糖尿病病人冠脉介入治疗进展课件

糖尿病病人冠脉介入治疗进展东南大学附属中大医院心内科汤成春一、CHD与DM的关系二、CHD合并DM冠脉病变特点三、CHD合并DM的治疗策略四、CHD合并DM的介入治疗五、CHD合并DM介入治疗的优化措施一、CHD与DM的关系二、CHD合并DM冠脉病变特点三、CHD合并DM的治疗策略四、CHD合并DM的介入治疗五、CHD合并DM介入治疗的优化措施1.在CHD中，DM的患病率被严重低估多项研究表明，CHD患者中糖代谢异常普遍存在。04年9月ESC会上公布欧洲心脏调查结果2/3CHD合并IGT，此调查纳入欧洲25国，110家医疗中心4961例CHD患者。02年在GAMI研究中首先证实，AMI在出院时，出院3个月，出院12个月测OGTT，高血糖占总人数分别为67%，66%和65%。说明AMI时高血糖，是因代谢紊乱引起持续性地血糖升高，而不是应激所致一过性血糖升高。06年中国心脏调查结果CHD住院患者中DM患病率52.9%IGT为20.36%即CHD住院患者约3/4合并糖代谢异常2006年12月22日，在纽约召开的联合国大会上通过了一项具有里程碑意义的决议，把糖尿病的盛行作为一个全球威胁。该决议同时指定将11月14日确定为“世界糖尿病日”。这是各国政府首次普遍接受一种非传染性疾病同艾滋病、肺结核和疟疾等传染性疾病一样对世界健康构成威胁的观念。2.高血糖/DM增加心血管病发生风险众多调查研究说明：DM并发CHD的危险是无DM的2－4倍，而女性可达3－5倍。无MI史的DM患者，在未来8－10年发生MI危险高达20%,大约等同已患MI无DM患者再发MI危险。患过MI的DM患者，未来发生MI危险超过40%。对51735例行7年及18年随访，其结果一致，无MI的DM患者预后与有MI而无DM患者相当芬兰East-West研究

无DMDM致命性/非致命性MI发生率GAMI（GlucoseToleranceinPatientswithAMI）P=0.003心血管事件类型糖代谢状态是MI后再发心血管事件的强有力预测因素。34个月随访显示糖耐量异常者较正常者，其复合终点发生率显著增高。冠脉常常是多支病变，即使同一支冠脉亦是多处受累，且常常累及LM（左主干）狭窄程度较重病变类型常常是C型病变病变范围弥漫，且分支及末梢小血管病变多见闭塞性病变多，侧枝循环差上海报道CHD合并DM232例与不合并DM

241例作冠脉造影分析比较CHD+DM组CHD不合并DMCA3支病变36.2%31.3%CA4支病变9.9%5%CA弥漫性病变36%20.4%小血管病变25%17.2%CAC型病变62.1%48.9%阜外医院曾报道选择性作PCI1294例行回顾分析，CHD合并DM组与不合并DM组比较LM病变为2.6%vs1.7%CA双支与三支病变32.3%vs25.8%C型病变34.17%vs27.22%以上报道表明DM合并CHD的冠脉血管基础病变较严重，这些特点提示DM患者的CHD起病较隐匿，一旦被发现冠脉病变就相当严重。一、CHD与DM的关系二、CHD合并DM冠脉病变特点三、CHD合并DM的治疗策略四、CHD合并DM的介入治疗五、CHD合并DM介入治疗的优化措施(一)、药物治疗(二)、CABG(三)、PCIBARITRIAL入选1829名多支血管病变的病人，接受糖尿病药物治疗的病人占19.5%(353名病人)

在没有糖尿病的1476名病人中，累计存活率两组完全一样：CABG组是86.4%，而PTCA组是86.6%。在糖尿病人当中，CABG后病人的存活率比PTCA后的病人在临床和统计学上都有明显的优势。糖尿病人接受CABG治疗7年存活率是76.4%，而PTCA组则为55.7%。在糖尿病人亚组中，在PTCA后需要再次血管重建的比例要显著高于没有糖尿病的病人。糖尿病病人接受了内乳动脉（IMA）搭桥术的病人的存活率比接受大隐静脉搭桥的要高。BARI试验还提示糖尿病PTCA后会增加新病变形成的机会。BARI2DTRAIL把同时患有糖尿病和冠状动脉疾病（CAD）者随机（2×2析因设计）分为血运重建组vs.内科治疗组和胰岛素增敏组vs.胰岛素供给组。随访5.3年。结果表明，5.3年时，与内科治疗相比，经皮冠状动脉介入（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）血运重建治疗糖尿病合并稳定性CAD并无优势；与胰岛素供给治疗相比，胰岛素增敏治疗无明显优势。ARTSIITRIALARTS-II试验是一个单组研究（n=607），其中包括了159例行西罗莫司药物洗脱支架PCI术后糖尿病患者，将其临床随访结果与ARTS-I试验（n=1,205，包括CABG组的96例糖尿病患者及PCI组的112例糖尿病患者）中结果进行比较。研究结果:糖尿病患者中，ARTS-II试验中患者的死亡、心血管事件及心梗的发生率较ARTS-I试验中的行PCI的患者明显降低，与ARTS-I试验中的行CABG的患者相似。DM患者CABGvs.PCI仍在研究中CHD合并DM的治疗策略合并DM的CHD患者，药物治疗仍然有效。血运重建的收益随患者心血管危险程度增高而增加，对于复杂冠脉病变，尤其是弥漫性病变，可以首先考虑CABG。对于非复杂病变，可以考虑行PCI治疗。PCI和CABG各有优劣，而PCI尤其是DES仍在不断地发展中，两者的比较仍在进行中。一、CHD与DM的关系二、CHD合并DM冠脉病变特点三、CHD合并DM的治疗策略四、CHD合并DM的介入治疗五、CHD合并DM介入治疗的优化措施1、DESVS.BMSSIRIUS研究纳入了1058例患者，其中糖尿病患者为279例，占26％。9个月的随访结果显示病变段的再狭窄率BMS组为48.5%，SES组为17.6％；TLR对照组为22.3%，SES组为6.9%，MACE对照组为23.6%，SES组7.6％，均显示出统计学意义。TAXUSIV纳入了1304例患者，其中318例糖尿病患者，占28％，随访24个月，紫杉醇洗脱支架（PES）组与BMS组相对照，同样显示良好结果。但以上两项研究均为非直接随机对照研究，也不是预设的糖尿病亚组，仅仅是研究对象中涵盖有糖尿病患者，因此，依然需要更为直接、具有说服力的研究结果来证实。901non-diabetics3otherprotocol147ExclusionCriteria2Logistics/Operator80PatientsSES9-monthangiographicFU80PatientsBMS163PatientsEligible1216PatientsUndergoingPCI9-monthangiographicFUFailuretocrossCTODIABETESSTUDYFLOWCHARTREGISTRY153P(48%)(52%Randomized)1-yearclinicalFU1-yearclinicalFU1-monthclinicalFU1-monthclinicalFU160PatientsRandomizedInclusionCriteriaInformedConsentRxCentralized(computer)SubRx:typeofdiabetesQCAPrimaryEnd-pointAbciximab+ASA100-300mg/day+Clopidogrel75mg/day(atleast1year)Feb03-Nov03Death,n(%)0(0%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)0(0%)0(0%)nsNon-QMI,n(%)0(0%)3(3.8%)nsTLR/TVR,n(%)0(0%)0(0%)nsMACE,n(%)0(0%)5(6.3%)0.1SES(n=80)BMS(n=80)pOne-monthClinicalOutcomes**1cardiacrupture;1suddendeath†CPK<600;n<190†Cardiacdeath,n(%)1(1.3%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)1(1.3%)0(0%)nsNon-QMI,n(%)1(1.3%)5(6.3%)nsTLR(in-segm),n(%)6(7.5%)25(31.3%)<0.0001MACE,n(%)(exclusiveevents)9(11.3%)29(36.3%)<0.0001SES(n=80)BMS(n=80)p9-monthClinicalOutcomesPrimaryEndpoint:In-segment

LateLumenLossat9-monthFU0.08±0.4

0.44±0.5mm82%p<0.0001In-segmentanalysisBMSSESSecondaryEndpoint:RESTENOSISRATEat9-monthFU8(7.7%)33(33%)%76%p<0.0001In-segmentanalysisIn-stentProximalDistal5(4.9%)31(31%)84%p<0.0001%p=nsp=ns1%2%1%1%BMSSESAllOralagentInsulin-dependentLATELOSSANDDIABETESSTATUSSESBMSmm0.440.410.500.080.11-0.001p<0.0001forallgroups82%99%72%2、不同DES之间的比较ISAR-DIABETES研究纳入了250例糖尿病患者，造影随访结果显示CYPHER支架好于TAXUS。SIRTAX随机对照研究中预先指定了糖尿病亚组，随访一年MACE情况汇总显示与非糖尿病患者组相比，糖尿病组中MACE的发生率CYPHER支架明显好于TAXUS组。Windecker荟萃分析汇总了ISAR-DESIRE，ISAR-DIABETES，REALITY和SIRTAX随机对照研究的结果，显示出CYPHER支架在TLR方面的优势。ISAR-DIABETES研究结果ISAR-DIABETES研究是一项单中心、随机、对照临床试验，入选有症状的冠心病患者250例，均合并糖尿病。患者随机分为CYPHER支架组和TAXUS支架组各125例。研究的主要终点为术后6个月晚期管腔丢失（lateloss），次要终点为6个月造影随访再狭窄率和9个月靶病变血运重建率（TLR）。研究结果显示，CYPHER支架抑制新生内膜增殖的作用显著优于TAXUS支架，无论病变节段内（in-segment）还是支架内（in-stent）晚期管腔丢失前者均明显低于后者，与之相应，6个月造影随访再狭窄率CY-PHER支架组（6.9%）亦明显低于TAXUS支架组（16.5%）（P=0.03），而9个月TLR两组间虽无显著差异，但在CYPHER支架组有明显降低趋势。一、CHD与DM的关系二、CHD合并DM冠脉病变特点三、CHD合并DM的治疗策略四、CHD合并DM的介入治疗五、CHD合并DM介入治疗的优化措施DM对CHD患者的PCI术后影响DM增加PCI术后靶血管重建，即便是在DES时代，靶血管再狭窄仍然是DM多于非DM。靶血管病变长度↑，再狭窄发生率进行性↑，病变弥漫，不可能全部被覆盖，因此，边缘再狭窄明显高于非DM。新生的病变形成是DM行PCI术后远期心脏事件和再行PCI治疗的重要原因。Presto研究显示，DM患者9个月新生病变发生率30%，明显高于非DM21%。DM与非DM患者在PCI术后一年内血运重建率几乎相等，但一年以后，DM再次血运重建明显多于非DM，主要因为新生病变形成DM易使那些狭窄程度不严重的冠脉病变变得不稳定。血糖↑使病变内更多单核细胞变成巨噬细胞，它们分泌金属蛋白酶，消化纤维帽，使斑块易破裂，诱发血栓形成。DM患者均有不同程度肾功能损伤，PCI术后，部分患者因造影剂的毒性作用，肾功能进一步↓。而肾功能损伤是CHD患者PCI远期预后不良的独立预测因子。DM是DES植入后潜在的致血栓形成因素。DM对CHD患者的PCI术后影响如何优化CHD合并DM患者的PCI治疗？对于CHD合并DM患者的综合治疗：1、干预生活方式、饮食及危险因素控制。2、药物治疗：抗心肌缺血：ß-阻滞剂、硝酸酯类。抗血小板和抗栓治疗：阿斯匹林、氯吡格雷及肝素等。降脂治疗：他汀类等。降压治疗：钙拮抗剂、ACEI和ARB。降糖治疗:双胍类、胰岛素等。3、PCI治疗1、抗血小板药物

DECLARE-DIABETESTrialDECLARE-DIABETES随机研究结果发现，糖尿病患者药物洗脱支架术后，三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）较双联治疗（阿司匹林+氯吡格雷）减低造影再狭窄和晚期管径丢失，同时9个月TLR显著降低。2、他汀类药物

CARDSTrialCARDS的试验设计是对阿托伐他汀（10mg/d）和安慰剂在II型糖尿病伴有相对较低的LDL水平（最高不超过160mg/dL，即4.14mmol/L）的患者中的作用进行比较。共有2838位来自英国和爱尔兰的132个研究中心的病人被随机分组为阿托伐他汀治疗组和对照组。研究结果显示：在对每组研究对象进行了平均四年的随访后，研究人员发现，治疗组预期终点的发生率减少了37％，其结果具有明确的显著性意义。3、abciximab和eptifibatide：EPISTENT&ESPRITTrialEPISTENT试验，目的为评价合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉支架置入术或球囊成形术合用阿昔单抗治疗是否优于单纯支架置入术。结果显示：与支架置入术＋安慰剂或球囊＋阿昔单抗治疗对比，冠状动脉支架置入术＋阿昔单抗治疗可显著减少合并糖尿病的冠心病患者6个月联合终点（死亡、MI、TVR）发生率。不合并糖尿病的冠心病患者组无上述疗效。ESPRIT试验，目的为评价血小板膜糖蛋白（Gp）IIb/IIIa受体抑制剂依替非巴肽（eptifibatide）在施行择期自身冠状动脉支架置入术患者中的疗效。结果显示：在施行支架置入术的低危冠心病患者中，高剂量依替非巴肽可显著减少术后不良事件发生率。在12个月随访中仍然有效。4、降糖药物OptimalGlymicControlandTVRinType2DMFrom1/98to12/99,179consecutivetype2diabeticand60non-diabeticptswhounderwentelectivePCIwereenrolled.12monthTVRrateswerecompared.Diabeticptswithoptimalglycemiccontrolhadsimilar12monthTVRwithnon-diabeticptswhereasptswithpoorglycemiccontrolhadhigher12-monthTVR.CorpusRAetalJACC2004;43:8-14糖尿病患者其他心血管危险因素的处理（一）高血压高血压往往和2型糖尿病合并存在，并使得1型糖尿病合并肾病时病情更加复杂化。大量随机临床研究糖尿病亚组显示治疗高血压在糖尿病组较普通患者组有更多的治疗CVD益处。对糖尿病患者应强调进一步降压。欧盟高血压预防、监测、评价和治疗委员会第六次报告（JNCVI）建议糖尿病患者目标血压低于130/85mmHg，JNCVII建议低于130/80mmHg。利尿剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂为首选药物。如存在微量白蛋白尿优选ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可作为血压控制不佳时的第二选择。糖尿病患者其他心血管危险因素的处理（二）、微量白蛋白尿ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂均降低微量白蛋白尿，延缓肾脏病进展。降低肾素-血管紧张素系统的活性效应深受重视，并支持在糖尿病患者中将ACE抑制剂作为一线药物的指南。糖尿病患者其他心血管危险因素的处理（三）、血脂紊乱2型糖尿病常伴发血脂紊乱并促进动脉粥样硬化，典型的是低HDL，高甘油三酯、VLDL，但LDL常正常。糖尿病患者他汀治疗降低CVD事件率仅仅达到非糖尿病患者使用安慰剂的水平。他汀治疗的理想剂量和目标目前还没有确定，糖尿病阿托伐他汀协同试验（CARDS）中，糖尿病患者仅10mg阿托伐他汀就明显降低卒中发生率48%。他汀治疗6月内有效的机制不仅仅是通过降低LDL，特别是他汀能降低C-反应蛋白水平提示其有抗炎症作用。这种作用和CVD减少相关，而和LDL是否进一步降低或低于70mg/dL无关。NCEP/ATPIII表明糖尿病患者的LDL目标值是100mg/dL以下，后来的报告指出，高危患者包括有明确CVD糖尿病患者的理想目标值是低于70mg/dL，至少降低LDL30-40%作为目标。糖尿病患者其他心血管危险因素的处理（四）、激素替代疗法事实证据表明，糖尿病女性不能接受激素替代疗法减少CVD风险。普鲁登斯甚至指出，缓解颜面潮红和其它难以忍受的绝经期症状的治疗必须是短期的，绝经后骨质疏松症的治疗必须尽可能采用其它方法如锻炼、补钙、辅酶和甲状旁腺素治疗；如果这些措施无效，雌激素受体分子可能较雌激素更合适。糖尿病患者其他心血管危险因素的处理（五）、住院患者的高血糖处理急性心肌梗死、不