状腺药物的不良反应

f、停药指标▲总疗程至少1.5~2年▲ATD维持量小、甲状腺肿消失▲抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴▲血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内▲T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常

g、药物治疗的优缺点

2、碘及碘化物

代表药物：碘化钾碘酸钾复方碘溶液

3、放射性碘

a、临床应用的放射性碘是131I，其t1/2为8天。b、特点：▲安全简便，费用低廉，临床治愈率85%▲没有增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率▲没有影响患者的生育率和遗传缺陷▲只在甲状腺蓄积，对以外组织不造成损伤▲适应症▲中度甲亢▲年龄25岁以上▲经ATD治疗无效时或对ATD过敏▲不宜手术或不愿意手术者c、禁忌症：▲妊娠、哺乳期妇女▲年龄25岁以下▲严重心肝肾衰竭或活动性肺结核▲外周白细胞低于3×10/L或中性粒细胞低于1.5×10/L▲重症浸润性突眼▲甲状腺危象d、治疗方案：应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I3.0MBq(80μCi).对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周.e、治疗效果：▲治疗后2~4周症状减轻,甲状腺缩小▲6~12