肝硬化性肾损害课件

肝硬化性肾损害大头医生编辑整理英文名称renaldamageduetohepaticsclerosis别名renaldamageduetohepaticcirrhosis；renaldamageduetolivercirrhosis；肝硬变性肾损害；肝硬化性肾小球肾炎；肝硬性肾小球硬化ICD号N16.8*概述肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化、胆汁性肝硬化及血吸虫病性肝硬化等均可引起肾损害。引起肾损害的肝硬化有多种原因，而门脉性肝硬化是一种常见的肝硬化类型，约占所有肝硬化的半数。引起门脉性肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业物中毒及慢性心功能不全等。临床上分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化(无腹水和水肿的门脉性肝硬化)患者的肾小球滤过率和肾血浆流量大多正常。概述用氙洗脱技术研究4名代偿性肝硬化患者中有2名肾皮质血管收缩，1名肾小球滤过率降低。给代偿性肝硬化患者饮水发现利尿反应轻度下降。给两组以同样多的钠含量食物时，肝硬化患者钠排泄率低于正常人，钠排泄的昼夜节律有改变，晚上排的钠比白天多。最大尿渗克分子浓度和自由水清除率正常，示有正常浓缩功能。大多数尿酸化功能正常。失代偿性肝硬化(伴有腹水或水肿的门脉性肝硬化)肾功能变化和肝功能失代偿有关，许多研究指出失代偿性肝硬化中有肾脏解剖和功能的异常。概述肾脏的主要病变为：

1.肾小球硬化症病医学家许多年来强调“胆汁”或“胆血症”性肾病，因肾小管细胞增大并有胆汁管型，但不一定有明显的功能联系，如存在氮质血症而无胆汁性肾病；反之，有胆汁性肾病时可无肾功能损害。其他肾小管变化有微小变性到坏死。肝硬化时有肾小球弥漫性硬化病变，称为“肝硬化性肾小球硬化”。在系膜基质中见到嗜锇性颗粒、蛋白质样物质和不规则的黑色颗粒沉着。肾小球基膜和系膜基质增厚，伴有足突融合和破坏。概述由于肾脏分泌H+的能力减低，血钾等阳离子大量由尿中排出，可引起明显的低血钾，如未及时补钾，可发展为肾小管坏死。肝硬化时由于近端肾小管对钠的过度吸收，转运到远端的钠减少，氢钠交换减少，故减少了氢离子的排出。在这种情况下如输以硫酸钠(或磷酸钠)或排钠利尿剂呋塞米以增加排钠，则可由于增加Na+－H的交换而使尿pH迅速降到适当的酸性范围。发病机制肝性肾小球硬化的发病机制还不清楚。目前多认为与以下因素有关：

1.与免疫复合体有关在肾小球沉积物有显著的IgA沉积，至于抗原可能来自消化道的细菌、病毒或食物成分。由于肝硬化肝细胞库普弗细胞功能障碍，病变肝脏不能清除来自肠道的外源性抗原，再由于侧支循环形成等，使这些抗原物质未经肝脏处理直接进入血循环而激发抗体的产生。有报告肝硬化患者血清中常有较高的大肠埃希杆菌抗体和免疫球蛋白，其水平与肝组织学改变一致，即肝小叶结构的破坏和纤维化程度越严重，它们的水平越高。发病机制许多病例肾小球滤过率正常，但重病患者的肾小球滤过率(GFR)和肾血浆流流量大都减低。肾血流动力学下降的机制不明，可能继发于体内循环变化。肝硬化时总血浆容量增加，但由于它的分布集中于门脉和内脏的血管床，使有效血浆容量减低。失代偿性肝硬化患者的肾皮质缺血，肾血浆流流量降低。用133I马尿酸钠测定肝硬化患者肾内血浆流量有重新分布的证据，并有肾皮质浅表区血管收缩。给GFR减退和正常的患者以间羟胺发现菊粉和肌酐清除率有暂时的增加，证明血管活性药能较快地改变肾小球滤过率。发病机制给失代偿性肝硬化患者以前列腺素A，肾小球滤过率、肾血浆流流量和尿钠排泄均增高。给肝硬化伴有腹水的患者以血管紧张素，则引起利钠和利尿。腹水引起的腹内压力增高，可影响肾小球滤过率和肾血浆流流量。随腹腔穿刺放液，连续测定肾小球滤过率和有效肾血浆流流量，发现在行穿刺术后的1h内均有明显的上升。采取俯卧位躺着，肾小球滤过率有暂时的改善。移去少量腹水，心脏输出可暂时增高，而移去大量腹水则心输出量下降，因腹水重新产生造成血浆容量减少所致。发病机制

3.钠排泄受损许多研究证明失代偿的门脉性肝硬化患者常有显著的钠潴留，排出的尿液几乎不含钠。钠负荷时形成腹水和水肿，并有晚上钠排出增加的颠倒情况。尿中氯化钠的排出取决于肾小球滤过和肾小管重吸收。从肝硬化患者和动物实验中证明所有肾单位节段都增加氯化钠的重吸收。肝硬化时肾小管对氯化钠重吸收增加的机制还不清楚。可能有以下几个因素：肾血流动力学，肾小管周围物理因素，醛固酮和利钠激素，不能用单一因素来解释全部临床和实验情况。发病机制有证据强力支持肝硬化中钠潴留的机制为有效循环血浆容量的减少。将钠潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到头颈可引起利钠和利尿。这是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而总血容量和血浆成分没有改变。进一步研究发现与盐皮质激素有关，肝硬化患者的血浆醛固醛固酮增高，由于肾上腺分泌增加，乃肾素-血管紧张素刺激的结果，使激素降解代谢降低。但有证据认为醛固酮在肝硬化氯化氯化钠潴留中仅起有限的作用，因为抑制醛固酮不能发生利钠，而钠瞩潴留、水肿和腹水能发生在醛固酮分泌过多的肝硬化中。发病机制以上说明盐潴留尚有其他机制参与，认为可能有一种抑制近端肾单位重吸收钠的因素，当其活性减少时每个肾单位内肾小球滤过率降低和肾内血流量改变，皮质表面肾单位(相对的钠损失者)到皮质近髓肾单位(相对的钠潴留者)的滤液重新分配。动物实验的钠潴留中，肾小管周围物理因素如滤过分数增加后胶体渗透压增高很重要。肾小管性酸中毒可以是一种全身性免疫疾病的肾脏表现，从这些患者(慢活肝、原发性胆汁性肝硬化、隐原性肝硬化)的肾活检中可显示远曲小管和间质组织被致敏的单核细胞或自身抗体所损害，其特点相似于尸体供肾移植后，因免疫学损害而发生的肾小管性酸中毒。发病机制在肝豆状核变性，全身组织(肝、肾、脑和角膜)有铜沉积，血清铜降低而尿中铜排泄增加，损害肾小管尿酸化作用，表现为近端型和远端型，归因于铜毒性的直接损害，并认为是可逆的。随着应用青霉胺长期治疗，促使铜从体内排出后可得到改善。临床表现肝硬化的临床表现可分两期，即肝功能代偿期及肝功能失代偿期，有的可长期停留在代偿期，不一定进入失代偿期。

1.肝功能代偿期是肝硬化的早期，症状较轻。常见食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛，大便正常或稀便等症状。面色萎黄，在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张。有肝掌、肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬、可有轻度压痛，脾脏轻度至中度肿大，肝功能检查在正常范围或轻度异常。临床表现腹水是肝硬化最突出的表现。肝脏大小不一，一般是先大后小，质地较硬，呈结节状，有时有压痛。约半数以上病人血清胆红素含量轻度增高，总胆固醇特别是胆固醇常低于正常，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比例降低或倒置，蛋白质电泳中γ-球蛋白显著升高，硫酸锌浊度试浊度试验多呈阳性，BSP滞留常超过10%，SGPT显著升高，凝血酶原时原时间延长，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加，以IgG为最显著。HBsAg可呈阳性反应，部分患者血清自身抗体反应阳性。临床表现

3.肝硬化继发肾损害时患者可发生肝硬化性肾小球肾性肾小球肾炎和肾小管酸中毒，早期患者往往无明显临床症状，仅有少量蛋白尿。肝硬化继发IgA肾病患者肾功能恶化转为缓慢，呈良性过程。部分病人有系膜细胞、内皮细胞和(或)上皮细胞增殖，伴有系膜区及内皮下免疫复合物沉积，这些病人常有蛋白尿及血尿，也可出现水肿、高血压及肾功能减退。肝硬化继发肾小管酸中毒的临床表现与非肝病者相似。绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒，少数病人有多尿、多饮、夜尿、尿浓缩不良及低血钾、肌无力等表现。并发症肝硬化比较常见的并发症有：上消化道出血、肝性脑病、细菌性感染和肝肾综合合征。

1.上消化道出血上消化道出血是肝硬化的主要并发症，50%表现为大出血，出血后72h再出血率高达40%。肝硬化时，肝组织纤维化和结缔组织增生，使肝脏内的血管受到损害，发生扭曲和闭塞，肝内的血管网大量减少，引起门静脉血流受阻。门静脉的血液经过侧支循环，流向食道胃底静脉丛，引起这些部位静脉淤血、扩张、静脉血管管壁变薄。并发症变薄的血管壁可因粗糙食物，化学性刺激及腹腔内压力增高等因素破裂而引起出血。临床症状有呕血(呈暗红色或鲜红色)、黑便。

2.肝性脑病蛋白质体内代谢后的产物是含有氮元素的物质。这些含氮物质在血中滞留超过一定水平时，会引起以神经精神异常和昏迷为主要症状的中枢神经系统功能失调，主要由来自肠道的有害物质进入脑部而诱发。

3.细菌性感染肝硬化患者由于抵抗力降低，机体免疫功能明显减退，容易受到肠道细菌和毒素的侵袭，并发各种感染，如支气管炎、肺炎、泌尿系感染、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎等。并发症

4.肝肾综合合征失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足等因素，可发生功能性肾功能衰竭，即肝肾综合合征。表现为少尿(尿量少于400ml/d)、氮质血症、低血钠、尿钠排出量减少，而尿常规检查常无明显异常，肾组织学检查也正常或病变轻微。它是肝硬化肾功能异常的晚期阶段，非常危险。

5.肾结石肾小管性酸中毒的严重并发症是肾钙质沉着和肾结石。由于H分泌排出减少，持续碱性尿、高钙尿和低枸橼酸尿的环境，使钙盐容易沉着于肾脏和尿路中。实验室检查

1.尿液检查有蛋白尿、血尿和管型尿，常为肉眼血尿。一般认为肾衰不是肾小球病变所致，肝病性肾小管性酸中毒可表现为持续性碱性尿，高钙尿，低枸橼酸尿，可合并尿路结石等。

2.血清检查血清检查可见，多种免疫球蛋白增生，尤以IgA最为突出。IgA浓度增高，冷球蛋白血症和血清C3浓度减低。肝病性肾小管酸中毒时除肾脏排泌H的能力减低外，还常伴有明显的低钾血症。其他辅助检查

1.病理(1)肝硬化的病理改变：为肝脏明显缩小，硬度增加，重量减轻，肝表面呈弥漫性细结节。组织学改变，正常肝小叶结构消失，被假小叶替代，假小叶内的肝细胞可呈现不同程度的变性、坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎性细胞浸润，并见多数呈小胆管样结构(假胆管)。电镜观察证明，这些假胆管实际上是由新生的肝细胞构成，可能是肝细胞再生的一种表现和肾钙质沉着引起的肾结石。其他辅助检查

(2)肝硬化肾损害：本病的特征性病理改变有：①系膜基质增宽，并可插入GBM与内皮细胞间呈双轨征，产生类似GBM增厚样变化。②系膜区有弥漫性以IgA为主的沉积，伴IgG和(或)IgM和(或)C3沉积。③在肾小球系膜区和(或)毛细血管壁有电子致密物沉积。④基底膜样物质和某些沉积物中可见圆形疏松区。⑤肾小球硬化。此外，不少作者还观察到肝硬化患者可表现为膜性肾病、毛细血管内增生性肾炎、膜增生性肾炎、新月体性肾炎及局灶性肾小球硬化等类型。其他辅助检查也曾有作者报道胆汁性肝硬化患者表现为IgM相关性膜性肾病和皮肤血管炎。

2.肾活检电镜下肾小球系膜基质有颗粒状沉积物如肾小球硬化；基膜及某些沉积物中出现圆形稀疏区；免疫球蛋白，特别是IgA及C3沉积。虽然每一项讲并非特异性，但如四项俱全，则为肝性肾小球硬化的特殊改变。“肝性肾小球硬化”在不同时期可有不同改变，在早期只有肾小球硬化，而无沉积物，至晚期则出现上述典型病变。

3.其他检查常规做肝、胆、脾、肾B超、X线检查，可发现典型的肝脾肿大或萎缩硬化的表现。其他辅助检查以及肾脏形状改变及尿路结石等。诊断首先应明确肝硬化的诊断，临床可根据病史，明显的肝、脾大后期肝萎缩、变硬，肝功能试验阳性，食管X线吞钡检查显示食管或胃底静脉曲张，肝穿刺活体组织检查发现假小叶形成等典型症状可作出明确诊断。但常需与其他几种类型的肝硬化鉴别，肝大者需与慢性活动性肝炎及原发性肝癌鉴别，腹水需与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等鉴别。当肝硬化患者出现血尿、蛋白尿和管型尿时应考虑肝硬化伴有肾小球损害的可能。患者做肾活检可帮助确诊。诊断本病组织学检查主要有肾小球内免疫球蛋白沉积，以IgA为主和少量的IgG、IgM和(或)C3。某些患者有系膜沉积物而无细胞增殖。肾小球增殖包括系膜、内皮或上皮细胞，伴有系膜和内皮下沉积物。其免疫形态学特点为：

1.电镜下肾小球系膜基质有颗粒状沉积物。

2.肾小球硬化。

3.基膜及某些沉积物中出现圆形稀疏区。

4.免疫球蛋白，特别是IgA及C3沉积。虽然每一项讲并非特异性，但如四项俱全，则为肝性肾小球硬化的特殊改变。诊断“肝性肾小球硬化”在不同时期可有不同改变，在早期只有肾小球硬化，而无沉积物，至晚期则出现上述典型病变。化验检查患者可有肾小球肾炎，肾小管酸中毒的实验室改变，如蛋白尿、血尿、碱性尿、高钙尿及鸟路结石等，并有低钠钾血症及有多种免疫球蛋白升高，血IgA升高尤为突出，血清C3水平下降时，则诊断可成立。治疗

1.肝硬化患者的治疗注意休息，晚期应以卧床休息为主，给予营养丰富的饮食。各种保肝药物及针对腹水进行治疗，对门脉高压症作脾肾静脉吻合术等，脾肿大有脾功能亢进者可作脾切除术。

2.肝硬化伴有肾小球损害治疗本病无特殊治疗。由于本病由病毒性肝炎、肝硬化、HBsAg携带者转化而来，主要是针对肝病本身的治疗。应注意保护肝脏，避免有害刺激，防止肝功能进一步损害。肾炎的治疗可参照原发性肾小球肾炎的治疗，但肝功能损害时忌用激素和细胞毒药物。治疗肝病性不完全性肾小管酸中毒时，如无低血钾及代谢性酸中毒时可不治疗。但这些病人使用利尿剂或静脉滴注葡萄糖过程中易诱发低钾血症，治疗中应引起注意。皮质激素治疗可使部分病人好转。主要针对以下几方面进行合理

(1)针对病因，保肝给适量的蛋白质、碳水化合物，保证能量供应，给予多种维生素，特别是B族维生素，应注意微量元素的补充。

(2)肾上腺皮质激素：以泼尼松龙为首选。可合并使用小剂量免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺。治疗

(3)纠酸补钾：纠酸用枸橼酸钠合剂(枸橼酸140g、枸橼酸钠98g，加水至1000ml)，每次口服20～30ml，3次/d。若低钾明显者可加入枸橼酸钾98g