COPD诊治进展陈智鸿final课件

COPD诊治进展陈智鸿finalCOPD诊治进展陈智鸿finalCOPD诊治进展陈智鸿final病例1

张师傅，男，55岁主诉：活动气促4年病情：4年前，曾诊断过“慢阻肺〞，未服用药物，2021－7在家人催促下再次来院长期吸烟史：10支/天，30年否认过敏及哮喘史否认家族史COPD诊治进展陈智鸿finalCOPD诊治进展陈智鸿fin1病例1

张师傅，男，55岁主诉：活动气促4年病情：4年前，曾诊断过“慢阻肺〞，未服用药物，2021－7在家人催促下再次来院长期吸烟史：10支/天，30年否认过敏及哮喘史否认家族史病例1

张师傅，男，55岁2X-Ray:双肺纹理增多，紊乱，肺气肿肺功能：中度阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验：可疑阳性FEV1绝对值增加240ml〔7.9%〕

项目数值FEV1/FVC69.09FEV12.85(75%)FVC3.98(84%)SpO298%X-Ray:双肺纹理增多，紊乱，肺气肿项目数值FEV1/3病情严重程度判断？

鉴别诊断诊断病情严重程度判断？鉴别诊断诊断4吴老伯，男，64岁主诉：反复咳嗽、咳痰8年，复发并加重1月病情：8年来反复出现咳嗽，咳痰，当地医院诊断为“慢性支气管炎〞，近3年来每遇受凉或季节交替时易出现病情反复，每年发作1～2次不等，且病症逐年加重。1月前受凉后再次出现上述病症，伴有胸闷，稍活动那么气促明显。到当地县人民医院，诊断为“慢阻肺急性加重〞，给予舒普深抗感染，辅以解痉、平喘、化痰等治疗，病情缓解不明显，遂来我院。病例2

吴老伯，男，64岁病例2

5吸烟30年，30支/天否认过敏及哮喘史无家族史否认其它疾病史查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。平卧位呼吸平稳，R:20次/分，HR:86次/分，颈静脉无充盈，腹部〔－〕，双下肢无水肿吸烟30年，30支/天6血液检查项目指标异常血常规WBC5.84*109/LN:0.57L0.33√CRP57√肝功能除了Alb26，

余正常√D-D0.31PCT--血气PH:7.48，PCO2:34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）√BNP454√血液检查项目指标异常血常规WBC5.84*109/LN:7胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气肿心超：1.主动脉瓣钙化2.轻度肺高压〔PASP:45mmHg〕肺功能：项目数值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气项目数值FEV1/FV8当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断，病情评估如何当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断，9活动后呼吸困难——COPD的线索缓慢发生气道疾病（COPD,哮喘）弥漫性肺实质疾病（UIP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高压）亚急性发生胸腔积液肺不张急性间质性肺炎肺血管炎急性气道疾病急性发作（COPD,哮喘）肺实质疾病（重症肺炎，肺水肿，急性过敏性肺炎）肺血管病（急性肺栓塞）其它系统引起通气不足（运动神经元病，神经肌肉无力，胸廓畸形）贫血其它系统引起心脏病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代谢性酸中毒活动后呼吸困难活动后呼吸困难——COPD的线索缓慢发生气道疾病（COPD,10应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。存在持续存在的不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。几种特殊情况下的诊断：1.慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常2.无病症，而肺功能符合3.慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常4.临床非常像COPD，而无条件做肺功能中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的诊断应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定11COPD的鉴别诊断1.慢性支气管炎，肺气肿2.哮喘3.其它呼吸系统疾病如支扩，闭塞性细支气

管炎，弥漫性泛细支气管炎4.心功能不全COPD的鉴别诊断1.慢性支气管炎，肺气肿12√√13COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有4200万COPD患者COPD的患病率全球范围 4-10%11.Ha14COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美国1965–1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率0COPD是五大主要死因中唯一BriggsDD.Chro151619902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年预计到2021年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病心血管疾病下呼吸道感染痢疾围产期疾病COPD

结核病缺血性心脏病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故结核病1619902021MurrayCJ,LopezAD.16中国COPD控制现状疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊断缺乏相当多的患者存在呼吸病症-治疗不充分近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病中国COPD控制现状疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊17在中国，COPD被严重诊断缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76018在中国，COPD被严重诊断缺乏40%35.1%35.3%6.18相当多数的COPD患者对病情严重度认知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：重→轻MRC评分严重度%19相当多数的COPD患者对病情严重度认知缺乏RennardS19正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD慢阻肺为什么不能早期发现正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分20SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降与病症的关系FEV1(%预计值)2050100轻度极重度病症加剧疾病进展肺功能正常肺功能减退无病症SutherlandE.NEnglJMed2021如何早期发现？及早肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史〔即使没有出现呼吸困难〕的患者危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道感染，出生时低体重或营养不良ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查COPD患者每年至少随访一次肺功能如何早期发现？及早肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接22在中国，COPD被严重治疗缺乏Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一症状咳嗽咳痰气喘呼吸困难患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%23在中国，COPD被严重治疗缺乏Zhongetal.AJ23中国COPD患者用药依从性差

——约半数患者自行减量或停药何权瀛等.中国实用内科杂志2021;29(4):354-357.自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否24中国COPD患者用药依从性差

——约半数患者自行减量或停药何24从现状到未来——

如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸病症疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反响以病症改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD指南重视稳定期的长期标准治疗采用物联网医学从现状到未来——

如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理25√√26(吸入支气管舒张剂后)

COPD肺功能分级级别特征描述I期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV1<50%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD删除）此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.(吸入支气管舒张剂后)COPD肺功能27COPD急性加重与肺功能HurstJR,etal.NEnglJMed.2021Sep16;363(12):1128-38.病人比例〔%〕〔N=945〕〔N=900〕〔N=293〕COPD急性加重与肺功能HurstJR,etal.N28稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)123401≥2或≥1住院危险因素(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

病症评估(mMRC或CAT评分)GOLD2021稳定期COPD的评估与分组危险因素(A)(B)(D)(C)129每项得分最低0分，最高5分；8项共计得分范围0-40分CAT〔theCOPDassessmenttest〕评分表我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰〔粘液〕我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感到气喘我在家做任何事时，体力都没有问题我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充分我一直咳嗽我的肺部里都是痰〔粘液〕我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好，我睡眠很差我完全没有精神每项得分最低0分，最高5分；CAT〔theCOPDass30功能性呼吸困难分级

-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表〔mMRC〕无明显呼吸困难（剧烈活动除外）0

快走或上缓坡时有气短1由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸32在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸43明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短4功能性呼吸困难分级

-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表〔31√√32COPD的治疗目标----2021GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重减轻

病症降低

风险远期目标近期目标COPD的治疗目标----2021GOLD减轻症状改善健康33稳定期治疗药物分类按需或规律使用可预防和减少病症〔A级证据〕34稳定期治疗药物分类按需或规律使用可预防和减少病症〔A级证据〕支气管舒张剂是控制病症的核心用药激素吸入优于口服（A级证据）；长效优于短效（A级证据）

联用优于单用，联合噻托溴铵和福莫特罗已被证实比单用对FEV1有更大的改善（B级证据）支气管剂不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素

推荐用于FEV1<60%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不能很好控制病症〔A级证据〕茶碱疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2021GOLD支气管舒张剂是控制病症的核心用药激素吸入优于口服（A级证据35吸入治疗吸入治疗为首选必须教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。支气管舒张试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。可逆试验阴性患者承受治疗也有益

吸入治疗吸入治疗为首选36影响吸入治疗疗效的因素吸入药物种类进入肺部药物的量：

--吸入装置

--吸入方法

--患者肺功能

急性发作

肺功能严重障碍

解决方法：储雾罐、射流雾化

经机械通气给药影响吸入治疗疗效的因素吸入药物种类37定量压力气雾剂〔MDI)使用步骤拔掉盖套，擦拭干净，并用力上下摇匀

轻轻地，彻底地呼气，然后立即…

含住咬嘴，深深地、缓慢地吸气的同时按下药罐并继续吸气〔请注意这两个动作必须同步进展〕

屏息10秒钟或更久

5.假设需要多吸1剂，应等待至少1分钟后再重做第2、3、4步骤。用后，将盖套回咬嘴上，并记录下自己使用的量①②③④⑤万托林®气雾剂产品说明书定量压力气雾剂〔MDI)使用步骤拔掉盖套，擦拭干净，并用力上38COPD诊治进展陈智鸿final课件39定量压力气雾剂〔MDI)和储雾罐定量压力气雾剂〔MDI)和储雾罐40天晴速乐吸入装置

〔需要吸气流速20L/min)天晴速乐吸入装置

〔需要吸气流速20L/min)41舒利迭吸入装置

〔需要吸气流速30L/min)舒利迭吸入装置

〔需要吸气流速30L/min)42COPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMAPDE4抑制剂DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMA推荐首选备选LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂2021GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+〔或〕LAMACOPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SAB43COPD稳定期的治疗—非药物

〔2021GOLD〕患者必须推荐参考当地指南A戒烟(可包括药物治疗)体育锻炼流感疫苗肺炎疫苗B-D戒烟(可包括药物治疗)肺康复体育锻炼流感疫苗肺炎疫苗GOLD2021Revision44COPD稳定期的治疗—非药物

〔2021GOLD〕患者必须推控制危险因素戒烟A

戒烟对于减少许多继发性并发症如ＣＯＰＤ有很大益处，被广泛认可

职业B污染A控制危险因素45COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停顿吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%25岁时)技能丧失死亡在65岁停顿吸烟COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Pet46COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI<40%预计值COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65岁COPD患者47肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复方案减轻临床病症减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理〔试用〕.北京大学医学出版社.2021年.肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复48COPD康复治疗内容安康教育运动锻炼营养指导心理干预COPD康复治疗内容49安康教育内容所有病人1-3级增加4级增加劝告防止危险因素COPD认知

吸入药物的使用其他治疗手段认识和处理急性发作缓解气急的措施COPD的并发症氧疗的指征和注意事项预后指导安康教育内容所有病人1-3级增加4级增加50肺康复治疗——呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼深慢、腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球〔哨子〕曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理〔试用〕.北京大学医学出版社.2021年.肺康复治疗——呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼曾学军,许文兵.社区慢性阻51肺康复治疗——全身运动运动强度VO2max－60~80％持续时间5-20分钟频度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏车肺康复治疗——全身运动运动强度VO2max－60~52运动康复运动康复53物理治疗无需装置应用装置呼吸技巧(主动呼吸周期)轻拍按摩震动按摩体位引流呼气正压面罩气道内震动高频胸壁震动自发引流肺内叩击RC-Cornet物理治疗无需装置应用装置呼吸技巧轻拍按摩震动按摩体位引流呼气54营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２体重减轻６个月内体重下降＞１０％１个月内下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指数＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在１天之中分数次给予，以防止食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡55营养干预对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量推荐按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者总热能需要量推荐按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供给。

Harris-Benedict公式：男静息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516×W(Kg)+5.0033×H(cm)-6.7750×A(year)

女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534×W(Kg)+1.8496×H-4.6756×A，W体重(Kg),H身高(cm),A年龄(year)

营养干预对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量56营养干预COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为15～20％、30～35％和50％。严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜

食欲刺激剂和代谢调理药物辅助营养支持治疗：甲地孕酮具有较确切的食欲刺激作用和非体液性体重增加效应。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促进食欲，增加食物摄入量，减少脂肪分解，增加脂肪合成，从而使体重增加。但体重的增加主要为脂肪组织，无脂群的增加不明显。短期治疗是平安的，长期治疗的平安性有待进一步研究。

胰岛素样生长因子1〔insulin-likegrowthfactor1,IGF-1〕、生长激素等可增加无脂群含量。营养干预COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为57长期氧疗1提高患者生存率改善活动能力睡眠和认知能力2治疗目标：维持PaO2≥60mmHgSpO2＞90％3副作用：抑制通气氧中毒长期氧疗12治疗目标：358COPD的氧疗

长程氧疗〔LTOT〕改善重度低氧血症患者的生存率*p=0.01vsNOTT,12hoursofnocturnaltherapy†p=0.04vsMRC,0hoursofoxygentherapyLTOT=LongTermOxygenTherapyNOTT=NocturnalOxygenTherapyTrial1MRC=MedicalResearchCouncilstudy21.NOTTGroup.AnnInternMed19802.MRCWorkingParty.Lancet1981 0 10 20 30 40 50 60 70020406080100生存率(%)时间（月）NOTT,19hours*NOTT,12hoursMRC,15hours†MRC,0hoursCOPD的氧疗

长程氧疗〔LTOT〕改善重度低氧血症患者的生59长期氧疗(LTOT)指征缓解期PaO2<55mmHgPaO255-60mmHg,伴继发性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻导管、面罩、经皮气管导管氧源：钢筒、制氧机、液氧流量：1-2升/分时间：>15h/d监测指标PaO2PaCO2SaO2长期氧疗(LTOT)指征60目前认为局部COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显稳定期无创机械通气(2021GOLD)61目前认为局部COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应外科手术与COPDＣＯＰＤ并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加２.7～３.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少４～８周、使肺功能处于最正确状态，可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。外科手术与COPDＣＯＰＤ并非为任何外科手术的绝对禁忌，62肺减容手术和肺移植4级COPD患者可考虑肺大泡切除术和肺移植，应严格选择适应征，上肺气肿疗效较好。经纤支镜的活瓣置入肺减容术没有足够的证据支持常规开展肺减容术肺减容手术和肺移植4级COPD患者可考虑肺大泡切除术和肺移植63COPD并发肺高压COPD并发右心衰COPD并发慢性呼吸衰竭COPD并发肺栓塞

杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京:人民卫生出版社.2021:209-210.COPD的并发症COPD并发肺高压杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京64COPD的合并症合并症肺部感染肺癌骨质疏松抑郁焦虑缺血性心脏病心律失常充血性心力衰竭系统性高血压代谢性综合征体重减轻肌肉无力糖尿病GOLD2021RevisionCOPD的合并症合并症肺部感染骨质疏松抑郁缺血性心脏病代谢性65中国COPD的诊治现状相当严峻GOLD2021对COPD全程管理的策略加深对GOLD指南制定的COPD分级,分组

的理解,贯彻,实践小结中国COPD的诊治现状相当严峻GOLD2021对COPD66COPD慢性期,药物治疗的核心是支气管扩张剂COPD是多学科的综合治疗(呼吸内科,

呼吸介入,外科,康复科,心理科等)重视COPD的并发症,合并症的诊断和治疗COPD中尚未解决的问题也是机遇小结COPD慢性期,药物治疗的核心是支气管扩张剂COPD是多学67ThanksforYourattention!ThanksforYourattention!68谢谢！谢谢！69COPD诊治进展陈智鸿finalCOPD诊治进展陈智鸿finalCOPD诊治进展陈智鸿final病例1

张师傅，男，55岁主诉：活动气促4年病情：4年前，曾诊断过“慢阻肺〞，未服用药物，2021－7在家人催促下再次来院长期吸烟史：10支/天，30年否认过敏及哮喘史否认家族史COPD诊治进展陈智鸿finalCOPD诊治进展陈智鸿fin70病例1

张师傅，男，55岁主诉：活动气促4年病情：4年前，曾诊断过“慢阻肺〞，未服用药物，2021－7在家人催促下再次来院长期吸烟史：10支/天，30年否认过敏及哮喘史否认家族史病例1

张师傅，男，55岁71X-Ray:双肺纹理增多，紊乱，肺气肿肺功能：中度阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验：可疑阳性FEV1绝对值增加240ml〔7.9%〕

项目数值FEV1/FVC69.09FEV12.85(75%)FVC3.98(84%)SpO298%X-Ray:双肺纹理增多，紊乱，肺气肿项目数值FEV1/72病情严重程度判断？

鉴别诊断诊断病情严重程度判断？鉴别诊断诊断73吴老伯，男，64岁主诉：反复咳嗽、咳痰8年，复发并加重1月病情：8年来反复出现咳嗽，咳痰，当地医院诊断为“慢性支气管炎〞，近3年来每遇受凉或季节交替时易出现病情反复，每年发作1～2次不等，且病症逐年加重。1月前受凉后再次出现上述病症，伴有胸闷，稍活动那么气促明显。到当地县人民医院，诊断为“慢阻肺急性加重〞，给予舒普深抗感染，辅以解痉、平喘、化痰等治疗，病情缓解不明显，遂来我院。病例2

吴老伯，男，64岁病例2

74吸烟30年，30支/天否认过敏及哮喘史无家族史否认其它疾病史查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。平卧位呼吸平稳，R:20次/分，HR:86次/分，颈静脉无充盈，腹部〔－〕，双下肢无水肿吸烟30年，30支/天75血液检查项目指标异常血常规WBC5.84*109/LN:0.57L0.33√CRP57√肝功能除了Alb26，

余正常√D-D0.31PCT--血气PH:7.48，PCO2:34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）√BNP454√血液检查项目指标异常血常规WBC5.84*109/LN:76胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气肿心超：1.主动脉瓣钙化2.轻度肺高压〔PASP:45mmHg〕肺功能：项目数值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气项目数值FEV1/FV77当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断，病情评估如何当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断，78活动后呼吸困难——COPD的线索缓慢发生气道疾病（COPD,哮喘）弥漫性肺实质疾病（UIP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高压）亚急性发生胸腔积液肺不张急性间质性肺炎肺血管炎急性气道疾病急性发作（COPD,哮喘）肺实质疾病（重症肺炎，肺水肿，急性过敏性肺炎）肺血管病（急性肺栓塞）其它系统引起通气不足（运动神经元病，神经肌肉无力，胸廓畸形）贫血其它系统引起心脏病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代谢性酸中毒活动后呼吸困难活动后呼吸困难——COPD的线索缓慢发生气道疾病（COPD,79应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。存在持续存在的不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。几种特殊情况下的诊断：1.慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常2.无病症，而肺功能符合3.慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常4.临床非常像COPD，而无条件做肺功能中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的诊断应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定80COPD的鉴别诊断1.慢性支气管炎，肺气肿2.哮喘3.其它呼吸系统疾病如支扩，闭塞性细支气

管炎，弥漫性泛细支气管炎4.心功能不全COPD的鉴别诊断1.慢性支气管炎，肺气肿81√√82COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有4200万COPD患者COPD的患病率全球范围 4-10%11.Ha83COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美国1965–1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率0COPD是五大主要死因中唯一BriggsDD.Chro848519902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年预计到2021年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病心血管疾病下呼吸道感染痢疾围产期疾病COPD

结核病缺血性心脏病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故结核病1619902021MurrayCJ,LopezAD.85中国COPD控制现状疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊断缺乏相当多的患者存在呼吸病症-治疗不充分近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病中国COPD控制现状疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊86在中国，COPD被严重诊断缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76087在中国，COPD被严重诊断缺乏40%35.1%35.3%6.87相当多数的COPD患者对病情严重度认知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：重→轻MRC评分严重度%88相当多数的COPD患者对病情严重度认知缺乏RennardS88正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD慢阻肺为什么不能早期发现正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分89SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降与病症的关系FEV1(%预计值)2050100轻度极重度病症加剧疾病进展肺功能正常肺功能减退无病症SutherlandE.NEnglJMed2090如何早期发现？及早肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史〔即使没有出现呼吸困难〕的患者危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道感染，出生时低体重或营养不良ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查COPD患者每年至少随访一次肺功能如何早期发现？及早肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接91在中国，COPD被严重治疗缺乏Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一症状咳嗽咳痰气喘呼吸困难患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%92在中国，COPD被严重治疗缺乏Zhongetal.AJ92中国COPD患者用药依从性差

——约半数患者自行减量或停药何权瀛等.中国实用内科杂志2021;29(4):354-357.自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否93中国COPD患者用药依从性差

——约半数患者自行减量或停药何93从现状到未来——

如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸病症疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反响以病症改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD指南重视稳定期的长期标准治疗采用物联网医学从现状到未来——

如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理94√√95(吸入支气管舒张剂后)

COPD肺功能分级级别特征描述I期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV1<50%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD删除）此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.(吸入支气管舒张剂后)COPD肺功能96COPD急性加重与肺功能HurstJR,etal.NEnglJMed.2021Sep16;363(12):1128-38.病人比例〔%〕〔N=945〕〔N=900〕〔N=293〕COPD急性加重与肺功能HurstJR,etal.N97稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)123401≥2或≥1住院危险因素(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

病症评估(mMRC或CAT评分)GOLD2021稳定期COPD的评估与分组危险因素(A)(B)(D)(C)198每项得分最低0分，最高5分；8项共计得分范围0-40分CAT〔theCOPDassessmenttest〕评分表我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰〔粘液〕我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感到气喘我在家做任何事时，体力都没有问题我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充分我一直咳嗽我的肺部里都是痰〔粘液〕我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好，我睡眠很差我完全没有精神每项得分最低0分，最高5分；CAT〔theCOPDass99功能性呼吸困难分级

-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表〔mMRC〕无明显呼吸困难（剧烈活动除外）0

快走或上缓坡时有气短1由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸32在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸43明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短4功能性呼吸困难分级

-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表〔100√√101COPD的治疗目标----2021GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重减轻

病症降低

风险远期目标近期目标COPD的治疗目标----2021GOLD减轻症状改善健康102稳定期治疗药物分类按需或规律使用可预防和减少病症〔A级证据〕103稳定期治疗药物分类按需或规律使用可预防和减少病症〔A级证据〕支气管舒张剂是控制病症的核心用药激素吸入优于口服（A级证据）；长效优于短效（A级证据）

联用优于单用，联合噻托溴铵和福莫特罗已被证实比单用对FEV1有更大的改善（B级证据）支气管剂不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素

推荐用于FEV1<60%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不能很好控制病症〔A级证据〕茶碱疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2021GOLD支气管舒张剂是控制病症的核心用药激素吸入优于口服（A级证据104吸入治疗吸入治疗为首选必须教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。支气管舒张试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。可逆试验阴性患者承受治疗也有益

吸入治疗吸入治疗为首选105影响吸入治疗疗效的因素吸入药物种类进入肺部药物的量：

--吸入装置

--吸入方法

--患者肺功能

急性发作

肺功能严重障碍

解决方法：储雾罐、射流雾化

经机械通气给药影响吸入治疗疗效的因素吸入药物种类106定量压力气雾剂〔MDI)使用步骤拔掉盖套，擦拭干净，并用力上下摇匀

轻轻地，彻底地呼气，然后立即…

含住咬嘴，深深地、缓慢地吸气的同时按下药罐并继续吸气〔请注意这两个动作必须同步进展〕

屏息10秒钟或更久

5.假设需要多吸1剂，应等待至少1分钟后再重做第2、3、4步骤。用后，将盖套回咬嘴上，并记录下自己使用的量①②③④⑤万托林®气雾剂产品说明书定量压力气雾剂〔MDI)使用步骤拔掉盖套，擦拭干净，并用力上107COPD诊治进展陈智鸿final课件108定量压力气雾剂〔MDI)和储雾罐定量压力气雾剂〔MDI)和储雾罐109天晴速乐吸入装置

〔需要吸气流速20L/min)天晴速乐吸入装置

〔需要吸气流速20L/min)110舒利迭吸入装置

〔需要吸气流速30L/min)舒利迭吸入装置

〔需要吸气流速30L/min)111COPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMAPDE4抑制剂DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMA推荐首选备选LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂2021GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+〔或〕LAMACOPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SAB112COPD稳定期的治疗—非药物

〔2021GOLD〕患者必须推荐参考当地指南A戒烟(可包括药物治疗)体育锻炼流感疫苗肺炎疫苗B-D戒烟(可包括药物治疗)肺康复体育锻炼流感疫苗肺炎疫苗GOLD2021Revision113COPD稳定期的治疗—非药物

〔2021GOLD〕患者必须推控制危险因素戒烟A

戒烟对于减少许多继发性并发症如ＣＯＰＤ有很大益处，被广泛认可

职业B污染A控制危险因素114COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停顿吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%25岁时)技能丧失死亡在65岁停顿吸烟COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Pet115COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI<40%预计值COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65岁COPD患者116肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复方案减轻临床病症减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理〔试用〕.北京大学医学出版社.2021年.肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复117COPD康复治疗内容安康教育运动锻炼营养指导心理干预COPD康复治疗内容118安康教育内容所有病人1-3级增加4级增加劝告防止危险因素COPD认知

吸入药物的使用其他治疗手段认识和处理急性发作缓解气急的措施COPD的并发症氧疗的指征和注意事项预后指导安康教育内容所有病人1-3级增加4级增加119肺康复治疗——呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼深慢、腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球〔哨子〕曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理〔试用〕.北京大学医学出版社.2021年.肺康复治疗——呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼曾学军,许文兵.社区慢性阻120肺康复治疗——全身运动运动强度VO2max－60~80％持续时间5-20分钟频度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏车肺康复治疗——全身运动运动强度VO2max－60~121运动康复运动康复122物理治疗无需装置应用装置呼吸技巧(主动呼吸周期)轻拍按摩震动按摩体位引流呼气正压面罩气道内震动高频胸壁震动自发引流肺内叩击RC-Cornet物理治疗无需装置应用装置呼吸技巧轻拍按摩震动按摩体位引流呼气123营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２体重减轻６个月内体重下降＞１０％１个月内下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指数＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在１天之中分数次给予，以防止食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡124营养干预对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量推荐按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者总热能