南华大儿科护理学讲义01消化系统疾病患儿的护理-小儿腹泻

消化系统疾病患儿的护理小儿\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻小儿腹泻(infantilediarrhea)或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多及性状改变为特点的一组消化道综合征。是儿科最常见疾病之一，6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。是导致小儿\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

[病因]

(一)易感因素

婴幼儿易患腹泻与下列因素有关。

1．消化系统特点

婴幼儿消化系统发育未够成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性柢，对食物质和量的较大变化耐受力差；由于生长发育快，对营养物质的需求相对较多，消化道负担较重。因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱。

2．机体防御能力较差

婴儿血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA水平及胃内酸度均较低，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群或因使用抗生素等引起肠道菌群失调时，使正常肠道菌群

对入侵致病微生物的拮抗作用丧失，均易患肠道感染。3．人工喂养

由于不能从母乳中得到SIgA、乳铁蛋白等体液因子、巨噬细胞和粒细胞

等有很强抗肠道感染作用的成分，加上食物、食具易被污染等因素，人工喂养儿肠道感染发

生率明显高于母乳喂养儿。(二)感染因素1．肠道内感染

可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起：①病毒感染

寒冷季节的\t"/kecheng/2013/_blank"婴幼儿腹泻80％由病毒感染引起。70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有

星状和杯状病毒、肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等；②细菌感染(不包括法定传染病)。以致泻大肠杆菌为主要病原，根据其不同致病性和发病机制，可分为5大组菌株，分别为致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒性大肠杆菌(ETEC)、侵袭性大肠杆菌(EIEC)、出血性大肠杆菌(EGEC)和粘附—集聚性大肠杆菌(EAEC)。其他细菌感染尚有空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门氏菌、变形杆菌、金黄色\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌等；③真菌感染。亦可引起急慢性肠炎，小儿以白色念珠菌多见。长期应用广谱抗生索引起肠道菌群失调或长期应用肾上腺皮质激素使机体免疫功能低下，亦易发生白色念珠菌或其它条件致病菌肠炎而引起腹泻；④寄生虫感染。常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。2．肠道外感染

如中耳炎、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、泌尿系统感染、皮肤感染或急性传染病时，除了由于\t"/kecheng/2013/_blank"发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹(膀胱感染)作用产生腹泻症状外，有时病原体(主要是病毒)亦可同时感染肠道。(三)非感染因素1．饮食因素

主要包括：①食饵性腹泻。常因喂养时间不定时、饮食量不当、食物种类改变太快以及食物成分不适宜，过早给予\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉或脂肪类食品引起。给予含高果糖或山梨醇

的果汁，可产生高渗性腹泻；给予肠道刺激物如调料和富含纤维素的食物等也可引起腹泻；②过敏性腹泻。个别婴儿对牛奶、豆浆或某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻；③其他因

素还包括原发性或继发性双糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起

腹泻。

2．气候因素

天气突然变冷，腹部受凉导致肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少，口渴饮奶过多等可能诱发消化功能紊乱而引起腹泻。[发病机制]导致腹泻发生的机制包括肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质、肠腔内电解

质分泌过多、炎症所致的液体大量渗出以及肠道运动功能异常，据此可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和肠道功能异常等4种类型。临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果，(一)感染性腹泻大多数病原微生物通过污染的水、食物进入消化道，或通过污染的日用品、手、玩具或由带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御功能的强弱、感染病原微物数量的多少及微生物的毒力(粘附力、产毒力、侵袭力、细胞毒性)。1．病毒性肠炎

病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制而使小肠绒

毛细胞受损，受累的肠粘膜上皮细胞脱落而遗留不规则的裸霉病变，导致小肠粘膜回收水、

电解质能力下降，肠液在肠腔内大量\t"/kecheng/2013/_blank"积聚而引起腹泻；同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双

糖酶不足，活性降低，使肠腔内的糖类消化不完全而积滞在肠腔内，并被肠道内细菌分解，

使肠液的渗透压增高，而双糖的分解不完全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。2．细菌性肠炎

①肠毒素性肠炎。各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如\t"/kecheng/2013/_blank"霍乱弧菌及产肠毒素型大肠杆菌等，虽不直接侵袭破坏肠粘膜，但能分泌肠毒素，包括不耐热肠毒素(1T)和耐热肠毒素(ST)。两者最终通过抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl－和水，促进肠腺分泌C1—，使小肠液量增多，超过结肠吸收限度而发生腹泻，排出大量水样便，导致患儿\t"/kecheng/2013/_blank"脱水和电解质紊乱；②侵袭性肠炎。各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等，侵袭性细菌直接侵入小肠或结肠肠壁，引起肠粘膜充血、\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水泻。

(二)非感染性腹泻

主要由饮食不当引起。当摄人食物的量和质突然改变超过消化道的承受能力时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化吸收而积滞于小肠上部，使肠腔内局部酸度减低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败而造成内源性感染，分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，并协同腐败性毒性产物刺激肠壁而使肠蠕动增加，引起腹泻，进而发生脱水和电解质紊乱。毒性产物被吸收进入血循环后，可出现不同程度的中毒症状。

[临床表现l病程在2周以内为急性腹泻，病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，同时各有其特点。

(一)腹泻共同的临床表现

1．轻型腹泻

多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有恶心、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐或溢乳。大便次数增多及性状改变，一天大便可达十次左右，每次大便量少，呈黄色或黄绿色，有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2．重型腹泻

多为肠道内感染所致。起病常比较急，也可由轻型逐渐加重而致。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，如发热、烦躁、精神萎靡、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡甚至\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷、\t"/kecheng/2013/_blank"休克。(1)胃肠道症状：食欲低下，常伴有呕吐，有时甚至进水即吐，严重者可吐\t"/kecheng/2013/_blank"咖啡样液体，大便次数明显增多，每天十次至数十次，多呈黄绿色水样便或蛋花汤样便，量多，可有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要表现为等渗、\t"/kecheng/2013/_blank"低渗性脱水，代谢性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，低钾血症以及低钙、低镁、\t"/kecheng/2013/_blank"低磷血症(参见第五章第九节)。

(二)几种常见类型肠炎的临床特点

1．轮状病毒肠炎

秋、冬季多见，又称秋季腹泻，呈散发或小流行，经粪—口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病，多见于6个月至2岁的婴幼儿，4岁以上者少见。潜伏期1～3天，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，病初即出现呕吐，大便次数多、量多，呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复较快，约3～8天自行恢复。大便镜检偶有少量白细胞。

2．产毒性细菌引起的肠炎

多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样，混有粘液，镜检无白细。常伴呕吐，严重者可伴发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。为自限性疾病，自然病程3～7天或较长。

3．侵袭性细菌性肠炎

全年均可发病，潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性\t"/kecheng/2013/_blank"痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛和里急后重，可出现严重的全身中毒症状甚至休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。其中空肠弯曲菌肠炎多发生发在夏季，常侵犯空肠和回肠，有脓血便，腹痛剧烈，耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬春季节，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，严重病例可产生肠穿孔和腹膜炎。以上两者均需与阑尾炎鉴别。鼠\t"/kecheng/2013/_blank"伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和\t"/kecheng/2013/_blank"败血症型，夏季发病率高。

新生儿和1岁以内的婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便，有特殊臭味。4．出血性\t"/kecheng/2013/_blank"大肠杆菌肠炎

开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，一般无白细胞。5．抗生素诱发的肠炎

多继发于使用大量抗生素后，营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。病程和症状常与耐药菌株的不同及菌群失调的程度有关；婴幼儿病情多较重。主要包括金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性小肠结肠炎和\t"/kecheng/2013/_blank"真菌性肠炎。①金

黄色葡萄球菌肠炎典型大便为暗绿色，量多，带粘液，少数为血便。大便镜检有大量脓细和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性，②伪膜性小肠结肠炎由难辨梭状芽胞杆菌引起。主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈：重症频泻，黄绿色水样便，可有毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜排出，大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊；③真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常并发于其他感染。大便次数增

多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见\t"/kecheng/2013/_blank"豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子体和菌丝。(三)迁延性腹泻和慢性腹泻迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期治疗不彻底有关。以人工喂养儿、营养不

良儿多见。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质极不稳定，严重时可出现水、

电解质紊乱。由于营养不良患儿腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者可互

为因果，形成恶性循环，最终引起免疫功能低下，继发感染，导致多脏器功能异常。

(四)生理性腹泻多见于出生6个月以内的婴儿，小儿虚胖，常伴\t"/kecheng/2013/_blank"湿疹，生后不久即出现腹泻，但除大便

次数增多外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。可能与婴儿食奶较多，小肠乳糖酶相对

不足有关，或由于母乳中前列腺素E2含量较高所致。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。[辅助检查]1．血常规

白细胞总数及\t"/kecheng/2013/_blank"中性粒细胞增多提示细菌感染，寄生虫感染或过敏性病变者

嗜酸性粒细胞增多。2．大便检查

大便常规无或偶见白细胞者多为侵袭性细菌以外的病因引起，大便内有

较多的白细胞常由于各种侵袭性细菌感染引起。大便培养可检出致病菌。大便涂片发现念珠

菌孢子及假菌丝有助于真菌性肠炎诊断。疑为病毒感染者应作病毒学检查。3．血液生化检查

血钠测定提示脱水性质。血钾浓度反映体内缺钾的程度。根据血气

分析进一步了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮，必要时查血钙和血镁。[治疗要点]腹泻的治疗原则为调整饮食；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；合理用药，控制感染；预防并发症的发生。

1．调整饮食

强调继续进食，根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平

时的饮食习惯进行合理调整，以满足生理需要，补充疾病消耗，缩短腹泻后的康复时间。2．纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡(参见第五章第九节)

ORS可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水；中、重度脱水伴\t"/kecheng/2013/_blank"周围循环衰竭者静脉补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，补充碱性溶液\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氢钠或乳酸钠。纠正低钾、低钙和\t"/kecheng/2013/_blank"低镁血症。3．控制感染

约70％的患儿表现为病毒及非侵袭性细菌所致的水样便腹泻，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂；另外约占30％的患儿为侵袭性细菌感染所致的粘液、脓血便患者，应根据临床特点，结合大便细菌培养和药敏试验结果选用针对病原菌的抗生素，并随时进行调整。避免用止泻剂。4．预防并发症

迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施，应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。[护理评估]1．健康史

详细了解喂养史包括喂养方式，人工喂养儿喂何种乳晶，冲调浓度、喂哺次数及量，添加辅食及断奶情况。注意有无不洁饮食史和食物过敏史；询问患儿腹泻开始时间，大便次数、颜色、性状、量、气味，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。既往有无腹泻史，有无其他疾病及长期使用抗生素史。2．身体状况

观察患儿生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸、皮肤、粘膜情况和营养状态；记录24小时出入量，测量患儿体重以及前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况和尿量等，评估脱水的程度和性质；检查肛周皮肤有无发红、发炎和破损。了解血常规、大便常规及培养和血生化等化验结果。3．心理社会状况

了解家长的心理状态及对疾病的认识程度，有无缺乏小儿喂养和卫生知识；评估患儿家庭居住环境条件、经济状况、家长的文化程度。

[常见护理诊断／问题]

1．体液不足

与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足有关。2．营养失调：低于机体需要量

与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足有关。3．体温过高

与肠道感染有关。4．有皮肤完整性受损的危险

与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。5．知识缺乏

患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿护理知识。[预期目标]1．患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。2．患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。3．患儿体温逐渐恢复正常。

4．患儿皮肤保持完整，无破损。

5．患儿家长能在医护人员指导下正确护理患儿。[护理措施]1．调整饮食

限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，故腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4～6小时(不禁水)外，均应继续进食，以缓解病情，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳晶，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发酵奶，以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时全静脉营养。2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡(参见第五章第九节)。(1)口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需50～80mL／k8g，中度脱水约需80～l00ml／kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随时口服。有明显腹胀、休克、\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。(2)静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、营养状况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量和滴注持续时间。1)第1天补液：①输液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，对少数营养不良、心、肺、肾衰竭的患儿应根据具体病情分别作较精确的计算。②溶液种类：根据脱水性质而定。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，遵循先快后慢原则。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。④纠正酸中毒、低钾、低钙和低镁血症。2)第2天及以后的补液：脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要量和继续损失