11-创伤和重度感染的代谢反应

第七专题创伤和感染的代谢反应MetabolicResponsetoInfectionandTrauma孙永华，周业平，万赤丹蒋朱明学习目的：1、掌握创伤和感染后的代谢改变及其与预后的关系；2、掌握创伤和感染后代谢改变的机理；3、了解科学的代谢调理的重要性。学习要点：1、创伤和感染后的代谢改变及其诱发因素；2、科学的合理的应用代谢调理的意义。健康的机体处于内外部环境相对稳定平衡状态，这种稳定是通过神经、内分泌、旁分泌和自分泌等机制使身体各系统、各器官、各组织细胞之间的活动相互协调。机体生命活动及内环境稳定需依靠能量维持。食物是能量的唯一来源。正常情况下，通过合成代谢和分解代谢活动，机体将食物中含的能量转化成机体生命活动所需的能量利用和储存，达到维持机体器官、组织及细胞的代谢与功能。当机体遭到创伤、感染的打击下，做为一种刺激源导致机体器官功能失调，进而影响环境稳定。生物体内碳水化合物，蛋白质和脂肪等营养物在代谢过程中伴随着能量供应不足，而发生释放，转化和利用障碍，引起代谢失衡或紊乱。机体应激时产生多种应激因子，对外界不良刺激作出生理性防御反应，维持机体的内环境稳定。如遭受到创伤或感染的打击，为维持内环境稳定和修复损伤组织引发神经-激素反应，包括兴奋交感神经系统，刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴和胰岛素分泌增加相关的胰高血糖素增加以及复杂的全身性的炎性反应。细胞因子，激素，脂类介质通过放大和负反馈机制相互作用。机体对这些反应取决于刺激的强度和维持持续的时间，以及患者的相关疾病和营养状态。应激下的代谢反应是一个复杂的精细的网络系统，严重创伤，包括烧伤手术和感染脓毒症等，由于刺激强度大，病程长，消耗大，长期处于分解状态，骨骼肌大量丢失，脂肪大量分解，体重下降，因而并发症多，死亡率高。因此了解代谢反应的进程，提高对其重要性和特点的认识，早期采取适当的措施进行干预，可以改善患者的预后。一、创伤和感染后代谢反应的特点：（一）能量代谢反应具有时相性和持续性Cuthbertson早在1942年将应激代谢反应分为衰退（ebb）和亢进（flow）两个阶段。根据病情好转，转入恢复期，期与期之间并不是绝对分开的，而是相互交错的连续过程。衰退期于创伤后即开始，常持续12-24小时，视创伤的程度和复苏的时效，决定此期的持续时间和程度，其特点为组织灌注不足和机体代谢活动降低，机体对此期的代偿表现为儿茶酚胺的释放和去甲肾上腺素，自周围神经释放，与心脏的B1受体和周围血管的a和。2受体结合，促进心脏收缩，提高心率和加强血管收缩，促进血压恢复，改善心脏功能，增加静脉回流，此期出现高血糖，其程度与损伤程度平行，继发于儿茶酚胺释放引起肝糖原分解和交感神经兴奋，糖原降解增加而加重。心排血量增加，携氧能力及代谢底物的恢复标志代谢亢进开始，此时分介代谢大于合成代谢，胰岛素释放增加，但儿茶酚胺和糖皮的激素水平的升高抵消了其对代谢的影响。上述激素水平的失衡，导致肌肉和脂肪组织中的游离脂肪酸和氨基酸的动员增加，部分被用于产生能量或利用葡萄糖在肝脏内通过三酰甘油脂供能，其他的底物被肝脏内合成蛋白质，体液介质促进了急性期反应蛋白的合成，在免疫系统也有类似的蛋白合成，帮助损伤组织的修复，但亢进期最终以负氮平衡和脂肪储备下降为特点，导致机体成分的全面调整。

感染/创伤后的代谢反应（一）传入—k下丘脑垂体ACTH肾上腺皮质激素炎性介质TNF炎性细胞因子IL—1主要有MPS产生IL—2MPS单核巨炎性介质TNF炎性细胞因子IL—1主要有MPS产生IL—2MPS单核巨IL—6噬细胞系统IFN—Y花PG环氧化醇生TXA脂氧化醇■四氧化剂，氧自由基烯蛋白分解酶酸内毒素各种全身特异性与非特异的反应在创伤、感染的态下占重要地位。早已明确的应激反应是神经内分泌反应；近些年来又发现炎性反应，包括氧化应激反应和早期血浆中出现C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)及多种蛋白质增多，统称急性期蛋白(acutephaseprotein,APP),将伴有APP变化的反应称之为急性期反应，与早期应激反应相重合。APP是由单核巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子(TNF)以及白细胞介素-1和6诱导，在肝细胞内产生，分为正性APP(血清中浓度升高的蛋白质，包括CRP，触珠蛋白，补体。等)和负性APP(血清浓度降低的蛋白质，包括前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白等)，通过正负反馈一系列复杂的调节，完成介质释放并与相应受体结合，信号传递，基因转录及蛋白质合成和输出。急性期反应是急性炎症过程，如果炎症反应过强将导致全身性反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，机体免疫功能过度激活，如未能阻止发展，将进一步导致全身器官损害功能进而发生障碍和衰竭。与其同时机体又释放内源性抗炎性介质和抗炎性激素有助于防止SIRS引起的自身组织细胞的破坏。但内源性抗炎介质和激素的过量释放，导致抗炎性反应综合征(compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome,CARS)，则引起机体免疫功能降低，增加宿主的感染性;接着在创伤打击后又出现热应激反应(heatshockresponse)o即温度升高引起的反应。除热应激外，创伤、缺氧等各种因素均可使染色体上诱导产生蛋白质即热应激蛋白(heatstressprotein,HSP)它具有维持细胞蛋白自稳(cellularproteinhomeotains)的作用，是基因水平上的非特异性反应。二、神经内分泌激素反应包括兴奋交感神经系统，刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，和与胰岛素分泌增加相关的胰高血糖素分泌增加，在临床和代谢变化上表现为心动过速、呼吸急促、高血糖、体内脂肪的动员，以及骨骼肌蛋白分解。、下丘脑垂体反应严重创伤可刺激下丘脑-垂体系统，使垂体前叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，使垂体后叶释放抗利尿激素(ADH)oADH可使肾远曲小管重吸收水分的能力增强，从而使尿量减少，维持血容量。如ADH分泌过多，可引起创伤性间质水肿和稀释性低渗血症，因此，创伤后不宜输注太多的品体液（烧伤例外）。ACTH可增强肾上腺皮质功能，促进脂肪利用。此外，前列腺素和垂体前叶分泌的生长激素（6日）也有所增加。（二）、肾上腺反应肾上腺髓质分泌大量儿茶酚胺（包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺），使具有肾上腺素能a受体的皮肤和非重要生命器官的小动脉收缩，具有。受体的冠状动脉扩张，并能使心肌收缩力增强，血压升高和心率加快。此外，儿茶酚胺可促进肝内和肌肉中的糖原分解，使血中葡萄糖浓度增加，它还有溶解脂肪的作用，将脂肪酸作为能原利用起来。创伤后肾上腺皮质分泌糖皮质激素（即17羟皮质类固醇，如氢化可的松）和盐皮质激素（如醛固酮）均有所增加。糖皮质激素的主要作用为调节糖、蛋白质和脂肪的糖原异生作用和使糖耐量降低等。此外，糖皮质激素尚可抑制炎症和免疫反应、稳定溶酶体膜以减少组织破坏等作用，盐皮质激素增多使远曲肾小管对钠的吸收增加，钠增加使水潴留。因此，当失血、失液导致血容量减少时，醛固酮的增加在一定程度上有利于循环血容量的恢复。（三）、甲状腺和胰岛素反应甲状腺素浓度迅速上升，可持续较长时间。能量消耗增加，蛋白质分解代谢和脂肪氧化增加，都有甲状腺素的参与。严重创伤病人常可见血清T4（甲状腺素）、T3（三碘甲状腺结合球蛋白）降低，其下降程度与伤情有密切关系，病情恶化时t3、t4浓度明显下降。胰岛细胞中按形态学特点可分为5类，占细胞总数20%的A细胞分泌高血糖素，占细胞总数50%以上的B细胞分泌胰岛素。胰岛素和高血糖是两种主要的胰岛激素。胰岛素是主要的合成激素分泌减少，肾上腺素和去甲肾上腺素增高是参与抑制胰岛素分泌的重要因素。胰高血糖素是重要的激素，其主要作用是促进肝糖原分解和糖原异生，使血糖升高。血浆高血糖素明显增加，其升高程度与创伤严重度有密切关系，它是创伤后高血糖症的主要递质。三、重要器官反应（一）、心血管反应创伤、感染时常伴有失血、失液、缺血、缺氧、或血管床改变等致循环血容量不足。此时，机体非生命器官的血管收缩，以保证生命器官司（如心、脑）的血流灌注，维持其血流动力的平衡。失血后，通过血管收缩、心搏加速和间质中的细胞外液经毛细管壁进入血管内等变化，即使在血容量减少近1/3的情况下，仍能使血压保持在接近正常的水平。如失血量在1000ml以内，经上述调节机制，血容量可在24~36小时内恢复正常，但红细胞比积可有所下降。创伤后碱中毒和二磷酸甘油酯（DPG）缺乏，可使氧解离曲线左移（血红蛋白半饱和所需的氧分压降低，一般称P50降低），并可增加心搏出量。失血量过大，又得不到及时治疗，或原有心血管疾病，其代偿能力必然下降，从而出现循环障碍、休克、冠状动脉灌流不足、心律失常和心衰。在使创伤病人心血管功能达到稳定的过程中，心肌抑制仍是一个致命的障碍。从人们实践中观察到，当病人已补足品体液和胶体液，肺动脉楔压已升高，而心输出量升高极少，甚至没有增加，这预示着有心肌抑制存在。严重创伤情况下，当补液效果不满意时，通常使用增强心肌收缩力药物（如多巴胺和多巴丁胺等），目的是通过刺激心脏。肾上腺能受体来改善心脏功能，但不消除外周组织a肾上腺素能的缩血管作用。然而，肾上腺素能反应减弱，间接地证实了心肌抑制的存在。早在20世纪70年代，Lefer把休克动物的血清注射到另一动物游离乳头肌的周围介质中，可降低其收缩功能，因而认为，可能有一种循环性心肌抑制因子（MDF）的存在。在当时，MDF的提取始终未获成功，因而人们对它的注意力有所减弱，但近几年它又引起了人们的广泛重视，并已证实，休克时体内释放的众多活性物质中任何一种对心肌抑制的发生都有作用。参与心肌抑制的几个主要成分，包括肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-1，2，6等。（二）、肺反应创伤、感染后肺反应可由于失血、代谢率增高等因素，造成呼吸加速以适应氧消耗。过度换气可使PCO2下降，是早期碱中毒的主要原因之一。此外，腹部创伤可发生肺不张；昏迷的脑外伤和麻醉处理不当均可导致误吸而影响肺功能，由于换气不足可致高碳酸血症。以上均为创伤致间接肺损伤。胸部创伤可因直接肺损伤而致呼吸功能下降，换气功能受损进而造成氧分压下降。肺损伤破坏了肺毛细血管膜的完整性，致组织间隙和肺泡液体聚集和淋巴流增加，严重渗出时使肺顺应性、肺泡容量、氧气自肺泡向毛细血管的弥散等均降低，临床可表现为呼吸困难、低氧血症和分流量增加。上述变化是一系列连销的生物化学反应的结果。创伤早期的上述变化可由于治疗得当而逆转，反之可能发展为典型的肺并发症一一急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。（三）、肾脏反应创伤、感染等毒性特质特别是严重创伤通常与失血、失液和休克伴行，加之肾血管对儿茶酚胺甚为敏感，因此，肾血管收缩增加，血容量减少即可引起肾血流量减少，肾小球滤过率也随之下降。此外，创伤后垂体后叶释放抗利尿激素（ADH）和肾上腺皮质释入醛固酮增多，钠和水重吸收增加，和肾小球过率减少共同作用，使尿量明显减少、尿钠减少、尿K+、H+、HPO32-和Cl-增多，尿比得增高，酸度增加，肾血流量减少和尿量减少，加之尿液呈酸性，一些具肾脏毒性的药物（如磺胺、多粘菌素、庆大霉素）和因烧伤或肌组织大量损毁所产生的血红蛋白的肌红蛋白沉积于肾小管，进而导致肾小管坏死和肾功能衰竭。（四）、胃肠和肝脏反应创伤后由于儿茶酚胺的分泌增加，胃肠道小血管收缩，加之休克和失血、失液、缺氧可致胃肠粘膜血流量减少，血供减少，进而使微血管血液淤滞，粘膜出现水肿、坏死，形成创伤后常见的应激性溃疡，它常发生于胃和十二指肠，常呈多发性。粘膜缺血固然是应激性溃疡发生的重要因素，一般认为，还有胃酸存在和氢离子逆扩散为前提。缺血缺氧致胃肠粘膜外的粘液减少。胃肠粘膜的屏障功能受损，H+逆扩散增加，细胞内氢离子浓度增加，致溶酶体破裂，大量水解酶外溢，胃粘膜损伤进一步加重；肠粘膜屏障功能受损和通透性增加是内源性感染的基础。此外，缺血引起的黄嘌吟氧化酶激活，氧自由基生成增多，均会加重肠粘膜的屏障功能的损伤。除上述可见的变化外，胃肠的运动能力也出现抑制。表现为肠蠕动减弱、排空时间延长，重者出现肠麻痹。这些功能变化可能与以下机制有关：伤后交感神经兴奋性增加，使胃肠运动减弱；高血糖症可激活某些特殊细胞（位于视丘下部腹侧内侧核的饱感中枢区域），引起胃肠收缩力减弱；肠内肌间神经丛释放亮-脑-非肽增多，抑制肠壁内胆碱能神经释放乙酰胆碱，从而使肠纵肌收缩受抑，蠕动中断或频率减少，伤后如出现低钾血症，可使神经肌肉的兴奋性降低，由此致胃肠道平滑肌松弛，蠕动减弱或消失。肝脏具有物质代谢、解毒、免疫、内分泌等多种重要的生理功能。严重创伤或严重感染后早期即可出现明显的功能和形态变化。创伤后肝细胞膜结构受损，一些肝细胞特异性酶如SGOT（血清鸟氨酸氨基甲酰转氨酶），SGPT（谷氨酸-丙酮酸转氨酶）被释放入血，使血清中正常活性极低的酶，活性明显增加。SGOT活性测定最能反映肝损伤情况。严重休克早期，肝细胞膜主动运输能力下降。肝脂质过氧化物增多，肝血流量减少与胆汁流量减少，可致肝细胞灶性坏死、线粒体肿胀、空泡化及多形核白细胞肝聚积等变化。因肝细胞数量多，代偿功能强，虽有形态变化可无生化及酶类变化，此时不能排除无肝损伤的存在。对肝的形态和功能变化的机制研究认为，可能与以下因素有关：①因缺血缺氧可致肾上腺素、胰高血糖素及白介素等体液因子增加，造成肝脏高代谢反应，如蛋白合成和糖异生功能增强。肝脏不仅耗能增加，且氧耗猛增，超过局部血液所能供给的氧量；②枯否细胞参与肝损伤的发生和发展，其主要机制是：枯否细胞释放的各种物质与免疫、纤溶、凝血和补体系统相互作用，共同致肝细胞损伤，此外，激活的枯否细胞又经一系列途径活化中性白细胞，进一步损伤肝细胞。枯否细胞的功能减低和数量减少，不能有效的清除毒性物质。（五）、血液和骨髓反应创伤、感染因糖皮质激素分泌增多，可使血液中嗜酸性白细胞数减少。伤后早期血小板数有所减少，这可能与失血和止血过程中大量消耗有一定关系，通常4〜5天后恢复或高于正常，严重病人血小板数可持续低下。骨髓在伤后早期呈增生相，血小板释放有所减少，而稍后期又见释放增多。出血后，因血流淤滞和血液凝固性增高，可引起弥漫性血管内凝血（DIC）。四、代谢反应创伤、感染后代谢率增高可使蛋白质、糖、脂肪、维生素、水及无机盐代谢等方面都会出现一系列变化。一般把创伤后代谢反应分为低下期（ebb-phase）和增高期或亢进期（flow-phase）o近来的研究表明，创伤后1-3天为增高缓慢期，3天后加速。以分解代谢为主导，是由应激缺血、缺氧、感染所引发神经内分泌反应，其介导物质为激素细胞因子和脂质介质。（一）、体液创伤、感染后因出血及液体或血浆渗出以及血管床的改变等原因，循环血容量急剧减少，细胞外液也随之减少。肾小球旁器对肾动脉低压很敏感，肾小管致密斑对尿钠很敏感，创伤后低血压可使肾球旁器细胞受到刺激，使血管紧张素原酶合成和释放增多，从而生成血管紧张素II。血管紧张素II直接刺激肾上腺皮质释放醛固酮。醛固酮又作用于肾小管，以增加钠和水的潴留。ADH也有强的吸收钠和水的能力。此时如肾廓清能力差，可致低蛋白血症和水中毒。体液的PH值在伤后早期常偏高，以后则偏低。早期偏高可能与以下因素有关：①因保钠而排出较多的H+；②输血带入的枸橼酸钠转化为碳酸氢钠；③胃肠减压使胃中H+排出过多；④缺血、缺氧致换气增强，二氧化碳排出过多，致呼吸性碱中毒。稍后的PH值偏低可能与下述因素有关：①较长时间出现组织低灌流和局部乳酸堆积，细胞内PH值降低，H+从细胞内转到细胞外液中；②禁食或饮食过少、肾功能或肝功能不全、失钠；③肺功能不全，二氧化碳不能排出或潴留，致呼吸性酸中毒。（二）、能量创伤、感染后病人进食减少，而基础代谢增高，能量消耗增加，创伤越重，能量消耗越多，持续时间越长。1、糖代谢：创伤后多伴有血糖的急剧上升，尿糖也增加，即所谓伤后糖尿病。其机制可能与以下因素有关：儿茶酚胺使肝糖原和肌糖分解增强，并可抑制胰岛素释放和促进胰高血糖素释出，使血糖/胰岛素的比率增高出现抵抗，这可能与胰岛素的受体前缺陷有关，即组织对胰岛素的敏感性降低（可能系细胞膜上胰岛素受体减少）。目前更趋向于受体后缺陷，即组织对胰岛素敏感性正常，而反应性减低，即细胞膜内某些代谢过程发生变化，影响葡萄糖的氧化供能。葡萄糖在有氧酵解时可提供较多的能量（1mol萄萄糖可生成36molATP），但在无氧酵解时仅能提供很少的能量（Imol葡萄糖仅产生2molATP）。创伤后常出现组织低灌流，此时葡萄糖供能就很有限，就是大量糖输入，也不能满足机体所需的能量消耗。（三）、蛋白质代谢仓寸伤、感染后的病人蛋白分解代谢增加，尿氮排出显著增多，创伤越重反应越明显，目前认为氮丧失主要是由于蛋白合成受抑制，而不是分解速率增加所致。引起负氮平衡可能是合成降低或分解增加，或两者兼而有之，由于氨基酸不能贮存，若蛋白质不能合成，氨基酸即氧化分解，氧化后的氮即随尿排出。由此可见，即使蛋白质的分解没有增加，仅有蛋白质的合成降低，也会出现氨基酸分解增加。大量的氮质主要来自骨骼肌分解，约20%来自血浆蛋白的分解。蛋白质分解的目的主要不是为了供给热量，而是为了提供糖的中间代谢产物和氨基酸以供合成之用。由于肌纤维蛋白分解成3-甲基组氨酸后不再分解而直接从尿中排出，故可用后者反映肌纤维蛋白的分解率。严重创伤后蛋白质的分解代谢常高于合成代谢，随后出现的肌萎缩和消瘦主要与合成代谢减低有关。经过一段时间，可逐渐恢复正氮平衡。伤后有一部分血浆蛋白分解为氨基酸，重新组合各种修复组织的物质，因而出现血浆蛋白降低。白蛋白可与一部分氨基酸、脂肪酸、Zn2+等一起辅助某些蛋白质、胶原等的合成，有助于创伤修复，创伤后血浆纤维蛋白、a2-巨球蛋白、铜蓝蛋白、触珠蛋白、纤维结合蛋白和C反应蛋白等都会出现不同程度的变化，也会对创伤修复的机体免疫功能产生一定的影响。（四）、脂肪代谢正常情况下，体内以脂肪形式贮存的能量最多，每克脂肪约产生3.77X104J（9kcal）热量，每克蛋白质或糖仅产生约1.67X104J（4kcal）热量。当严重创伤后，会出现脂肪分解加速和血浆中游离脂肪酸增加。这是由于体内糖贮备很少，蛋白供应能量也有限，因此机体势必要动员贮存的脂肪以供给足够的能量。较严重的创伤感染后，每天可消耗250〜500g脂肪，即相当于9.42X106J〜1.88X107J。（2500kcal〜4500kcal）能量。经过一定时间后，当氮质丢失减少和伤员开始进食时，体内脂肪消耗也明显减少。脂肪恢复较蛋白质晚而慢，在正氮平衡已出现相当长时间后，体内脂肪才开始增加。通常脂肪恢复至伤前水平时，伤员也几近完全恢复。（五）、血清的钾、钙、磷、锌、铜代谢伤后有较的钾盐从尿中排出，并有细胞内钾逸出。早期血清钾可正常或偏高；在持续分解代谢期，排钾量虽较早期减少，但常出现钾不足，补充不及时易造成低钾血症；至创伤后的蛋白合成阶段，钾需要量也相应增加，必须注意补充。钙与组织修复、骨折愈合、胶原合成、凝血过程等有着密切关系。因骨组织中钙存量很多，一般不易发生钙缺乏，但创伤后钙需要量增多，代谢加速，在长期应用肠内营养的病人，要给予一定量的补充。（六）、维生素：维生素是许多酶的辅酶，严重创伤或感染后，血清或血浆中维生素A、B「B2、B6、C、生物素、叶酸、烟酸均降低，维生素A加速损伤愈合，维生素E可防止脂质氧化物增高和磷酸含量降低。磷代谢与钙有密切关系，磷酸钙是骨组织的主要无机成分。磷在细胞代谢各方面都起着一定的作用。由于一般饮食中都含有一定量的磷，足以维持正常的需求。创伤后磷酸盐排出增加，说明组织的分解代谢增多，如长期给予含磷低的营养液，特别是以50%葡萄糖作为主要热能来源时，可出现代磷血症。此时红细胞内2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）和ATP含量也减少，致Hb和氧的亲合力增加，氧解离困难，组织供氧受到一定影响；缺氧也致糖代谢障碍，由此可产生一系列精神和感觉异常，极重度的肌无力和发音困难等。通常对严重创伤病人主张给予一定量的磷酸盐，但补磷同时一定要补钙。锌是多种金属酶的必需组成部分，缺锌就可能影响许多细胞代谢过程。创伤后血浆锌浓度降低，严重创伤时可持续数周，不予补充可致低锌血症。由于许多酶含锌（如碳酸酐酶、乳酸脱氢酶及羧肽酶和几种脱氢酶和碱性磷酸酶同工酶等），它们的与糖、蛋白质代谢关系密切，缺锌必然会影响这些酶的活力，从而影响糖和蛋白质代谢。锌可促进创伤后组织修复，加速伤口愈合。缺锌必然影响伤口愈合，组织修复。铜进入血液后与白蛋白疏松结合形成铜蓝蛋白。它对铁的利用和血红蛋白形成都是必需成分。同时铜也参与细胞色素C氧化酶，赖氨酸氧化酶，超氧化物歧化酶以及胶原的合成。创伤早期血清铜含量下降，铜蓝蛋白减少，其下降程度与创伤严重程度正相关。五、炎性反应严重创伤或感染后使体液介质导致“炎症反应”和“免疫抑制”炎性介质归纳为三大类：激素（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺、Y-干扰素、胰岛素、生长激素），细胞因子（肿瘤坏死因子，白细胞介素等），脂质介质（血小板激活因子、白栓环化素A，白三烯类，前列腺素E等）。它们是继发于严重创伤后复杂的系列反应，不是简单的连锁反应过程，而是依赖于刺激程度大小，增高的体液介质是机体反应的初级产物，通过自分泌与旁分泌环，其靶细胞还可产生次级产物，使原始产物放大和负反馈机制的相互作用，引起一个庞大而复杂的，内部相互交织的反应网络。其中细胞因子和脂质介质是启动炎性反应的中心，初期的炎性反馈对机体遭受创伤打击是保护性的，如果刺激过强或第二次，第三次再打击，炎性反应加重，白介素家族中另外一些成员白介素2，白介素4，白介素10减少，影响细胞免疫功能，造成机体免疫失衡，即炎症反应和抗炎性反应平衡失调，进一步引发脏器官功能障碍或衰竭。改变炎性反应过程，使机体保持均衡状态。六、感染和创伤后代谢反应的调节严重创伤和感染所致的代谢紊乱是影响病程的重要因素，单纯靠强化营养支持并不能阻止严重分解代谢的进程，创伤和感染时的代谢反应是在神经内分泌的调节下由分解代谢激素和炎性介质共同诱导的结果，其细胞因子和脂质介质信号是启动炎性反应的中心，炎症反应是一个庞大而复杂的内部相互交错的反应网络，众多报道单靠某一个介质或因子在临床上并不能得到预期效果。需要通过阻断信号或防止启动刺激、细胞因子转录和翻译，效应细胞激发和信号传导等多途径综合措施调理。从细菌感染到严重创伤，许多方面具有共同点，如厌食、组织分解、代谢率改变、组织成分改变、组织间底物流量的改变，以及免疫细胞兴奋和增殖的改变等。由于细胞因子在神经内分泌和免疫系统之间传递信息，所以它对许多组织产生影响，而且参与各个过程的调节。在创伤、感染和营养不良的病人中，营养素直接或间接地影响细胞因子的产生，从而影响细胞因子的作用。其作用包括给激活的免疫系统和机体防御系统的底物合成提供营养素，从而使病人免遭一些潜在性的破坏。许多研究表明，由被激活的免疫细胞产生的内分泌介质，在免疫调节网络中相互作用，调节糖、脂和蛋白质的代谢。在应激或感染期间IL-1（白细胞介素1）和TNF（肿瘤坏死因子）这两种细胞因子对底物代谢的作用，IL-1和TNF都可抑制脂蛋白脂酶的活性，最后导致甘油三酯浓度升高。TNF和IL-1的促进产热和急