工伤报销协议书

工伤报销协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（工伤职工）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤报销事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于年月日在甲方工作场所内，因从事工作任务时，遭遇事故，导致身体受到伤害。经医院诊断，乙方的伤情为。乙方受伤后，在医院接受了治疗，治疗期间共花费医疗费用元，其中已由甲方垫付元，乙方自行支付元。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供工伤认定所需的相关材料，并协助甲方办理工伤认定手续。在乙方提供完整有效的报销材料后，按照法律法规及本协议约定，审核并支付工伤报销款项。2.义务及时为乙方申报工伤认定，按照法律法规的要求，提供真实、准确、完整的申报材料。承担乙方因工伤治疗所需的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。按照本协议约定的时间和方式，向乙方支付工伤报销款项。为乙方提供必要的协助和支持，确保乙方能够顺利完成工伤认定及报销手续。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定，支付工伤报销款项。有权要求甲方协助办理工伤认定及报销手续。在工伤治疗期间，享受法律法规规定的停工留薪期待遇。2.义务积极配合甲方办理工伤认定手续，按照甲方要求提供真实、准确、完整的申报材料。按照医疗机构的要求，接受规范的治疗，遵守医嘱，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。在工伤治疗结束后，及时向甲方提供完整有效的工伤报销材料，包括但不限于医疗费用发票、诊断证明、病历、出院小结等。如实向甲方陈述工伤事故的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。三、工伤报销款项支付1.甲方在收到乙方提供的完整有效的工伤报销材料后，应在个工作日内进行审核。经审核无误后，甲方按照以下方式向乙方支付工伤报销款项：对于甲方已垫付的医疗费用，甲方在审核通过后，将垫付金额直接支付给乙方。对于乙方自行支付的医疗费用，甲方在审核通过后，按照法律法规规定的报销比例计算报销金额，并支付给乙方。2.工伤报销款项的支付方式为（银行转账/现金支付），甲方应将款项支付至乙方指定的银行账户：开户银行：银行账号：四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付工伤报销款项，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤报销款项及违约金。2.若乙方提供虚假的工伤认定或报销材料，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的工伤报销款项。3.若一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上协议符合《中华人民共和国民法典》合同编的相关规定，明确了甲乙双方在工伤报销事宜中的权利义务、违约责任及争议解决方式