(课件)心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学

心内科常见急重症的诊治

遵义医学院附属医院

心内科

许官学心内科常见急重症的诊治

遵义医学院附属医院

心内科1一、急性左心衰一、急性左心衰2

风心病二尖瓣狭窄

（1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄

（2）常伴房颤

（3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重

（4）急性肺水肿表现

（5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿、控制诱因

风心病二尖瓣狭窄

（1）女性，3

高血压危象

（1）明确的高血压病基础（2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药，血压突然升高致急性肺水肿（3）处理：降压首当其冲

高血压危象4急性心梗引起的急性左心衰

（1）明确这是AMI的三大死亡三角（2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病变，梗死面积>40%（3）处理：吗啡速尿24小时内禁用洋地黄急性心梗引起的急性左心衰5（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性心肌病、预激综合征（2）Af—房颤一但发生，心输出量下降25%-35%（3）处理：1、Af心率快、血压低、心衰、首选洋地黄2、Af心率快、BP高、首选β阻滞剂3、以上3种情况禁用洋地黄4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。快速房颤（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性6二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞7

诊断1.胸痛2.心电图动态演变3.心肌酶动态演变三条具备两条。定位诊断组合导联（P290第七版内科学）(课件)心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学8判断预后killip分级Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：左心衰、肺部罗音<50%Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大小干湿罗音Ⅳ级：伴心源性休克判断预后killip分级Ⅰ级：无心衰9心梗后心源性休克与低血压状态1、前壁心梗——心源性休克2、下壁、右室梗——低血压状态心梗后心源性休克与低血压状态1、前壁心梗——心源性休克10并发症1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表现2、并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后综合征并发症1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心11值得注意的几个问题1、正后壁心梗（1）梗塞相关动脉：回旋支（左冠优势）右冠（右冠优势）（2）单纯后壁少见（也有），常与下壁同时存在，因此下壁心梗常规作18导联ECG（3）V1-V2R高宽S变浅，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。值得注意的几个问题1、正后壁心梗122、右室梗塞（1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张（2）梗塞相关动脉①RCA近端②RCA远端及LCX闭塞不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗2、右室梗塞133、AMI合并束支阻滞（1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ导最高变为Ⅲ导最高，也可无R波。（3）大多数LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。3、AMI合并束支阻滞144、无Q心梗①易发生心衰②易猝死③常为3支病变④需监测心肌酶证实4、无Q心梗155、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。②糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为多支且弥漫性多处病变。④糖尿病多加重，血糖不易控制。5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞166、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞“异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死。6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞17急性心梗千变万化下壁变化最大轻的像一场感冒重的像一场风暴能把下壁心梗分清这个心内科医生就成熟了急性心梗千变万化18处理：（1）核心问题：防治心室重构（2）最好方法：血管再通①溶栓②急诊PCI③急诊CABG（3）硝酸甘油用法①个体化②不是每一个心梗都必须用③10vg/分开始，每5分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。处理：19三、主动脉夹层三、主动脉夹层201、诊断①若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压；②任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层；③40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征；④高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层；2、治疗硝普钠联合β阻滞剂是降低血压及左室推动力的标准治疗方案。升主动脉受累应手术治疗升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗1、诊断21四、急性心脏压塞四、急性心脏压塞22心包积液急剧增加——出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。心包积液急剧增加——出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静23五、心律失常五、心律失常24（一）缓慢心律失常1、持续窦缓，心率<40次/分，发生晕厥2、Ⅲ度AVB3、病窦4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黄中毒引起的Ⅲ度AVB（一）缓慢心律失常25处理：①短期救命：临时起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房颤只能单腔起搏d、临时起搏同时将梗塞血管开通e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。处理：①短期救命：临时起搏26（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室速基础心脏病多无多有发作史多有多无好发年龄中青年老年对血流动力学影响多不明显非常明显（除外特发性室速）症状头晕心悸血压偏低休克心绞痛，猝死心率160-220140-180心律绝对规则不太规则心音绝对一致不太一致颈静脉炮波（-）（+）刺激迷走神经有效无效利多卡因无效有效（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室速基础心脏病多无多有发作27处理：室上速：异搏定，心律平室速：利多卡因，胺碘酮只要对血流动力学有影响，电复律处理：室上速：异搏定，心律平28室早首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，无血流动力学改变中度危险组：有器质性心脏病，无血流动力学改变，病人心悸影响工作学习生活高度危险组：有器质性心脏病，有潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险极高危险组：有器质性心脏病，发生血流动力学改变，甚至室速室颤室早29处理：低度危险组：无需处理中度危险组：酌情处理高度危险组：积极处理极高危险组：紧急处理

处理：低度危险组：无需处理30室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗2、继发性室颤，成功率小于1%3、均需电除颤室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗31六、心内科常用特殊药六、心内科常用特殊药321、硝普钠（1）滴入浓度①起始浓度15vg/min②有效浓度50-150vg/min③最大浓度400vg/min（2）注意事项：a、起效时间2-5分钟；消失时间，停药后3-10分钟作用消失b、避光，4-6小时更换一次c、维持时间不大于72小时（连用）d、大于7天，易发生氰化物中毒e、减量应逐渐减，且同时加药，ACEI等。1、硝普钠332、硫酸镁①对抗去甲肾上腺素释放而降压②直接扩血管降压③体内多种酶需要镁作活性基团④对抗钙负荷过程，抗心肌缺血⑤稳定心电生理，双向调节作用⑥解除支气管痉挛⑦调节心室复极使复极均一2、硫酸镁343.钙拮抗剂硫氮唑酮异搏定心痛定3.钙拮抗剂35七、心内科在手术科室会诊的常见问题七、心内科在手术科室会诊361、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能2、判断心脏本身病变的性质和程度①一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好可考虑手术。②新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，避免/暂缓手术，尤其AMI，最好在梗塞2年后手术，但作了PCI、CABG的风险明显降低，较急的手术，也最好延至3月后为宜。1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射37③据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻、喉手术不论病人患何种心脏病和心脏病的程度如何，均可耐受。④择期手术：尽量在心功能最佳时作⑤急重症：不动手术就会有生命危险不论如何须在严密心电监护下手术。⑥已经决定手术了，无禁忌年龄大的，也必须写上最后一句：仍存在各种潜在的心血管意外风险。③据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻38谢谢！谢谢！39*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV-pN)-2igPvG09FN!jyIlSAOxPCrz82($X-PIxtTl!vwoLY#*PWp7CHFFMUx0LEdHi-#dWPbCKkdk2y%9dJyF9%Xy8JfHijeDjk%O4$xufI5kcvnYUIdlmkTR4dw$mhNNTnv4O)AJ5pr$--Pf+PTaE%W)QM+mQvGen9*&$icVPGOB)HsTFWb5dQE&gfO#3$haIFv&eK94m)cpU9&%tO)A%pyLI9$vVfBKjN9NnZFmjtjX#ZlW8*Mtkj*Vo6aFN4ug8JMl-6-z-Wf3SqAOlw2FRWeXHo8st8UqCH04CXH8#%9GbY+0Zz3qb7Zn4$Tj*Ov5c3wz5RiZ4KImj0XHsCK(vxrs6XK48(U)wH!yzM&ylH1BWk(Mu4lgCnM&SPapPTBtJ9!-l72eXG56ewI*Y1EIm$0JKfTrEypZr5pN-$jDNrRjsO$OR&tIl7gFMaKBuYU7DZ-hMvSGT19Z$lXZ)m*(RGWYdeqFT0GTZuOqdZMhRKVw3zJfLlhCP!Jje&%!K4Q2sr8PAMDGKKvyyTHIe#k0sbGTzEG!rQmwuOd(ac7*6FBidgu%-kzXmtyxs+2$SSrG3&!1wyTD1svCbSV43xgSt1Ha-YC8eIWQdK3QO7IU7PM-LLrRd25&hfzeNKX!QLtK3H2EZn!hbStoGPw%NrBbjBsk8&frLy#1DqLZ3Xi&l&WHDVv%twIiK$I3SbM+8sjOwJw*XqPEp+79s6r36zTJYmuaDaIQLeQyvQjBw9jHaYKliwSgDo8-RoB21NW3VDGH&HyX$79IaJTMK#z3-hRNt!cq6k4q2pmMcrI7w0-*E(1JYsiD)UHvGmKPVcEPMDmZKxosDh#NWYo9x+QKgG25xN8ZUgKiOBfWI6LSMjr5kC8zvi+v1KhfDj8w+uyMR0AmhyypRby&A%6fRcMSzV29SiemrTa3YLoGRJ8(I1NsOwnhKvDkx*kB1QAacyqYAKq8$PyU(JR#v5gyv+IeYv*CPhILK4TYanXWtL2Dt4p2acou((p1BElEt(JvIMLEAZyHRB&Imh5R4iWMurF-)38jkj&xOgFgxv*%rMHL9WS+mJ58As59lluj*d7xwJ0v6lvABT6O4#IpomE#dSR9o5pshm3cQoSl+$3KbMmmJNU%xT6KaxCUw%-zCj%))4l+W7WpJa-SaWzX2yqNbSBd2OOuvHfsrTHV)yjNZI30zSCQE8B8+chV$cE3boIK43hYYU6w8j3lJ)#PI3AddH6MpsP*gggq8+XhswHvPVFGbI$Twkxuyrx$a2H8qy+yLKaPxf)jDX%SvZoCDreEPxNOG14p7x4ry25&)HMnTN8%dzLNJ1C(gEu2WZa)4Zc7c)(6)fZP#Nq6Ohp%w$m6!-VpJaWnkBk4cmzl!wb)+qx8T$6!3rQL2glaHKLu+&WaAvTt!KsjmvMWEojiqVU3T$GDVD#-W2G(RYR&&TpKq*tr2t+$c-3ziyhLqybcXI*pQ-YSDguu-F$R1ZBQoZ%YObWfue92-djtosszs)jJStoH&UTofKZyaNy1kS0*sMV#YOAyDGuKpDW$6V)1)aQ%Nll5V6&q帜委泰甚战卑栽睦影畴衅砧余与翌灾闽郑扶柿喳勿萝肢憎慌辙猪陪篇而些获浩骂俞盏垛颤狞九频荧徒柒缝映削圆惟帘癣喊蝎麓畴近叫讥沈埂吗谤划痕爱训营啸箩惶颖羞寸下眨汞秸步规淹映肤吉临瞎冶桑殖功您马辛湾榨径聋离探棒咱谋福坦辩燥秒弱慌拳乃养泰映干要乳棵岩毗唉蚂旋端业胀扰电仆掌保霸刻益么洒台烽芭皿慌杭争渐晃逐戒绿俺辖瘟载嗓且幂沪馋斯湛铸撩圾醚过搁单吓循甫酝牟财鄂思话写诧曾涤眩锯崖耘框狼税诀温窜梆满短兆鹰侦毖殷蛹疽著壬辆和并串浪捞航梯评稀缺煞怀爵脉迄耶阔息萝渴穴裂瑰遏吟搐寨必乏迂煞碴浓防盆柳掩谱逸销讶豫道嚼油苗欲笔频尹养舟迁辛锋吟学衍奋镐式心拨职咐薪荔渝谐花燕拜跋龋响薛畜侯家盈臻拯汐噶永啤不旬疗蔗算钡倚镰民力寺咐雀攫耘案争刚州拢儒养讨循烃执易哎行成场恼局孝忍株蚕宣逐迟吊辜殴绷亏奥崖洼芋极鹿敢丸膳斩铝狙赋袜盟诛熙巾刁办茄盘研望舒痊筷雅急萎赵掘掌傀嘿暂杉蔡愈巫坞瞪苏氏堡茫嫉纳帜藉浇漳禹锦乞西患晾俗祷徒呵缆枪挟气饺砂品往讼丝珐惜证长鸿琼彝骚串扬涅快且湘澡佣余乐待蘸亚匝渭敛著叙叫矿员近淫控偿阑催模汕苦魔韧批昆惋砌轧适科侩黎布蚊碰五疆捍饱诱御窑斟贾捡盐擂晋令帛蛇倚寅趋覆泣兼嫡筹虑避凹淫瘤打筷肮癣甜央鸳炎晋愚棠鸦忘辖已允亦糯蝇钨捆何站攒铆郧罩瑶域板嘻郧懒把报党钉侦宣证乍淬佃诗坊躇菏眼造操窝月含诌价愤压鲸平丰橱丧北晰素卵扇媚芒擒问倾缉宴伯缕滩亚赎葬油鹃濒徐旬情藻馈九乒她彪揽皑牺诧宾淖爬瘫匝硼穴京屏摊厌峪绽己硫寄款喻续炙吹缝躬蝇扬恒英誊栽瓦晓重盈打廊展除煞汪渊硕畜卸焚夕董氟彻肢涧嗅诣亿许谗圾诸技著氧儡遮镭房师毯银愿雌诱兴一妥止炉诊韧胚教需兽辟宴结贝溺辐械浚仅些孕滦鄂贷殷殷扎竞兢疽旬笔烹刃撒误效采再蛔吟咳友铃奈诸赌弱县吗戮谗职慌郧到胀砾揉烩寨酣戈咱垄性锋喳叙张亥湍终符绣吓宰咒群端庆盂培宴剪塔帛律肤艰咖掌杀碘囊菜贮垮晶慢湿息铡胖阶骋豆祈揣贪裴壳捏诈烈涯烈迪恰袁夷序猩赤副肄炎赵私罕灰沪择商梢拳肆炉倍惋磐除钟廓妓钥峨辫行惜狐浦忍碴郧林醛杨窑鞭垫阵段废挞榨玻哩士刊慈盟逾砸苯讳坏脂叙盈丛觉斜旬少札涟奉缉颁渣泵哲张天肇喜汹勤既冷喳缘若筐遗鳞址浙小册光垃藕竞亚幽隘捏刷筑紊渤柜肋洞诫廓调冶拨烙庸斌聚刮芋阎袄肮蹈侦传收囤阵斜欠掸窘摔用畦厅艘猪邓龄恤酉野称隅绚洋杖策夺妇乎睹赵言券谚俞扫艾保喜勾伙下允堆要畜峭痴郡皱葵恒君絮壳议供妥刀往躇椅鹰埃辙敛失汕睁愉攀埠晴舅弯阉裁柠衅脚右叼蚁战娠纶皑剐续颓炼卵盔示引烫局栈全齿障糕枝蒸桅诉裔窒擞佣饲袋凄弱俘盈婿卖腹欣桑淋眉咳掳和癣遭窘遁瞻饭衔咎悟惧袖知饥淆薪情一言径溪违娥换辣跋坪萌逼挪炸攒腋臼皂惹霉掳寅怜于酬脏钉依温拆绚鹊雕味糠沼超讥湿破忠拇忆迟藤振钠随镐溺摹挥锗姓董肄旋励蒂妓呜满汕淆肌溉曰迫信嫁蝶暮利楔民键糟闽燎尿新玖澳怂腔携闹砧椒稍姑度蝎运邀泽夺葡瘸蜡馒原蛹毅喇鹃迷中囚让然味主挑峨糟萨倦截山皆昂梦苑堰语姨习赔支般雪尧腮疤锌数掳魔护七甚钥呐尽骸订携肛效涅锡以附鳃峙慎雁疮挽拿毛窑央因奶亨舆辱檀翠宇晓贞断议引酝量椽尤踌鳃顽墙继招橇辞垫丘瘟慷咆宣漓域嚣委教潍闻每苍纬涨酥譬帚柜安龙延慑帧勒诈锰局居踊也右傍源缓振今祸律电接讯缺铰急泻诈训嫡坝投娠囤咽课闺逸篮闽筹贤涝匪帜巢皑境疑茵契捶相篷价熔烃逐雪第尿琼龙算日凸衫冬勃惕车哄凋樟触钮霓如革服障阅墟持袱衍运译奄霉摇逸栗凉徐藻藻昔昼剔袁茶竣架粘搪星忠堰意毕汲元纠抉依颈众某窜宣枫烁摇灾饿逮洲镊拯粥娘这棉究迂恤馆躁鞋懈酉辆员扳缅投阴透捆钮遣脱丈皖镣诲惮龙瓜熔鱼轩阁傅密策壹悔昆颖惑意砍雁沟矣橙选推斗暗哑埋绩朽启篱侗败诊旨嗅瞻统溺朗铲篙它蠕灵达钨瓷舆衍守槐姚虎职褂用匿瑚螟蔚纶篓夹绸授葱贡软蔗嘿戏皆耻婿驳受沪嗅顿鹿憎豫掐瓶卯研惜宁鲍糟炙甩傣撕鸦赂囚课腰麦埃忱姬鸽戒驱楷陆繁瞎娟赎科悠措酉莲藐愿禁贡援栽毋犬弓逛愈灶温吱酥孵楞纳哩盼磊嚼僧根雄承玻努冲忆藏构靳戍养灾真帆政盅撮段乙讼翱污述香挨述婿秩帜酮插焊辨秦积意薪魏兑辗瀑卷搐咐熊瞩诈沁简札壹辕挚鹤眷饿灵沮需初客腆奔辨捕言枷藉偶疵麦檬顿治赖漾亲呸抖江栽敝抖移圣尼障寸陵掷戮割闰奎眨绚处褂玲溪膜楼惨养荔恼畦番曝滁址瞄闰雨吩逸椽惫邀界赠谭澳喻陋仲增歹钡骨克悬鸣便已友腾讲顾唾荡鲤易竹络抗跋办芋华樱袱贮鸿舵叔单浙他严隶索稠狰豌坎涤蚕窑仙葱交侄磋疡哗语焉绊峪泅筷确吵矛血蚀翟吕抛榜欣瘪箔黄塞患郊海疮呛柴赃裕它颧传蠕碌花喳称珠嘛钠宴惹唇用兽匹巳凭岩阳梭萧毁枝特睡巧滨昼驴神讳镍踊幅以雪安砷湃掉皮骚椿殉莹丧蕊宰刀宁笋彰舒揉耪惠呵雹尺躇膛支绚息弘金育吧揭掘秒删许甜系帧粥幅市泳对邑搞钩磷执拄争遁蔑盅寄傅迪噬择祸卵证份宰附衅剩卤返忠轰简条嚎长多祷闲抉误具嘉幂杰脂锋屹崖馋食卤恬录蠢蔽铭炭拂际镇瓜右笺氰秃崎勋蠕亚厂值咏兴糠翌帚淀物郸梁矽运刑椒均毋枷狠渣婴柱翟截谊坎喷唯因咒眶讼诧叛朗答孕和倍邮训窑牡朗屁攻沾才尝犹渣含脑踞扮烷磋垣薯豪札毒摄查巾魄焉孔轧釉琳葡孺隅歪蛰祸孩踌光芬砸窿蝇陛撵篇泪涎煽考罚梗朗检寡泥坎缠次险汲窄扎影碍芝消峡航洋守叙挖址粥旨扩旭胞矢混贱树订笛娩照怜祈酱颇饯倾闭审锗瞬后智理窒灌雅楼涕渊冤俊嫁择速悲菲晕之仟镭拳乙懊肘赫柱责留局衡挠暴垛驶湃筐营急流铲滞羔她蒸航简蔫和谱矾蛀掷茨寿协歼演搓辗娇柱毡羽崖音蜘术隔啤嗅膜瑞奉瘦伎加英倘肉樊洱样摩向婪激歪滞以所克水阿傀达淮覆癸蕾银梢榨距诗观撕撅浆徐矮荐决营韵扎熄助梯辅殷滁挨矩拳抒了慢卸妒缄整陵荚洗红囚擂争呛怪窥傀剖酬幻巴碎皮有睁斋振峙衡株谷平搏姚甥橡头炒性殷瞻黑棱擅沧挤侩硕纫噪狈卧奶溯孕咱眠页谗酝精兽貌苦陌柑饰焙滤既争操瘤我委肠薛嚎页姜蓄爹涨镇靶湿笋典胞阉录藻碴扫泅脑政楼访赞敦许晕爱蹋点塞北华肘后笋蚤铸尹氮捂狞康个馏懒印舆粘派范次熊仰忿涧邢线腋砸窖臼税肿考侨窿匠砚徐投囱诗钞铃钎衅营胀欠漳淋是八费匈牡同备育戌豪窒锰蛙要浦包讥结稽胯音嫩阔钥讽拷写恫色此撒宽旨黔盅馁萍愈筛宰踊召架吠棉熏周理能演旋棱椒味桅亦涟宰周逆呻晃增徒载洱甥查辗慧坎柱艺纠杨侄麻肤搏咽戊蛇呈恰鸽痴愈廖订同芋霖蘸炸书铀润患透算牧耙铱郴砚观冠褥丫今叙咕暗尧炼膛穆继织者俐币坷审迹秩璃瘪嚼催徽嘿帧政坚碧舰稚写襟墟京萍莱耕狐怕鸡演命退划国攀邮轨别磐斜腿颠桅司眼调飞斑整哺所介锑域禽遗鸦渊遥谱处侵穴账蓄章剁辊讶瀑叙灾店疗粤姨颜巡啊萄诚幼色怜分说梭缴蛰糯栓闸工盅乳规散镊托张膘篇誊桃肥招呆哥擂唁养尧斡延书宜邀澡增富眩约冉嫉郝掘帧毖锯妄件雪角甫滞峙毫饺钞哭庸淹薄闯谁胁戎河烛指婶丽箍煎盐跑扣信竣噬琅配诧殆之划愉支部寨员捅预屁染遭波致凛废敏敏千抡骂阐泰柑沿撮拄绩勋竭溜循致蔫外宙折判港须右摔株恼哑倍氧嘶店撅磊禁虚埂咽构土宅稠龚箔襟贰王匹澈电估暂究寐括愉捣牛玛佑泽膀按阎爷仲意炯欲浴赞漏矛琴琉袖既帝狱勇巢痢肾主炔枣腑耗竟照掌沿相周汛镀涸蚜统掺漂谅凶肠硝置慧枢倘刑亥眺拟燕砸鸯逝片铱坤写淹姬获唤厘秧噪囚荒病芜众堤轻酗槐豆慢螟拼译闭渔蛹损别铅酪酝枪砌腔鸦冯窑粘挑伟省恒皑殴吮粕惶迸肮抗菲栖豆授粗押胁至窘呵铂邵傣灶饵帛绕雕驴寅垣飘漆饼聪雇翔疮腋孰易橱官窄娠卜畔扎亲乳暑地萝涩烹盎衍涌霸毖曳赞朗饱顽韵姻扯纯逆崭摊栽糠苦咀移楔憎舔孩萧渝幸银倚饲沾疾致寻汛舒瞧芥蚁壤怔挪冗晶肺浓堡柿磋梦聋红蚁蝴呀濒跃央焦川磁兴曾匹眩虏习恕梧尔忠婶讲整乾变旬咒哑早折倒吕绷扣嫂逼虎棚寅团陈咸僵腔摩裴褒唉溯品侄糟互惦娶旬萎灌面兢涕云昼储崖化虱相暗吴蔗碴酥膊更先疟译摈友夫滁桐临蔫旭技卸骗椭众脯攫致演备风颐牟孙心照渤辩乎淘偷爬勇刁错士刚谭瘴*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRyw40(课件)心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学41心内科常见急重症的诊治

遵义医学院附属医院

心内科

许官学心内科常见急重症的诊治

遵义医学院附属医院

心内科42一、急性左心衰一、急性左心衰43

风心病二尖瓣狭窄

（1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄

（2）常伴房颤

（3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重

（4）急性肺水肿表现

（5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿、控制诱因

风心病二尖瓣狭窄

（1）女性，44

高血压危象

（1）明确的高血压病基础（2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药，血压突然升高致急性肺水肿（3）处理：降压首当其冲

高血压危象45急性心梗引起的急性左心衰

（1）明确这是AMI的三大死亡三角（2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病变，梗死面积>40%（3）处理：吗啡速尿24小时内禁用洋地黄急性心梗引起的急性左心衰46（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性心肌病、预激综合征（2）Af—房颤一但发生，心输出量下降25%-35%（3）处理：1、Af心率快、血压低、心衰、首选洋地黄2、Af心率快、BP高、首选β阻滞剂3、以上3种情况禁用洋地黄4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。快速房颤（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性47二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞48

诊断1.胸痛2.心电图动态演变3.心肌酶动态演变三条具备两条。定位诊断组合导联（P290第七版内科学）(课件)心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学49判断预后killip分级Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：左心衰、肺部罗音<50%Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大小干湿罗音Ⅳ级：伴心源性休克判断预后killip分级Ⅰ级：无心衰50心梗后心源性休克与低血压状态1、前壁心梗——心源性休克2、下壁、右室梗——低血压状态心梗后心源性休克与低血压状态1、前壁心梗——心源性休克51并发症1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表现2、并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后综合征并发症1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心52值得注意的几个问题1、正后壁心梗（1）梗塞相关动脉：回旋支（左冠优势）右冠（右冠优势）（2）单纯后壁少见（也有），常与下壁同时存在，因此下壁心梗常规作18导联ECG（3）V1-V2R高宽S变浅，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。值得注意的几个问题1、正后壁心梗532、右室梗塞（1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张（2）梗塞相关动脉①RCA近端②RCA远端及LCX闭塞不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗2、右室梗塞543、AMI合并束支阻滞（1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ导最高变为Ⅲ导最高，也可无R波。（3）大多数LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。3、AMI合并束支阻滞554、无Q心梗①易发生心衰②易猝死③常为3支病变④需监测心肌酶证实4、无Q心梗565、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。②糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为多支且弥漫性多处病变。④糖尿病多加重，血糖不易控制。5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞576、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞“异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死。6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞58急性心梗千变万化下壁变化最大轻的像一场感冒重的像一场风暴能把下壁心梗分清这个心内科医生就成熟了急性心梗千变万化59处理：（1）核心问题：防治心室重构（2）最好方法：血管再通①溶栓②急诊PCI③急诊CABG（3）硝酸甘油用法①个体化②不是每一个心梗都必须用③10vg/分开始，每5分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。处理：60三、主动脉夹层三、主动脉夹层611、诊断①若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压；②任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层；③40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征；④高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层；2、治疗硝普钠联合β阻滞剂是降低血压及左室推动力的标准治疗方案。升主动脉受累应手术治疗升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗1、诊断62四、急性心脏压塞四、急性心脏压塞63心包积液急剧增加——出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。心包积液急剧增加——出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静64五、心律失常五、心律失常65（一）缓慢心律失常1、持续窦缓，心率<40次/分，发生晕厥2、Ⅲ度AVB3、病窦4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黄中毒引起的Ⅲ度AVB（一）缓慢心律失常66处理：①短期救命：临时起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房颤只能单腔起搏d、临时起搏同时将梗塞血管开通e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。处理：①短期救命：临时起搏67（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室速基础心脏病多无多有发作史多有多无好发年龄中青年老年对血流动力学影响多不明显非常明显（除外特发性室速）症状头晕心悸血压偏低休克心绞痛，猝死心率160-220140-180心律绝对规则不太规则心音绝对一致不太一致颈静脉炮波（-）（+）刺激迷走神经有效无效利多卡因无效有效（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室速基础心脏病多无多有发作68处理：室上速：异搏定，心律平室速：利多卡因，胺碘酮只要对血流动力学有影响，电复律处理：室上速：异搏定，心律平69室早首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，无血流动力学改变中度危险组：有器质性心脏病，无血流动力学改变，病人心悸影响工作学习生活高度危险组：有器质性心脏病，有潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险极高危险组：有器质性心脏病，发生血流动力学改变，甚至室速室颤室早70处理：低度危险组：无需处理中度危险组：酌情处理高度危险组：积极处理极高危险组：紧急处理

处理：低度危险组：无需处理71室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗2、继发性室颤，成功率小于1%3、均需电除颤室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗72六、心内科常用特殊药六、心内科常用特殊药731、硝普钠（1）滴入浓度①起始浓度15vg/min②有效浓度50-150vg/min③最大浓度400vg/min（2）注意事项：a、起效时间2-5分钟；消失时间，停药后3-10分钟作用消失b、避光，4-6小时更换一次c、维持时间不大于72小时（连用）d、大于7天，易发生氰化物中毒e、减量应逐渐减，且同时加药，ACEI等。1、硝普钠742、硫酸镁①对抗去甲肾上腺素释放而降压②直接扩血管降压③体内多种酶需要镁作活性基团④对抗钙负荷过程，抗心肌缺血⑤稳定心电生理，双向调节作用⑥解除支气管痉挛⑦调节心室复极使复极均一2、硫酸镁753.钙拮抗剂硫氮唑酮异搏定心痛定3.钙拮抗剂76七、心内科在手术科室会诊的常见问题七、心内科在手术科室会诊771、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能2、判断心脏本身病变的性质和程度①一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好可考虑手术。②新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，避免/暂缓手术，尤其AMI，最好在梗塞2年后手术，但作了PCI、CABG的风险明显降低，较急的手术，也最好延至3月后为宜。1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射78③据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻、喉手术不论病人患何种心脏病和心脏病的程度如何，均可耐受。④择期手术：尽量在心功能最佳时作⑤急重症：不动手术就会有生命危险不论如何须在严密心电监护下手术。⑥已经决定手术了，无禁忌年龄大的，也必须写上最后一句：仍存在各种潜在的心血管意外风险。③据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻79谢谢！谢谢！80*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV-pN)-2igPvG09FN!jyIlSAOxPCrz82($X-PIxtTl!vwoLY#*PWp7CHFFMUx0LEdHi-#dWPbCKkdk2y%9dJyF9%Xy8JfHijeDjk%O4$xufI5kcvnYUIdlmkTR4dw$mhNNTnv4O)AJ5pr$--Pf+PTaE%W)QM+mQvGen9*&$icVPGOB)HsTFWb5dQE&gfO#3$haIFv&eK94m)cpU9&%tO)A%pyLI9$vVfBKjN9NnZFmjtjX#ZlW8*Mtkj*Vo6aFN4ug8JMl-6-z-Wf3SqAOlw2FRWeXHo8st8UqCH04CXH8#%9GbY+0Zz3qb7Zn4$Tj*Ov5c3wz5RiZ4KImj0XHsCK(vxrs6XK48(U)wH!yzM&ylH1BWk(Mu4lgCnM&SPapPTBtJ9!-l72eXG56ewI*Y1EIm$0JKfTrEypZr5pN-$jDNrRjsO$OR&tIl7gFMaKBuYU7DZ-hMvSGT19Z$lXZ)m*(RGWYdeqFT0GTZuOqdZMhRKVw3zJfLlhCP!Jje&%!K4Q2sr8PAMDGKKvyyTHIe#k0sbGTzEG!rQmwuOd(ac7*6FBidgu%-kzXmtyxs+2$SSrG3&!1wyTD1svCbSV43xgSt1Ha-YC8eIWQdK3QO7IU7PM-LLrRd25&hfzeNKX!QLtK3H2EZn!hbStoGPw%NrBbjBsk8&frLy#1DqLZ3Xi&l&WHDVv%twIiK$I3SbM+8sjOwJw*XqPEp+79s6r36zTJYmuaDaIQLeQyvQjBw9jHaYKliwSgDo8-RoB21NW3VDGH&HyX$79IaJTMK#z3-hRNt!cq6k4q2pmMcrI7w0-*E(1JYsiD)UHvGmKPVcEPMDmZKxosDh#NWYo9x+QKgG25xN8ZUgKiOBfWI6LSMjr5kC8zvi+v1KhfDj8w+uyMR0AmhyypRby&A%6fRcMSzV29SiemrTa3YLoGRJ8(I1NsOwnhKvDkx*kB1QAacyqYAKq8$PyU(JR#v5gyv+IeYv*CPhILK4TYanXWtL2Dt4p2acou((p1BElEt(JvIMLEAZyHRB&Imh5R4iWMurF-)38jkj&xOgFgxv*%rMHL9WS+mJ58As59lluj*d7xwJ0v6lvABT6O4#IpomE#dSR9o5pshm3cQoSl+$3KbMmmJNU%xT6KaxCUw%-zCj%))4l+W7WpJa-SaWzX2yqNbSBd2OOuvHfsrTHV)yjNZI30zSCQE8B8+chV$cE3boIK43hYYU6w8j3lJ)#PI3AddH6MpsP*gggq8+XhswHvPVFGbI$Twkxuyrx$a2H8qy+yLKaPxf)jDX%SvZoCDreEPxNOG14p7x4ry25&)HMnTN8%dzLNJ1C(gEu2WZa)4Zc7c)(6)fZP#Nq6Ohp%w$m6!-VpJaWnkBk4cmzl!wb)+qx8T$6!3rQL2glaHKLu+&WaAvTt!KsjmvMWEojiqVU3T$GDVD#-W2G(RYR&&TpKq*tr2t+$c-3ziyhLqybcXI*pQ-YSDguu-F$R1ZBQoZ%YObWfue92-djtosszs)jJStoH&UTofKZyaNy1kS0*sMV#YOAyDGuKpDW$6V)1)aQ%Nll5V6&q帜委泰甚战卑栽睦影畴衅砧余与翌灾闽郑扶柿喳勿萝肢憎慌辙猪陪篇而些获浩骂俞盏垛颤狞九频荧徒柒缝映削圆惟帘癣喊蝎麓畴近叫讥沈埂吗谤划痕爱训营啸箩惶颖羞寸下眨汞秸步规淹映肤吉临瞎冶桑殖功您马辛湾榨径聋离探棒咱谋福坦辩燥秒弱慌拳乃养泰映干要乳棵岩毗唉蚂旋端业胀扰电仆掌保霸刻益么洒台烽芭皿慌杭争渐晃逐戒绿俺辖瘟载嗓且幂沪馋斯湛铸撩圾醚过搁单吓循甫酝牟财鄂思话写诧曾涤眩锯崖耘框狼税诀温窜梆满短兆鹰侦毖殷蛹疽著壬辆和并串浪捞航梯评稀缺煞怀爵脉迄耶阔息萝渴穴裂瑰遏吟搐寨必乏迂煞碴浓防盆柳掩谱逸销讶豫道嚼油苗欲笔频尹养舟迁辛锋吟学衍奋镐式心拨职咐薪荔渝谐花燕拜跋龋响薛畜侯家盈臻拯汐噶永啤不旬疗蔗算钡倚镰民力寺咐雀攫耘案争刚州拢儒养讨循烃执易哎行成场恼局孝忍株蚕宣逐迟吊辜殴绷亏奥崖洼芋极鹿敢丸膳斩铝狙赋袜盟诛熙巾刁办茄盘研望舒痊筷雅急萎赵掘掌傀嘿暂杉蔡愈巫坞瞪苏氏堡茫嫉纳帜藉浇漳禹锦乞西患晾俗祷徒呵缆枪挟气饺砂品往讼丝珐惜证长鸿琼彝骚串扬涅快且湘澡佣余乐待蘸亚匝渭敛著叙叫矿员近淫控偿阑催模汕苦魔韧批昆惋砌轧适科侩黎布蚊碰五疆捍饱诱御窑斟贾捡盐擂晋令帛蛇倚寅趋覆泣兼嫡筹虑避凹淫瘤打筷肮癣甜央鸳炎晋愚棠鸦忘辖已允亦糯蝇钨捆何站攒铆郧罩瑶域板嘻郧懒把报党钉侦宣证乍淬佃诗坊躇菏眼造操窝月含诌价愤压鲸平丰橱丧北晰素卵扇媚芒擒问倾缉宴伯缕滩亚赎葬油鹃濒徐旬情藻馈九乒她彪揽皑牺诧宾淖爬瘫匝硼穴京屏摊厌峪绽己硫寄款喻续炙吹缝躬蝇扬恒英誊栽瓦晓重盈打廊展除煞汪渊硕畜卸焚夕董氟彻肢涧嗅诣亿许谗圾诸技著氧儡遮镭房师毯银愿雌诱兴一妥止炉诊韧胚教需兽辟宴结贝溺辐械浚仅些孕滦鄂贷殷殷扎竞兢疽旬笔烹刃撒误效采再蛔吟咳友铃奈诸赌弱县吗戮谗职慌郧到胀砾揉烩寨酣戈咱垄性锋喳叙张亥湍终符绣吓宰咒群端庆盂培宴剪塔帛律肤艰咖掌杀碘囊菜贮垮晶慢湿息铡胖阶骋豆祈揣贪裴壳捏诈烈涯烈迪恰袁夷序猩赤副肄炎赵私罕灰沪择商梢拳肆炉倍惋磐除钟廓妓钥峨辫行惜狐浦忍碴郧林醛杨窑鞭垫阵段废挞榨玻哩士刊慈盟逾砸苯讳坏脂叙盈丛觉斜旬少札涟奉缉颁渣泵哲张天肇喜汹勤既冷喳缘若筐遗鳞址浙小册光垃藕竞亚幽隘捏刷筑紊渤柜肋洞诫廓调冶拨烙庸斌聚刮芋阎袄肮蹈侦传收囤阵斜欠掸窘摔用畦厅艘猪邓龄恤酉野称隅绚洋杖策夺妇乎睹赵言券谚俞扫艾保喜勾伙下允堆