老年人能力评估基本信息表_第1页
老年人能力评估基本信息表_第2页
老年人能力评估基本信息表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

老年人能力评估基本信息表1评估基本信息表L1评估编号□□□□□□□□1.2评估基准日期□□□□年□□月□□日1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口2被评估者的基本信息表

2.1姓名2.2性别1男2女口2.3出生日期□□□□年□□月□□日2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.5社保卡号□□□□□□□□□2.6民族1汉族2少数民族—口2.7文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□2.8宗教信仰0无1有—□2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口2.10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他—□/□/□/□2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴—□/□/口/口2.13疾病诊断2.13.1痴呆0无1轻度2中度3重度口2.13.20无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍精神疾病5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍口2.13.3慢性疾病2.14近30天内意外事件2.14.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口2.14.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口2.14.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口2.14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口2.14.5其他3信息提供者及联系人信息表3.1信息提供者的姓名3.2信息提供者与老人的关

人人文库> 全部分类> 办公材料 > 办公文档

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论