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医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称（盖章：射埠中心卫生院抗菌药物通用名称； 哌拉西林舒巴坦钠剂型：注射剂单位价格：元分级管理级别：2

规格：3/支生产企业：苏州二叶制药申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）所致的感染科等患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页主任委员签字：日期：签字（盖章：日期：医疗机构名称（盖章医疗机构名称（盖章：射埠中心卫生院抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠剂型：注射剂规格：克/支单位价格：元生产企业：湖北威尔曼分级管理级别：2申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）所致的感染科等患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页主任委员签字：日期：签字（盖章：日期：医疗机构名称（盖章医疗机构名称（盖章：射埠中心卫生院抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾剂型：胶囊规格：毫克/片单位价格：元生产企业：浙江巨泰制药分级管理级别：1申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为4∶1，125mg，克拉维酸钾2耳炎等。2.慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。3.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.等。3.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.3122加倍或遵医嘱。医疗机构药事管理与药物治疗

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