心律失常诊疗思维 (2)课件

心律失常诊疗思维徐州医学院附院陈清枝一、床边诊断：临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。（一）整齐的心律：

心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律

心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导

心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律二、心律失常监测的意义：频率比=（迷走N/交感N）×S60-10次/min当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至－60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常如果心率快时，会出现分层传导，易折返颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常Ruken`s试验公式：应激→交感N↑→内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道开放→折返故心率应控制在60-100次/min为宜

心律性质：危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断SVI=SV/BSA如果下降＞30%为不良征象Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期良性＜1.1恶性＞1.11.2～1.4室颤易导＞1.4室颤室早分级：Lown`s＞Ⅲ级RonT，ronp：快心率时RonT不易室颤、室速如果慢心率时RonT易室、室颤如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42易室颤、室速

电-机械分离：心电图与心音图同步监护，正常人Q-T＜QS2当Q-T＞QS2即为电-机械早期分离。当ECG中：RⅠ+RⅡ+RAVL+RAVF+RV1-6∑R＜42mm伴QT延长，T倒为电-机械分离预后指数：PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越差。正常值≤3

运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常

食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系

临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展四、病理性室性早搏的识别和治疗病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。（一）有病理意义的室早：室早：QRS波有切迹，＞0.16s，振幅≤10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称室早级数在louwn`s三级以上，即多源、多形或串成对出现，RonT，RonP为危险信号舒张早期指数PI=R-R`/Q-T＜1，舒张晚期室早指数PI=R-R`/Q-T＞1.6，联律不固定。室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。

室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续6～12小时观察＞20次/小时仍有高度猝死危险左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130～240瓦秒，或射频消融埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器五、心动过速诊治近况：其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动Ⅰ型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。Ⅱ型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。Ⅲ型阵发性房速系长阵性，快速＞160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P`-R不等，P`-P`不等不同形态P`波阵发性室性心动过速：

恒速型室速120～160次/分，75%转为室颤。

加速型室速100%转为室颤

减速型预后良好，几乎不发生室颤