心血管病例5课件

病例分析五

广州医科大学YannisG主诉：患者，女，72岁，因间歇胸闷2月余，持续胸痛8小时入院。现病史：患者于2月前丈夫去世后出现反复胸闷、部位在心前区为主，无向他处放射，呈闷压痛，程度尚轻，持续时间较长，约十分钟至数小时不等，未予重视诊治。8小时前于凌晨3时左右突发胸骨中下段后压榨样痛，可向背部放射，持续不能缓解，伴出冷汗。即来我院急诊，行心电图示ST段V1~4弓背向上抬高，CK-MB39U/L，给与“思凯通（r-sk）溶栓及杜冷丁，异舒吉，合贝爽”等治疗，胸痛有减轻，遂收入院进一步治疗。平素可步行上6楼，无气促、下肢浮肿，夜可平卧。实验室及辅助检查（急诊）：生化：GLU：11.98/mmol/L，CO2：21.7mmol/L，

CK-MB：39u/L，LDH：334u/L，CTnI定性：（-）EKG：V1-V4，V3RST段弓背上抬高急性溶栓处理：见指导！入院后检查：

血常规：WBC：10.9×109/L（4-10×109/L）

RBC：4.96×1012/L

PLT：181×109/LHB：139g/L

大细胞比例：80.7%（50%—75%）

尿常规：PRO（+），GLU（+++），

RBC（++）入院后检查：生化检查：肌钙蛋白：弱阳性，BNP：1576.22ng/L，

AST:58U/L（0-40U/L），

CK:765U/L（24-194u/L），

CK-MB89U/L（0-25u/L），

LDH322U/L（100-240u/L）,

CTnI-ADV：9.27ug/L(0-0.6μg/L)EKG：V1-V4，V3RST段弓背上抬高，有病理性Q波。B超：双侧少量胸腔积液。诊断：1、冠心病:Ⅰ、急性广泛前壁ST段抬高型透壁型心肌

梗死，KillipI级（尚无心力衰竭）Ⅱ、窦性心律诊断依据：心电图改变：

Ⅰ、急诊ECG见V1-V4、V3RST段弓背向上抬高，提示相应导联正对的心肌发生损伤。Ⅱ、入院后ECG除急诊ECG表现外还存在病理性Q波，说明心肌进一步的缺血损伤后出现了心肌细胞的变性坏死。诊断2、高血压2级诊断依据：既往有血压升高数年，最高为170/90mmHg,无规律用药；体格检查：BP145/80mmHg鉴别诊断：STEMI应与心绞痛、主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞等引起的胸痛相鉴别。鉴别诊断：心绞痛鉴别诊断：主动脉夹层Ⅰ、胸痛突发、急起、剧烈而持久且不能耐受（心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈），一开始即达到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢（提示撕裂口的部位）。Ⅱ、患者多有高血压，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。Ⅲ、无血清心肌坏死标记物升高Ⅳ、心电图无ST段异常抬高或压低及异常Q波，而心梗有异常ST抬高或压低或有异常Q波。鉴别诊断：急性肺动脉栓塞Ⅰ、常表现为胸痛，呼吸困难，咯血，低氧血症Ⅱ、右心负荷增加的表现：发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。Ⅲ、心电图表现：Ⅳ、肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。鉴别诊断：急性心包炎Ⅰ、急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛（疼痛性质可尖锐，也可呈压榨样）。Ⅱ、心包炎的疼痛与发热同时出现。Ⅲ、疼痛与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位和吞咽时加重，早期即有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失Ⅳ、心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。Ⅴ、超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。治疗方法：1、监测和一般治疗：Ⅰ、休息；Ⅱ、监测；Ⅲ、吸氧；Ⅳ、护理；Ⅴ、建立静脉通道。治疗方法：

2、再灌注心肌治疗：Ⅰ、溶栓疗法（适应症，禁忌症）Ⅱ、经皮冠状动脉介入治疗Ⅲ、紧急冠状动脉旁路搭桥术禁忌症：（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；（3）近期（2~4）周有活动性内脏出血；（4）未排除主动脉夹层；（5）入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；（7）近期（2~4周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺

复苏；（8）近期（<3周）外科大手术；（9）近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

治疗方法：3、抗血小板治疗：

联合使用阿司匹林+ADP受体拮抗剂等抗血

小板药物。4、抗凝治疗：

肝素，可作为溶栓治疗的辅助用药。治疗方法：患者高血压2级伴肾损害，合并糖尿病，危险程度为“很高危”，应给与多种药物联合治疗：Ⅰ、利尿药。如：呋塞米、依他尼酸等。在临床应用中可扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。Ⅱ、β受体阻滞剂。Ⅲ、钙通道阻滞剂。如异搏定，氮唑酮。Ⅳ、ACEI/ARB治疗方法：糖尿病：五架马车：Ⅰ、糖尿病健康教育;Ⅱ、医学营养治疗;Ⅲ、运动治疗;Ⅳ、血糖监测;Ⅴ、药物治疗!参考文献

[1].王依屹,张珏与王晓乐,缺血修饰白蛋白、肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶检