药理学第二十章解热镇痛药课件

第二十章解热镇痛抗炎药Antipyretic-analgesicDrugs第一节解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs）一类具有解热、镇痛作用的药物，大多数还有抗炎、抗风湿作用。又称为非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）。作用的共同机制：都可通过抑制花生四烯酸（arachidonicacid，AA）代谢过程中的环氧化酶（cyclo-oxygenase，COX），使前列腺素（prostaglandin，PG）合成减少，发挥解热、镇痛、抗炎等共同的药理作用。

解热镇痛药协同作用（—）组织胺、缓激肽、5-HT等释放PG合成增加非特异性致炎物质和抗原扩张血管、毛细血管通透性增加致痛扩张血管、毛细血管通透性增加痛觉增敏

炎症（红斑、水肿、疼痛）1．抗炎除苯胺类外，其他解热镇痛药都有抗炎作用。可明显缓解风湿及类风湿性关节炎的症状，但不能根除病因，也不能阻止病程的发展或并发症的出现。

组织损伤、炎症或过敏化学物质的生成和释放组织胺、缓激肽PG解热镇痛药（PGE1、PGE2、PGF2α）

致痛感觉神经末梢

致痛痛觉增敏致痛（—）2．镇痛镇痛作用与吗啡类不同★作用部位不同：镇痛作用部位主要在外周★作用机制不同：通过抑制炎症局部PG的合成，降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性而发挥镇痛作用★临床应用不同：对慢性钝痛，如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有较好的效果；但对创伤引起的剧痛和内脏平滑肌绞痛无效。★不良反应不同：长期应用，耐受性和依赖性的产生较慢，程度较低。作用机制：而解热镇痛药则通过抑制下丘脑体温调节中枢处的环加氧酶，减少PG的合成，使发热的体温降至正常，其解热作用的强弱与抑制该酶活性程度相一致作用部位：中枢区别解热镇痛药氯丙嗪作用机制抑制下丘脑体温调节中枢处的环加氧酶，减少PG的合成直接抑制下丘脑体温调节中枢的调节功能体温调节①降低高热体温②对正常体温无影响①使体温随环境温度的变化而升降②在物理配合下，能使正常人体温降低发热是机体的一种防御反应，也是诊断疾病的重要依据之一。因此，不宜见热就解。解热只是一般的对症疗法，由于体温过高或持久发热能消耗体力，并引起头痛、失眠、谵妄及昏迷，小儿高热易致惊厥，严重者可危及生命，及时应用解热镇痛药可以缓解这些症状。但对幼儿、老年和体弱的患者，体温骤降及出汗过多可导致虚脱，应特别注意。非甾体类抗炎药的共同作用：

1.解热作用：降低发热病人的体温，但对正常人的体温无影响

2.镇痛作用：特点：①中等程度镇痛②镇痛不产生欣快感，无成瘾性③镇痛作用的部位在外周3.抗炎作用：抑制炎症介质PG的合成，缓解症状，减轻炎症时的红肿热痛。

常见不良反应包括胃肠道反应、皮肤反应、肝肾损害、心血管系统不良反应、血液系统反应等。解热镇痛抗炎药按其结构不同分类水杨酸类：阿司匹林苯胺类：对乙酰氨基酚吡唑酮类：保泰松灭酸类：甲灭酸丙酸类：布洛芬乙酸类：吲哚美辛苯丙噻嗪类：吡罗昔康阿司匹林【体内过程】1、口服吸收迅速。弱有机酸。2、吸收后被水解为乙酸和水杨酸3、肝脏代谢：小剂量—按一级动力学消除大剂量—按零级动力学消除4、以代谢产物的形式从肾脏排出水杨酸盐急性中毒时，用碳酸氢钠碱化尿液，加速水杨酸的排出，降低其血药浓度。【药理作用】1．解热、镇痛作用较强，常用剂量（0.5g）即有显著作用。对感冒发热，可增强散热过程，使发热的体温降到正常。对轻、中度疼痛（炎性疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、月经痛和术后创口痛）等有明显作用。2．抗炎抗风湿作用较强，但需较大剂量（每日3～5g），且作用随剂量加大而增强。【临床应用】1．感冒发热，头痛、牙痛、神经痛、月经痛和术后创口痛等。2．治疗风湿性或类风湿性关节炎。3．用于急性心肌梗死的治疗，冠心病及脑动脉粥样硬化症的二级预防。2．凝血障碍长期使用凝血酶原合成减少，凝血时间延长，增加出血性倾向，故应监测凝血指标。严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病患者禁用，手术前1周的患者也应停用，以防出血。产妇临产不宜应用，以免延长产程和增加产后出血。3．水杨酸反应

是剂量过大（每日5g以上）引起的中毒反应。表现：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣以及视力和听力减退等，严重者可致过度换气、酸碱平衡失调、高热、精神错乱、昏迷。对策：立即停药，静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐从尿排出。4．过敏反应

偶见皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。有些哮喘患者服用阿司匹林后可诱发支气管哮喘，称为“阿司匹林哮喘”。用AD治疗无效，可试用糖皮质激素。哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹患者禁用阿司匹林。5．瑞夷综合征（Reyesyndrome）

对患病毒性感染伴有发热的儿童和青年，服用有发生的危险。此征虽少见，但可致死。表现：开始有短期发热等类似急性感染症状，继而惊厥、频繁呕吐、颅内压增高与昏迷等。可有一过性肝功能异常，病理检查发现有内脏组织脂肪变性、急性脑水肿等。所以水痘或流行性感冒等病毒性感染者应慎用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚等代替。二、其他解热镇痛抗炎药苯胺类的解热、镇痛作用缓和持久，主要用于感冒发热和慢性钝痛等的治疗。吡唑酮类、丙酸类、乙酸类、灭酸类和苯丙噻嗪类具有较强的抗炎、镇痛作用，主要用于治疗风湿性、类风湿性关节炎等。对乙酰氨基酚（acetaminophen，扑热息痛，paracetamol）【体内过程】口服易吸收，达血药峰值时间为30～60min。肝功能减退时可延长1～2倍。【药理作用】抑制CNS的PG合成的作用强度与阿司匹林相似，但抑制外周PG合成的作用很弱，因此解热镇痛作用较强，而抗炎、抗风湿作用弱。【临床应用】1．主要用于缓解轻、中度疼痛，，尤其适用于对阿司匹林不能耐受或过敏的患者。2．可用于感冒发热等。【不良反应】1．治疗量的不良反应较少，对胃刺激性较小。偶见过敏反应。2．过量的（成人1次10～15g）急性中毒可致严重肝脏损害，有些患者长期服用治疗量也可引起慢性肝损害。因此不宜大剂量或长期服用，肝、肾疾病患者慎用。【药物相互作用】与肝药酶诱导剂，如巴比妥类合用时，易发生肝脏毒性反应；与氯霉素合用可延长其半衰期，并增加其毒性。吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）口服后吸收快而完全。是最强的PG合成酶抑制药，具有显著的抗炎抗风湿和解热镇痛作用。50mg抗炎镇痛效果与600mg的阿司匹林相当。抗急性风湿病及类风湿关节炎的疗效与保泰松相似。对强直性关节炎、骨关节炎和急性痛风性关节炎也有效。可用于恶性肿瘤引起的发热及其他难以控制的发热。由于该药不良反应多且严重，仅用于其他药物疗效不显著的病例，且剂量不宜过大，一日总量不超过200mg，如果连用2～4周仍未见效者，应改用其他药物。常见不良反应：消化道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振、溃疡等，有时会引起胃出血、穿孔，与水杨酸盐类合用胃肠道不良反应明显增加；中枢神经症状有头痛、眩晕等，偶有精神失常；肝及造血功能损害，出现黄疸、转氨酶升高、粒细胞、血小板减少，偶发再生障碍性贫血；常见皮疹、哮喘等过敏反应，也可发生“阿司匹林哮喘”。[药物相互作用]吲哚美辛与阿司匹林有交叉过敏性，阿司匹林过敏者不宜使用；与氨苯蝶啶合用可引起肾功能损害。哮喘、溃疡病、精神失常、癫痫、帕金森病、肾病患者、孕妇和儿童禁用。布洛芬（ibuprofen，brufen）口服吸收快且完全，可缓慢透过滑膜腔，血药浓度降低后关节腔内仍能保持较高的浓度。该药易透过胎盘，也可进入乳汁中。有较强的抗炎抗风湿及解热镇痛作用，其效力与阿司匹林相近，主要用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎，也可用于一般解热镇痛。胃肠道不良反应较阿司匹林轻，患者较易耐受，但长期服用仍应注意胃肠溃疡和出血。偶见头痛、眩晕和视物模糊，其他不良反应较少见。孕妇、哺乳期妇女及哮喘患者禁用。双氯芬酸（diclofenac）口服、直肠给药、肌注后吸收迅速且完全，滑膜内的药物浓度高于血清水平。有抑制炎症反应中的环氧酶和脂氧酶的双重作用，有良好的抗炎、镇痛、解热作用，对COX-2的抑制强于对COX-1的抑制，因此引起胃肠道的不良反应较阿司匹林、吲哚美辛等低。用于治疗各种慢性关节炎的肿痛，是治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等的一线药物。对非关节性的软组织风湿痛，如肩痛、腱鞘痛、滑囊炎、肌痛以及一些急性疼痛，如术后疼痛、扭伤、劳损、原发性痛经、头痛、牙痛也有效。不良反应★可见腹泻、纳差、返酸、一过性转氨酶升高、黄疸等，停药后均可消失。★少数患者出现胃、十二指肠溃疡、胃黏膜出血、穿孔等；个别患者出现头痛、眩晕、嗜睡、失眠、兴奋等；偶见视、听障碍、尿少、浮肿、一过性皮疹等。★该药与地高辛、水杨酸类、抗凝血药、降血糖药、利尿药合用，可影响它们的作用和增加它们的不良反应。★活动性消化性溃疡、阿司匹林哮喘、急性鼻炎者禁用。解热镇痛药配成复方应用的目的，是加强其解热镇痛效果，减少不良反应。复方中除解热镇痛药外，多含有苯海拉明或咖啡因，有的还含有缓解感冒症状的药物，如氯苯那敏、麻黄碱等。根据临床观察，某些复方并不优于单方。用两种解热镇痛药时，其胃肠道反应的发生率明显高于单一药物，而且解热镇痛药复方中常含有非那西丁和氨基比林，久用前者可形成依赖性并损伤肾脏，后者可致粒细胞减少。★目前有推广单独使用阿司匹林或对乙酰氨基酚的趋势。★关于咖啡因能否增强解热镇痛药的效果，曾有争议。但经临床大规模对比观察证明，当咖啡因的剂量增加到50～60mg时确有增强解热镇痛药的作用；★也有报道认为，将对乙酰氨基酚与可待因组成氨酚待因片，每片含对乙酰氨基酚500mg，可待因8.4mg，经临床治疗验证，镇痛效果明显，用药3个月未见产生依赖性，可用于癌症止痛。抗痛风药痛风是一种以高尿酸血症和关节炎为特征的疾病。尿酸是嘌呤代谢的终末产物，产生过多或排泄减少，可导致高尿酸血症。尿酸沉积于关节、结缔组织和肾脏，引起炎症反应。急性痛风发作时外周关节（常为大拇趾关节）出现红、肿、热和剧烈疼痛；慢性痛风则由痛风反复间歇发作而造成，表现为尿酸盐在手指、耳轮等软组织中沉积形成痛风石，反复发作的关节炎使关节畸形和功能障碍，尿酸盐在肾脏形成结石，可导致肾脏慢性损害。抗痛风药通过抑制尿酸的生成或促进尿酸的排泄，降低血中的尿酸水平，减少反复间歇发作，防止关节和肾脏损害。1．用于治疗急性痛风的药物有秋水仙类、非甾体抗炎药等。秋水仙碱是治疗急性痛风的经典药物，但不良反应发生率高。非甾体抗炎药因其不良反应相对较少，更为常用，如吲哚美辛、布洛芬、萘普生等，对急性痛风和痛风反复间歇发作的炎症和疼痛均有较好疗效，保泰松等还有促尿酸排泄的作用。甾体抗炎药只用于上述抗痛风药不能耐受或顽固的病例，不能作为常规用药。2．用于