恶性心率失常课件

恶性室律失常治疗的现状苏州大学附属第一医院蒋文平2004年7月1.定义：恶性室律失常符合下列特征

①无脉搏VT

②230次/分以上的VT

③进行性加速的VT

④多形性VT

⑤VF2.病因(1)特发性室速：(IVT)界定为起源于心脏无结构异常的室速分类：根据程序刺激、腺苷、异搏定、心得安反应，分为腺苷敏感性VT、异搏定敏感性VT、心得安敏感性VT(2)通道疾病引起VT界定为通道分子结构异常引起的室速分类：①

LQTS1-2、4-6，钾通道编码异常，Ikr、Iks降低LQTS3为SCN5A突变，INa.s增强

②Brugada综合征，钠通道基因SCN5A突变，INa.S降低

③儿茶酚胺依赖多形性VT：肌浆网RYR2基因突变，细胞内钙超负荷，引起DAD

④短QT综合征：遗传性疾病，猝死高危，AF高发QT≦300ms，T波高尖HERG基因错义突变，Ikr增强对选择性Ikr阻滞剂无反应奎尼丁能延长QT间期

(3)心脏结构异常引起的VT

①冠心病MI：

ⅰ.梗死基质、裂隙功能障碍，95%由折返引起；ⅱ.EF<0.3，QRS波>0.12秒，电刺激诱发出VT/VF者为高危患者

②扩张型心肌病(DCM)

③肥厚性心肌病：

ⅰ.遗传性心脏病，有多种临床表现；

ⅱ.短阵快速VT，SCD8倍于无non-SVT

④心室肥厚＋心衰：

ⅰ.LVH伴舒张期心衰，SCD是主要死亡形式；ⅱ.LVH伴收缩期心衰，只有在EF<30%，SCD发生率才上升

⑤心律失常源性右室心肌病①家族性孤立性心律失常源性②局限右室扩大右室发育不良右室发育不良③常见LBBB型VT，少见RBBB型VT①右室扩大，羊皮纸样改变Uhl’s右室发育不良②首先表现右心衰③右心衰伴或不伴VT右室心肌病①双心室扩大左室受累的右室②LV室被脂肪、纤维组织代替发育不良③LV、RV室纤维组织间大量炎症细胞浸润④临床表现心衰伴VT①早期仅室早、二联律，发展成non-SVT,SVTRV流出道VT伴②心电图呈LBBB+RAD，起源于漏斗部良性室早③漏斗部脂肪、纤维组织浸润伴炎症细胞④VT呈不间断，伴碎裂电位①由钙通道蛋白的相关的基因编码突变引起Ryanodine右室心肌病②组织学特征与右室发育不良相似，包括炎症细胞浸润③临床表现与儿茶酚胺依赖多形性VT相似非缺血性右室ST抬高（Brugada综合征）3.用于恶性室律失常的评估指标(1)病因可逆不可逆(2)心功能：EF(3)单形、多形(4)QRS波宽(5)QT间期(6)血液动力学(7)程序电刺激诱发出VT/VF

(4)心速治疗建议

①一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物

②二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓

③左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化

④LVD、CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复

6.AHA推荐中止稳定性持续性VT治疗

(2000年心肺复苏指南)稳定性VT单形性或多形性？单形性VT电复律多形性VT心功能是否正常？QT是否延长？心功能正常EF↓QT正常QT延长(TdP)给药任一个给药治疗缺血纠正异常电解质procainamideAmiodarone纠正电解质给药Sotalol150mg/10min给药Mg2+也可接受的LidocaineBB超速起搏Amiodarone0.5-0.75mg/kgLidacaine异丙肾上腺素Lidocaine同步电复律AmiodaronePhenytoinProcainamideLidacaineSotalol心功能受损8.MI病人恶性室律不齐(MVA)一级预防(药物)(1)

BBBHAT—心得安NMS—Timolol均提示降低SCDMERIT—HFMetoprolol(p<0.05-0.001)US—Carvedilol(2)

ACEIV-HeFTEnalaprilTRACETrandolapril降低总死亡率AIRERamipril降低SCDSOLVDEnalapril降低总死亡率CONSENSUSEnalapril未提示降低SCD9.MI猝死一级预防MADIT—II试验(ICD)

ICD指征:(1)MI后合并左心功能不全(EF≦0.3)，植入ICD，降低死亡率31％(p=0.016)(2)如伴有QRS波>0.12秒，则ICD植入率减少80％10.非缺血性DCM的MVA一级预防(1)

GESICA，CHF-STAT试验分别表明胺碘酮能降低重症HF(EF<0.35)和DCM的死亡率(2)

BBs、ACEIs除改善DCM心功能外，还能作为AAD，降低SCD(3)AVID试验证明DCM者植入ICD3年后死亡率下降31％，但CardiomyopathyTrial，因未能显示DCM者从ICD中获益而停止试验(4)DCM是否能从ICD中获益，需等待更多临床试验结果(SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、PRIDE、CAT)11.LVH+HF患者SCD防治(1)HF猝死占40－50％，猝死发生与心功能有关NYHAII级猝死80％NYHAIII级猝死50％NHYAⅣ级猝死20－25％(2)LVH舒张期HF猝死率高于收缩期HF无可靠预测指标

(3)AAD预防

①HF中应用胺碘酮、索他洛尔可降低心律失常发生率，但并不降低死亡率

②MI后应用胺碘酮，未显示降低死亡率

③非缺血性心脏病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率因此并不建议在HF中常规使用胺碘酮(5)ICD用于HF二级预防

①HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30％

②NYHAIII－Ⅳ级，EF<0.35，年龄>70者得益更多

③AVID、CIDS、CASH试验证明缺血性HF植入ICD得益远大于非缺血性HF12.MVA二级预防持续性单形性VT缺血性非缺血性PCI，CABG治疗基础心脏病不耐受VT耐受VT不耐受VT耐受VTICDEF≦40%EF>40%ICDICDICD+AMICD+AM杂合治疗ICD+消融/手术ICDICD?ICD+消融/手术拒绝ICD者AM杂合？消融/手术？药物？

可见：二级预防中主要应用ICD，拒绝ICD者选AM

14.室速消融治疗

(1)病因选择：

①

起源右室流出道室速，成功率90％

②

缺血性心肌病随访1－2年，VT控制率70％

③

心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％

④

束枝折返型VT(2)消融指征：

①ICD放电次数太多

②VT呈不间断性

③频发慢频率的VT

④服药依赖性差15.抗室律不齐药物评价(1)Lidocaine

①适用于血液动力学稳定VT(IIb)影响血液动力学的室早(未定过级别)电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别)

②不用于AMI的VF预防

③初始负荷量1.0-1.5mg/kg，总量不超过3mg.kg(1h内200-300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.5mg/kgiv

④下列情况要减少用量静滴已24h以上低排状态(AMI后休克、心衰)老年人70岁以上肝功能障碍者

⑤毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓(3)Propafenone

①IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性BB

②美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用

③静注1-2mg/kg10mg/min，一般不静脉维持

④副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状(4)胺碘酮

①

推荐指征(胺碘酮应用指南)

ⅰ.危及生命复发性室律不齐VF和血流动力学不稳定VT用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室内传导阻滞者

ⅱ.非持续性室速，伴左心功能不全ⅲ.AF维持窦律治疗，也用于控制室率

②

推荐理由：

ⅰ.2年内降低心律失常事件60%

ⅱ.2年内能维持窦律60%以上ⅲ.很小负性肌力影响ⅳ.极低的促心律失常发生率ⅴ.使用安全性较大

ⅵ.按经验给药，无需电生理指导④胺碘酮急性作用

ⅰ.阻滞INa(失活状态),呈电压、使用依赖，IC503.6M近似IB作用

ⅱ.阻滞ICa-L(失活状态)呈电压、使用依赖IC50

~0.25Mⅲ.阻滞钾通道

a.Ikr、Iks轻微

b.Ito结果不一致IC504.9Mc.Ik1只在高浓度(10-20M)才能显示内向(-120mV)，外向(-50mV)电流降低，分别减少14%、12%d.IkNaIC501M，纠正洋地黄激发心律失常e.Ik.Ach、IC50~2M，有利于AF复律和预防

⑤

急性作用电生理效应

ⅰ.降低Vmax

ⅱ.降低4相斜率，抑制自律性

ⅲ.减慢AVN传导

ⅳ.对APD基本无影响⑥

静注不良反应(低血压):

ⅰ.胺碘酮本身具扩血管作用，降低血压

ⅱ.

胺碘酮静注的血压下降主要来自溶剂多聚山梨醇80和苯乙醇

ⅲ.

静注胺碘酮的负性肌力影响1/2来自溶剂，静注速度宜限在15mg/min

ⅳ.

现改用Amio-Aqueous剂型，溶剂中不含多聚山梨醇80和苯乙醇，150-300mg/5min内静推，无低血压反应ⅴ.静脉炎⑦

胺碘酮慢性作用ⅰ.

基本不显I类作用ⅱ.

降低ICa-L13-43%

ⅲ.

抑制钾流Ikr降低61%Iks降低45%Ik1降低44%Ito降低23-44%⑧

慢性作用电生理效应

ⅰ.延长房、室心肌APD

ⅱ.延长ERP

ⅲ.

Em和APA无影响⑨Ikr、Iks阻滞区别ⅰ.

纯Ikr的阻滞(Ikr心动过缓复极电流)

a.代表药物多非利特、依布利特

b.心率越慢作用越强(反转使用依赖)c.诱发TdP发生率高

ⅱ.

Ikr、Iks混合阻滞剂(Iks心动过速复极电流)

a.代表药物：胺碘酮、Azimilideb.心率加快时，作用不减弱(带使用依赖性质)c.TdP发生率低⑩心脏不良反应ⅰ.窦缓和AVB，尤其原有窦房结、房室结功能障碍者

ⅱ.促心律失常发生率极低(TdP)，CAMIAT报告0.3%而安慰剂组有3%ⅲ.当有TdP发生，要检查低血钾、心