2015年6月14日麻醉大讲堂第九十讲超声下神经阻滞

超声下神经阻常州市中医医院麻醉科许旭东一、神经定位——阻滞成功的关盲穿时，没有异感就没有作用当针尖刺到神经时，一定有异感吗神经刺激器，一定会有肌颤吗两个研究在超声引导下当针尖接触到神经时，仅38%的患者感觉到麻木，而使≤0.5mA电流刺激时，仅75%了肌肉颤动，但给药后97%的患者达到了PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5 提示损伤；神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的，而且使 的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞二、局麻药的扩散——阻滞效果的条件，导致阻滞效果不全和阻滞时延三、安全性——开展阻滞的前神经阻滞并发局麻药周围组织损无关神经阻首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就神经损伤——严重的并发NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRichardBrull,MD,总体发生CI低CI高Q臂丛阻肌间总体发生CI低CI高Q臂丛阻肌间P＜锁骨0腋肱骨中0腰丛阻腰大股神骶神经阻坐骨神腘窝在2~25神经损伤原因针刺的损害＋局麻药的毒性=加重伤神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高度局麻药和血管收缩剂的神经毒性如何避免和减少？尚没有法可以完全避早期发现至关重要——超Bigeleisen记录了72例神经内注BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologic一个专门研究神经内注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.Anesth 发现和神经刺激器相比，对神经内注药超声有明显的预示作用，而神刺激器电流的变化并不能预还发现，神经膨胀主要是在神经束膜外发这也解释了为什么严重的、持久的神经损伤并不建议尽量配备超盲穿或神经刺激器时，即使注药时没有感觉，也一要注意针尖的压力，缓慢注尽量使用短斜面穿刺四、减少局麻药的使用减少局麻药的必要性——以臂丛麻醉为BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.肌间沟臂丛神经阻滞即使常规20～30ml即可引起一系列并发症：膈阻滞（100%）、喉返神经阻滞（3～21%）、星状神经节阻滞）、椎管内麻醉（0.4～4%）、局麻药（3%）Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.臂丛阻滞可导致肺功能明显减退：用力肺活量降低21～34%，用力量降低17～37%，呼气峰值流速降低15.4%关于减少局麻药的研究——递增递减法Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulder gesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.起始0.75%起始有效药量定为6ml，如果成功或失败，则在下一个减少或增能测定和膈肌运动在手术结束后2小时无明显改变，而持续注射22。Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.神经2.30ml五、操作时间和起效时间——神经阻滞的软肋操作时间和起效时间过长满意度下组织损周转时间延接受度下缩短时间的研究——主要聚焦在超声Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblock我院开展的神经阻臂丛神经阻腹横筋膜阻髂腹下、髂神经阻椎旁阻前路腰丛阻坐骨神经阻神经阻滞的——右美托咪定中枢作用：高选择性α肾上腺素能受体激动剂，作用于α:α受体比例为。最密的脑干蓝斑，产生、作用。激动脊髓α受体，通过减少致痛物质（如P物质）的释放，产生镇痛作用，减少阿片类药的使用。镇而要唤易唤醒，减少焦虑，而且在的同时不产生呼吸抑制。抑制交感活性，维持手术、气管插管和拔管时血流动力学的稳外周作用：加入局麻药可增加局麻药阻滞效果，延长作用时间神经阻滞时右美托咪定用法0.8ug/kg剂量缓慢静注，输注时间10分0.2～0.6ug/kg/h持续注在时追加芬太