中西医结合评审标准

三级中西医结合医院评审标准及细则国家中医药管理局中西医结合与民族医药司2012年4月三级中西医结合医院分等标准编制及实有床位数均不低于400张。三级甲等中西医结合医院：1．总分≥900分；2．第二部分得分≥300分；3．核心指标全部达到要求（中西医结合服务功能部分核心指标共11项，综合服务功能部分核心指标共10项）。三级中西医结合医院分等标准三级乙等中西医结合医院：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。三级中西医结合医院分等标准有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。三级中西医结合医院评审标准及细则一、中西医结合服务功能（650分）二、综合服务能力（350分）发挥中西医结合特色优势的措施队伍建设临床科室建设重点专科建设中药药事管理中医护理中医文化建设一、发挥中西医结合特色优势的措施（30分）发展战略和中长期发展规划年度工作计划鼓励考核制度对口支援工作（一）发展战略和中长期发展规划

体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。

（二）年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。有发展重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。对特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。

（三）鼓励考核制度制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。★科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。（三）鼓励考核制度将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。（四）对口支援工作二、队伍伍建建设（95分）人员配备队伍建设规规划和计划划医师定期考考核与继续续教育具有中医类类别中西医医结合专业业医师资格格。具有中西医医结合专业业技术职务务任职资格格。临床类别执执业医师，，同时具有有中医或中中西医结合合专业的学学历或学位位；或系统统学习中医医（西学中中班）一年年以上并取取得结业证证书；或入入选地市级级以上中医医或中西医医结合人才才培养项目目并结业。。具有中医类类别中医或或民族医专专业医师资资格，同时时具有中西西医结合专专业或临床床专业的学学历或学位位。中西医结合合人员（一）人员员配备★1.中医类别中中医或民族族医专业医医师资格执执业医师（（含执业助助理医师））和中西医医结合人员员占执业医医师比例≥≥60%。2.中药专业技技术人员占占药学专业业技术人员员的比例≥≥40%。3.护理人员系系统接受中中医药、中中西医结合合知识和技技能岗位培培训（培训训时间≥100学时）的比比例≥70%。4.每个临床科科室中（口腔科、麻麻醉科、产产科、心外外科、神经经外科除外外），中医类类别中医或或民族医专专业医师资资格执业医医师和中西西医结合人人员占执业业医师总人人数比例≥≥60%。（一）人员员配备5.院级领导中中中医药、、中西医结结合人员的的比例≥60%。6.医院院领导导和医务、、护理、药药剂、教学学、科研部部门的主要要负责人要要经过省级级以上中医医药和中西西医结合政政策、中医医药和中西西医结合知知识和管理理知识的系系统培训。。科主任要要经过中医医药政策和和管理知识识的系统培培训。7.医院医务、、护理、科科研、教育育等主要职职能部门负负责人（包包括正、副副职负责人人）中，中中医药、中中西医结合合人员的比比例应≥60%。（一）人员员配备8.临床科室负负责人中（（口腔科、、麻醉科、、产科、心心外科、神神经外科除除外）中医医类别中医医或民族医医专业医师师资格执业业医师和中中西医结合合人员比例例≥60%。9.临床科室负负责人（口口腔科、麻麻醉科、产产科、心外外科、神经经外科除外外）中应有有具备高级级专业技术术职务任职职资格、从从事相关专专业工作10年以上的中中医类别中中医或民族族医专业医医师资格执执业医师或或中西医结结合人员。。（二）队伍伍建设规划划和计划制定中医药药、中西医医结合人员员队伍建设设规划或在在医院中长长期规划中中有相关内内容。医院年度工工作计划中中有优化中中医药和中中西医结合合人员结构构、加强中中医药和中中西医结合合人才队伍伍建设的具具体措施并并落实。医院有中医医、中西医医结合重点点专科（学学科）带头头人及继承承人选拔与与激励机制制，并认真真组织实施施。开展师承教教育，制定定师承教育育计划和具具体措施。。（三）医师师定期考核核与继续教教育根据《中医医院（（含中西医医结合医院院、民族医医医院）中中医类别医医师定期考考核内容》要求，开展展以中医药药知识与技技能为主的的医师定期期考核工作作。开展中医住住院医师规规范化培训训。开展中医药药、中西医医结合专业业技术人员员“三基”培训。（三）医师师定期考核核与继续教教育中医药专业业技术人员员参加中医医药继续教教育并获得规定定学分的比比例达到100%。根据《关于进一步步加强中医医医院非中中医类别医师系统统培训中医医药知识和和技能工作作的通知》的要求，开开展非中医医类别执业业医师中医医药基本知识识与技能培培训并考核核。建立中医药药专业技术术人员技术术档案，考考评记录完整。。科室设置及及命名科室建设管管理要求诊疗方案及及疗效中医临床路路径实施病历书写处处方中药、设备备、技术应应用二、临床科科室建设（（160分）（一）科室室设置及命命名临床科室≥≥11个（急诊科科、内科、、外科、妇妇产科、儿儿科、耳鼻鼻喉科、口口腔科、眼眼科、皮肤肤科、针灸灸科、麻醉醉科），医医技科室≥≥8个（药剂科科、放射科科、检验科科、病理科科、血库、、消毒供应应室、病案案室、营养养部）。医院和临床床科室命名名符合规定定，科室名名称不得含含有“中中西医结合合”字样。。医院不得张张挂不符合合规定的荣荣誉称号。。（二）科室室建设管理理要求1.门诊、病房房、急诊的的设置、设设施符合相相关要求。。2.人员结构合合理，科室室主任、护护士长、学学术带头人人或学科带带头人、学学术继承人人配备满足足科室建设设与管理的的需要。3.开展中西医医结合特色色服务项目目。（二）科室室建设管理理要求4.上级医师正正确指导下下级医师进进行中医药药或中西医结合合诊治工作作。5.及时开展病病例讨论，，提高中西西医结合诊诊治急危重症、、疑难病的的水平。6.三级医师的的专科继续续教育达到到相关要求求。（三）诊疗疗方案及疗疗效★每科制定至至少3个以上常见见病、中西西医结合优优势病种中西医医结合诊疗疗方案，体现医院本本科室临床床实际和特色色，诊疗方方案基本要要素齐全。医师掌握本本专科诊疗疗方案。诊疗方案在在临床中得得到应用。。每年对诊诊疗方案案实施情情况及中中西医结结合优势势病种的疗效进进行分析析、总结结及评估估，优化化诊疗方方案。手术科室室制定至至少3个常见病病种围手手术期中中西医结结合干预诊诊疗方案案，手术术病例能能正确配配合使用用中医药治疗。。（四）实实施中医医临床路路径实施常见见病及中医优优势病种种中医临临床路径径，并制制定实施方案案。医师掌握握本专科科常见病病及中医医优势病病种临床床路径。。临床路径径方案在在临床中中得到应应用。每年对临临床路径径实施情情况进行行统计分分析，不不断完善善和改进路路径标准准。（五）病病历处方方书写入院记录录四诊资资料完整整。首次病程程记录体体现理法法方药一一致性。。病程记录录体现理理法方药药一致性性。中医方药药记录格格式及书书写符合合《中药处方方格式及及书写规规范》要求。中药处方方格式及及书写符符合《中药处方方格式及及书写规规范》要求。电子病历历管理符符合《中医电子子病历基基本规范范（试行行）》。（六）中中成药应应用辨证使用用中成药药（含中中药注射射剂）。。门诊用药药合理配配伍，符符合联合合用药原原则。门诊中成成药使用用剂量用用法正确确。（七）中中医类别别中医或或民族医医专业医医师资格格执业医医师、中中西医结结合人员员掌握中中医基础础理论、、基本知知识与基基本技能能，对本本科常见见病、多多发病、、疑难病病和急危危重症中中西医诊诊断与鉴鉴别诊断断的准确确性不断断提高。。（八）合理配置置、应用用中医诊诊疗设备备，中医医诊疗设设备应达达10类、25种以上。。开展中医医诊疗技技术项目目≥40种。★采用非药药物中医医技术治治疗人次次占医院院门诊总总人次的的比例≥≥7%。设立中医医综合治治疗室的的科室数数不低于于开设病病房的临临床科室室总数的的50%，门诊设设立中医医综合治治疗区。。至少选择择一个病病种开展展“一体体化”服服务（整整合性中中医药服服务）试试点，为为病人提提供全面面、全程程、全方方位的服服务。（九）中中医诊疗疗技术项项目和中中医综合合治疗（十）中中药制剂剂及处方方比例常年应用用的医疗疗机构中中药制剂剂≥20种。★门诊处处方中，，中药（（饮片、、中成药药、医院院制剂））处方比比例≥40%；中药饮饮片处方方占门诊诊处方总总数的比比例≥20%。中药饮片片处方数数占门诊诊人次的的比例≥≥30%。专科基本本要求重点专科科建设思思路诊疗方案案的制定定、实施施及优化化中医临床床路径实实施情况况经验传承承专科技术术、特色色疗法、、中药制制剂专科科研研四、重点点专科建建设（105分）（一）专专科基本本要求1、省级以上上中医重重点专科科（专病病）不少少于3个，至少少有1个国家级级中医重重点专科科。2、专科床床位数不不低于30张。3、参照《中医医院院医疗设设备配置置标准》要求配备备中医诊诊疗设备备，诊疗疗设备满满足临床床工作需需要。4、中医类别别中医或或民族医医专业医医师资格格执业医医师（含含执业助助理医师师）和中中西医结结合人员员占执业业医师比比例≥70%以上；专专科学术术带头人人在省级级以上学学术团体体任职。。5.专科诊断断水平和和中西医医结合疗疗效水平平较高，，中医辨辨证论治治准确率率不低于于90%，（一）专专科基本本要求6.中西医结结合治疗疗比例总总体不低低于70%，优势病病种中西西医结合合治疗比比例不低低于80%。7.采取措施施，转化化科研成成果，在在临床诊诊疗中应应用，提提高中西西医结合合临床疗疗效。8.专科服务务量在国国内中医医、中西西医结合合同专业业科室中中领先，，门诊量量、出院院人数逐逐年增加加。9.区域外住住院患者者比例达达到30％以上。。（一）专专科基本本要求（二）专专科建设设思路制定专科科建设发发展规划划。制定年度度重点专专科工作作计划。。制定本专专科发挥挥中西医医结合特特色优势势和提高高临床疗疗效的具具体措施施。优势病种种应具有有明显的的中西医医结合特特色优势势，临床床疗效突突出，居居本专科科收治病病种前列列。注重解决决优势病病种中西西医结合合治疗难难点。（三）诊诊疗方案案的制定定、实施施及优化化★制定至少少3个以上本本专科优优势病种种和常见见病种的的中西医医结合诊诊疗方案案，体现医院院本科室室临床实实际，突突出中医医药诊疗疗方法的的综合运运用，诊诊疗方案案基本要要素齐全全。医师掌握握本科诊诊疗方案案。★诊疗方案案在临床床中得到到应用。。（三）诊诊疗方案案的制定定、实施施及优化化定期（每每年至少少一次））对诊疗疗方案实实施情况况和中西西医结合合临床疗疗效进行行分析、、总结和和评价。。分析、提提出优势势病种的的中西医医结合治治疗难点点，并有有明确的的解决思思路和措措施。（四）实实施中医医临床路路径实施中医医临床路路径，并并制定实实施方案案。医师掌握握本专科科常见病病临床路路径。临床路径径方案在在临床中中得到应应用。每年对临临床路径径实施情情况进行行统计分分析，不不断完善善和改进进路径标标准。（五）经经验传承承有本专科科学术经经验继承承工作计计划和措措施，有明明确的名名老中医医、中西西医结合合专家学学术继承承人。专科学术术继承人人掌握名名老中医医、中西西医结合合专家学学术经验验。老中医、、中西医医结合专专家的学学术思想想及实践践经验在在专科临临床科研研中得到到应用。。开展本专专科领域域文献记记载的诊诊疗方法法挖掘、、整理与与应用。。对民间具具有价值值的方药药及特色色疗法、、诊疗经经验和方方法进行行收集、、整理。。（六）专科技术术、特色色疗法、、中药制制剂每个专科科至少有有3项专科技技术及特特色疗法法操作规规范。医师熟练练掌握本本专科技技术及特特色疗法法。每个专科科临床应应用的专专科中药药制剂品品种≥3种。制订专科科中药制制剂研究究计划并并实施（七）专科科研研建立重点点专科研研究室，，并有负负责人和和相应专专兼职研研究队伍伍。研究室有有临床研研究规划划与年度度计划，，开展以以提高优优势病种种中西医医结合临临床疗效效为核心心的文献献整理与与临床研研究工作作有以解决决优势病病种难点点问题和和提高中中西医结结合临床床疗效为为核心的的2－3个稳定的的的研究究方向，，不断深深化临床床研究。。医院中药药房基本本标准（（国中医医药发〔2009〕4号）医院中药药饮片管管理规范范（国中中医药发发〔2007〕11号）医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范（国中中医药发发〔2009〕3号）关于中药药饮片处处方用名名和调剂剂给付有有关问题题的通知知（国中医医药发〔2009〕7号）关于加强强医疗机机构中药药制剂管管理的意意见（国中医医药医政政发〔2010〕39号）五、中药药药事管管理（80分）中药药事事管理工工作符合合要求中药房设设置达到到中药房房基本标标准严格执行行《中药饮片片管理规规范》积极使用用小包装装中药饮饮片严格执行行《医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范》严格执行行中药饮饮片处方方用名和和调剂给给付有关关规定加强中药药制剂管管理加强临床床药学的的建设与与管理，，促进安安全与合合理用药药（一）中药药事事管理工工作符合合要求医院药事事管理组组织定期期对临床床使用中中药进行行监督、、评价和和指导，，合理遴遴选医疗疗机构内内使用的的中药。。（二）中药房设设置达到到中药房房基本标标准1.设有中药药饮片库库房、中中药饮片片调剂室室、中成成药库房房、中成成药调剂剂室、周周转库、、中药煎煎药室。。2.中药房应应当远离离各种污污染源，，中药饮片片调剂室室、中成成药调剂剂室、中中药煎药药室应配配备有效效的通风风、除尘尘、防积积水以及及消防等等设施。。3.中药饮片片调剂室室面积，，不低于于100平方米；；中成药药调剂室室面积，，不低于于60平方米。。中药房房、中成成药房、、中药饮饮片调剂剂室面积积应当与与医院的的规模和和业务需需求相适适应。4.中药房的的设备（（器具））应当与与医院的的规模和和业务需需求相适适应。5.中药房人人员配备备与医院院的规模模和业务务相适应应。6.中药房主主任或副副主任中中，应当当有副主主任中药药师以上上专业技技术职务务任职资资格的人人员。7.中药饮片片质量验验收负责责人应为为具有中中级以上上专业技技术职务务任职资资格和中中药饮片片鉴别经经验的人人员或具具有丰富富中药饮饮片鉴别别经验的的老药工工。中药药饮片调调剂复核核人员应应具有主主管中药药师以上上专业技技术职务务任职资资格(小包装饮饮片的复复核人员员由中药药师以上上人员专专业技术术职务任任职资格格担任)。煎药室室负责人人应为具具有中药药师以上上专业技技术职务务任职资资格的人人员，煎煎药人员员须为中中药学专专业人员员或经培培训取得得相应资资格的人人员。8.有以中药内内容为主的的在职教育育培训制度度，计划并并组织实施施。（三）严格执行《中药饮片管管理规范》★1.建立中药饮饮片采购制制度，进货货渠道符合合相关规定定，供应商商资质齐全全并对其定定期评估。。2.中药饮片验验收制度健健全并落实实到位，记记录完整。。3.中药饮片储储存管理规规范，有保保证质量的的管理制度度和设施条条件，做到到定期养护护。4.毒性饮片、、按麻醉药药品管理的的饮片管理理符合国家家的相关法法律法规。。5.建立中药饮饮片处方调调剂制度和和操作规范范，严格处处方的审核核和调剂复复核，调剂剂复核率100%，每剂重量量误差应在在±5%以内。6.具备受患者者委托，按按医师处方方（一人一一方）应用用中药传统统工艺（膏膏方、丸剂剂等）进行行加工等服服务的能力力。（四）积极使用小小包装中药药饮片按要求使用用小包装中中药饮片。。小包装中药药饮片不少少于300种，小包装装中药饮片片处方数占占门诊中药药处方总数数的比例不不少于30%。（五）严格执行《医疗机构中中药煎药室室管管理规规范》1.有与本单位位实际情况况相适应的的煎药室工工作制度和和相关设备备的标准化化操作程序序，严格煎煎药的质量量控制、监监测工作。。2.煎药室布局局合理，配配备完善的的煎药设备备设施和辅辅助用具，，流程合理理。3.煎药室应当当定期消毒毒。煎药设设备设施、、容器使用用前应确保保清洁，有有清洁规程程和每日清清洁记录。。4.煎药室面积积与本单位位的业务规规模（煎药药工作量））相适应。。5.煎药操作记记录完整，，操作方法法符合要求求。待煎药药物先行浸浸泡时间不不少于30分钟，每剂剂药一般煎煎煮2次，煎煮时时间根据方方剂的功能能主治和药药物的功效效确定。凡凡注明有先先煎、后下下等特殊要要求的，按按照要求或或医嘱操作作。6.能提供中药药急煎服务务。（六）严格执行中中药饮片处处方用名和和调剂给付付有关规定定（七）中药药制剂中药制剂的的配制管理理规范，委委托加工的的制剂须经经相应部门门批准，按按照相关的的规定执行行。中药制剂在在医疗机构构之间调剂剂使用符合合相关规定定。（八）加强临床药药学的建设设与管理，，促进安全全与合理用用药医院配备5名以上临床床药师或每每100张病床与临临床药师配配比≥0.6。提供中药咨咨询服务，，促进中药药合理使用用。建立中药安安全性监测测管理和药药品不良反反应事件报报告制度，，按规定报报告中药不不良反应。。定期开展中中药处方评评价工作，，规范处方方（用药医医嘱）开具具、抄录、、审核、调调配、核发发、用药交交代等行为为。对患者开展展中药及中中药合理用用药知识宣宣传与教育育。《中医医院中中医护理工工作指南（（试行）》的执行情况况中医护理常常规技术术操作规程程的实施护士业务能能力六、中医护护理（60分）（一）参照中医医医院中医护护理工作指指南开展中中医护理工工作1.制定落实《指南》的计划与具具体措施（（可体现在在医院年度度工作计划划中）。2.明确护理管管理部门的的职能和护护理管理人人员的职责责。3.病房护理人人员总数与与病区实际际开放床位位数的比例例达到0.4:1的要求。4.制定中医药药知识与技技能的培训训计划，体体现不同层层次人员的的培训内容容与学时要要求，定期期考核，措措施到位。。（一）参照照中医医院院中医护理理工作指南南开展展中医护理理工作★5.积极开展中中医护理技技术和操作作，科室开开展中医护护理技术项项目不少于于2项。6.开展中医特特色护理质质量评价工工作。7.建立突出中中医特色的的护理查房房、护理会会诊及护理理病例讨论论制度。8.建立护理与与医务、药药剂、后勤勤等相关部部门支持开开展中医护护理工作的的协调机制制，并定期期（至少半半年1次）召开会会议。（二）执行《中医护理常常规技术操操作规程》，积极开展展辨证施护护制定中医护护理常规并并组织实施施。积极开展专专科中医特特色护理，，包括为患患者提供具具有中医药药特色的康康复和健康康指导。在入院评估估和护理记记录中，体体现辨证施施护内容。。（三）护士士业务能力力护士掌握本本科常见病病的中医护护理常规技技术。护士掌握中中医护理技技术操作。。护士能提供供具有中医医药特色的的康复和健健康指导。。七、中医文文化建设（（60分）关于加强中中医医院中中医药文化化建设的指指导意见（国中医药药发〔2007〕23号）中医医院中中医药文化化建设指南南（国中医药药发〔2009〕23号）——价值观念体体系——行为规范体体系——环境形象体体系（一）医院院重视中医医药文化建建设参照执行《关于加强中中医医院中中医药文化化建设的指指导意见》及《中医医院中中医药文化化建设指南南》等相关文件件要求。制定医院中中医药文化化建设方案案并组织实实施。（二）医院院价值观念念体系医院宗旨体体现中医药药文化的价价值观念。。医院发展战战略体现发发展中西医医结合事业业，提供中中西医结合服服务的总体体定位。院歌体现中中西医结合合医院的宗宗旨。院训体现中中西医结合合医院的宗宗旨。（三））医院院行为为规范范体系系医师诊诊疗行行为规规范，，体现现中医医理念念和思思维。。医院员员工言言语仪仪表规规范。。具有体体现中中医药药文化化的特特定礼礼仪。。制定体体现中中西医医结合合医院院特点点的规规章制制度和和《员工手手册》并开展展培训训。编写体体现中中国传传统文文化核核心价价值观观念的的读本本，并并开展展培训训。（四））医院院环境境形象象体系系庭院建建设体体现中中医药药文化化。★门诊走走廊、、候诊诊区和和住院院部走走廊宣宣传中中医药药、中中西医医结合合知识识，并并与所所在科科室的的中西西医结结合特特色相相结合合，中中药候候药区区宣传传中医医药相相关知知识。。八、预预防保保健（（60分）制度支支撑服务提提供平平台建建设中医预预防保保健服服务模模式中医预预防保保健服服务技技术（一））制度度支撑撑医院的的中长长期发发展规规划