主动脉夹层的血压管理和病例分享

主动脉夹层的血压管理第一页，共四十四页。患者基本资料姓名：李某某性别:女年龄：66岁2013年11月28日下午就诊2第二页，共四十四页。主诉：突发胸背及腹部疼痛8小时余现病史：晨08：00多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部CT提示主动脉夹层，家属要求转往我院。3第三页，共四十四页。高血压病史多年，未控制，血压不详个人史无特殊家族史无特殊第四页，共四十四页。查体体温：36.3℃脉搏：85次/分血压：195/137mmHg呼吸：23次/分神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。5第五页，共四十四页。6第六页，共四十四页。7第七页，共四十四页。8第八页，共四十四页。9第九页，共四十四页。第十页，共四十四页。主动脉夹层病因11第十一页，共四十四页。主动脉夹层分型DeBakey分型Ⅰ型：起自升主动脉并延至降主动脉；Ⅱ型：局限于升主动脉；Ⅲ型：起自降主动脉并向远端延伸Stanford分型凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型12第十二页，共四十四页。主动脉夹层分类Ⅰ类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿第十三页，共四十四页。Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡Ⅴ类：创伤性主动脉夹层14第十四页，共四十四页。临床表现胸痛

90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。第十五页，共四十四页。精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。临床表现16第十六页，共四十四页。并发症和主要死亡原因17第十七页，共四十四页。影像学检查方法的选择主动脉CTA主动脉Duplex超声主动脉MRA/MRI数字减影血管造影第十八页，共四十四页。主动脉CTA目前最常用的术前影像学评估方法，文献报道CT对诊断主动脉夹层的敏感性为90.1%，其特异性为96%。缺点：造影剂19第十九页，共四十四页。第二十页，共四十四页。21第二十一页，共四十四页。第二十二页，共四十四页。第二十三页，共四十四页。第二十四页，共四十四页。对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%和86%。经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到100%，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感。主动脉Duplex超声第二十五页，共四十四页。主动脉MRA/MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片，能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。文献报道敏感性为97%，其特异性为100%。缺点：费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于体内有金属物的病人，扫描时间长。第二十六页，共四十四页。数字减影血管造影诊断AD的金标准，目前常在腔内隔绝术中应用缺点：有创操作，造影剂副作用第二十七页，共四十四页。诊断步骤确定是否有AD确定AD的病因、分型、分区、分类、分期鉴别夹层的真假腔确定有无AD外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累第二十八页，共四十四页。主动脉夹层治疗原则1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。2.内科介入治疗适应症：1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。第二十九页，共四十四页。3.外科治疗适应症1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合症；内科保守治疗失败。第三十页，共四十四页。外科治疗方式：夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。第三十一页，共四十四页。依据：主动脉夹层80%患者合并高血压；血压、心率和心肌收缩力（dp/dtmax）是影响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。扩大主动脉夹层撕裂范围加重出血、破裂的风险加重靶器官的损害血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一第三十二页，共四十四页。中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011,19(8):701-742.33第三十三页，共四十四页。中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）2010中国急诊高血压诊疗专家共识：ChinJCritCareMed2010;30(10):865-876.34第三十四页，共四十四页。HypertensioninVascularSurgery:AorticDissectionandCarotidRevascularization.AnnalsofEmergencyMedicine,Volume51,NO.3.:March2008.35第三十五页，共四十四页。HiratzkaLF,etal.CatheterCardiovascInterv.2010;76(2):E43-86.PrateekK.Gupta,etal.Pharmaceuticals2009;2:66-76.ElliottWJ.ProgCardiovascDis，2006，48(5)：316．急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制控制目标：HR<60次/分（部分文献建议60-70次/分），SBP<100-120mmHg(多数文献建议在20-30分钟内)注：血管扩张剂可导致反射性心动过速且可能增强左室收缩力，故需和β受体阻滞剂合并使用ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM主动脉疾病治疗指南36第三十六页，共四十四页。初步诊断急性主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）原发性高血压3级高血压急症37第三十七页，共四十四页。

降压方案尼卡地平0.5-6μg/kg/min静脉泵入控制血压艾司洛尔50-300μg/kg/min静脉泵入控制心率第三十八页，共四十四页。降压药物选择-尼卡地平第二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂高度选择性作用于血管平滑肌迅速降压，不易引起血压过度降低在降压的同时，保护心脑肾等重要器官对肺部气体交换无影响是一种较为理想的降压药39第三十九页，共四十四页。降压可快可慢，用药简单，剂量调整方便

和年龄(>65岁)及体重无关初始5mg/h每5分钟调量一次每15分钟调量一次每次增加1-2.5mg/h最大剂量15mg/h调整输液速度，维持相应的血压水平快速降压缓慢降压计划性降压应成为临床应用主要方案WallinJD,etal.IntravenousNicardipinefortheTreatmentofSevereHypertension:Adouble-blind,placebo-controlledmulticentertrial.ArchInternMed.1989;149:2662-2669.40第四十页，共四十四页。佩尔用药剂量和调整方式(中国说明书)10围手术期高血压高血压急症0.5126(ug/kg/min)第四十一页，共四十四页。血压控制效果第四十二页，共四十四页。尼卡地平用于主动脉夹层血压控制优势明显1.降压平稳、迅速，可控性强。2.降压目标、过程、风险等可控。治疗体会43第四十三页，共四十四页。内容梗概主动脉夹层的血压管理。Ⅰ型：起自升主动脉并延至降主动脉。凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型。Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡。精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%和86%。文献报道敏感性为97%，其特异性为100%。确定AD的病因、分型、分区、分类、分期。1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护