肛门直肠周围脓肿及坏死性筋膜炎

现代医学理论:

肛隐窝炎、肛腺感染,炎症沿肛腺导管和联合纵肌纤维向肛门直肠周围间隙蔓延，形成脓肿。第一页，共二十六页。第二页，共二十六页。第三页，共二十六页。致病菌特点内源性：来自肠道多菌性：两种以上的细菌混合感染常见的有大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，属厌氧菌。少见的有结核杆菌第四页，共二十六页。临床特点1.发病急骤。2.肛门周围红肿热痛。3.伴有恶寒、发热、疲倦等全身中毒症状。第五页，共二十六页。第六页，共二十六页。第七页，共二十六页。

肛周脓肿第八页，共二十六页。高位脓肿的临床特点肛提肌以上间隙脓肿(骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿)：全身症状重，局部症状轻。

第九页，共二十六页。低位脓肿的临床特点

肛提肌以下间隙脓肿(坐骨直肠间隙脓肿、肛旁皮下脓肿):局部症状重，全身症状轻。

第十页，共二十六页。结核性脓肿局部红肿热痛不明显，成脓期超过1个月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭,无发热或仅低热。第十一页，共二十六页。自然病程约5~7天成脓。脓肿破溃或切开引流后，95%以上的病例形成肛瘘。脓肿破溃或切开引流后只有不到5%的病例能自愈。多见于肛门外伤或肛管直肠异物所致的脓肿第十二页，共二十六页。鉴别诊断1.肛周毛囊炎、疖肿。骶骨前畸胎瘤。骶髂关节结核性脓肿。第十三页，共二十六页。治疗治疗原则：一旦成脓，尽快切开引流。本病病情发展较快，是肛门直肠疾病中的急症。化脓后不易被吸收。第十四页，共二十六页。脓巳成标志肿块巳软，指起即复，有波动感。肿块顶部穿刺可抽出脓液。肛管直肠腔内超声检查确认第十五页，共二十六页。手术疗法

一期手术一次切开法一次切开挂线法二期手术第十六页，共二十六页。抗生素治疗选用对革兰氏阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素。第十七页，共二十六页。并发症：急性坏死性筋膜炎急性坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，致病菌包括需氧菌、厌氧菌及产气菌，常常是混合型感染。感染途经以肛源性感染多见，即肛管直肠周围脓肿是最常见原因。坏死性筋膜炎多发生在条件比较落后的地区和自身免疫力低下的患者。机体免疫力低下是导致此病的诱因，如糖尿病、恶病质、年老体弱、免疫抑制剂治疗者；滥用抗生素致菌群失调性腹泻，也是肛周感染扩散的原因之一。恶性组织细胞病：预后极差。第十八页，共二十六页。病理坏死性筋膜炎是由多种细菌起的一种严重软组织感染，主要侵犯皮下软组织筋膜层，使皮肤及皮下筋膜组织发生进行性化脓性坏死，经血液循环系统造成全身中毒症状。第十九页，共二十六页。临床表现肛周、会阴、阴囊、腹股沟、下腹部肿胀，部分皮肤呈青紫色坏死，皮下可及捻发音。可累及下肢膝关节上皮大筋膜坏死。形体瘦弱，活动受限，可伴有呼吸急促症状。伴发热。第二十页，共二十六页。诊断实验室诊断：白细胞计数升高；血色素降低；白蛋白降低；严重者肝肾功能异常。CT检查：在诊断坏死性筋膜炎中帮助较大，不但能看到坏死组织，也能看到游离气体存在，有助于了解病变侵犯的范围。第二十一页，共二十六页。治疗原则是及时彻底清创、合理抗生素应用、有效全身支持和必要对症治疗。第二十二页，共二十六页。治疗一旦确诊合并有坏死性筋膜炎要及早实施手术治疗，进行彻底清创，肛周及会阴部做多个梭形切口，做对口引流，充分切开皮下有潜行病变皮肤及皮下组织，彻底清除坏死组织，伤口敞开引流，用双氧水或0．2％0高锰酸钾溶液冲洗切口。术后勤换药和勤观察，如发现皮下又有坏死组织需及时二次手术清除。有条件的医院还可行高压氧治疗，可使病变易于局限。根据药敏试验选用敏感抗生素，联合应用甲硝唑或替硝唑，如仅用大剂量广谱抗生素控制感染，反而引起更难以控制的会阴部筋膜坏死和败血症。第二十三页，共二十六页。治疗少量多次输血浆或蛋白纠正低蛋白血症，有糖尿病患者要注射胰岛素将血糖稳定在10mmo[／L以下。服扶正、解毒之中药也很有必要。术后多进易消化、少刺激食物，控制腹泻，养成定时排大便习惯，对会阴部创面的修复有利。用红外线烤灯照射创面，能促进局部血供，保持会阴部干燥，利于感染局限和创面肉芽组织生长。第二十四页，共二十六页。恶性组织细胞病1913年A~hott和Kiyono最早描述了恶性组织细胞病(简称恶组)，认为这是一种侵袭性组织细胞疾病，以恶性组织细胞的系统性增生为特点，临床表现为发热，消瘦，全血细胞减少，肝、脾、淋巴结肿大。1939年英国病理学家ScotI和R0bbSmith报告的4例具