诊断症状1-5,发热,发绀,水肿,咯血,咳痰课件

诊断学第二章常见症状诊断学-常见症状及其问诊要点

症状和体征的概念

当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。

发热

及正常体温发热（fever）的概念：正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。正常体温：腋窝36~37口腔36.2~37.2直肠36.5~37.7影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。发热的常见病困-临床上分为两大类感染性发热(infectivefever):各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、传染病等。非感染性发热(noninfectivefever):1、无菌性坏死物质的吸收如大面积烧伤、大手术后、急性心肌梗死、恶性肿瘤等。2、变态反应如风湿热、血清病、系统性红斑狼疮、输血反应等。3、内分泌与代谢障碍疾病如甲状腺功能亢进、重度脱水等。发热的常见病困-临床上分为两大类4、皮肤疾病如大面积严重烧伤后、广泛皮炎、先天性无汗腺、鱼鳞病等。5、体温调节中枢功能失调如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、脑外伤等。6、自主神经功能紊乱①原发性发热②感染后低热③夏季低热④生理性低热：如精神紧张发热的临床表现发热的分度（根据腋窝温度）1、低热T37.3-38℃

2、中等度热T38.1-39℃

3、高热T39.1-41℃

4、超高热T>41℃发热的临床过程及特点（三各阶段）1、体温上升期：分为骤升期，多见于大叶性肺炎，痢疾，急性肾盂肾炎等。和缓升期，如伤寒，结核等。2、高热期3、体温下降期：分为骤降（crisis）和渐降（Lysis）热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。热型和临床意义稽留热：39-40℃以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1℃。如大叶性肺炎、伤寒等。弛张热(又称败血症热型)：39以上，24小时波动范围超过2℃，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

发热的伴随症状伴有出血现象

可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。

伴随结合膜充血

常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。

伴有口唇疱疹

常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。

伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等

发热患者的诊断要点详细的病史询问系统的体格检查实验室检查和辅助检查鉴别诊断初步诊断必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿图2：系统性红斑狼疮：大量腹水图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿

水肿的发病机制保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；水肿的发病机制：1、钠与水潴留如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻如丝虫病；

水肿的病因和临床表现

全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿（cardiacedema）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（renaledema）见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。

水肿伴随症状水肿伴肝肿大—肝源性、心源性水肿伴蛋白尿、低蛋白血症—肾源性水肿伴紫绀、呼吸困难—心脏病、上腔静脉阻塞综合征水肿与经期—特发性水肿水肿伴关节肌肉肿痛—风湿病心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等

伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等

伴随症状

软而移动性大

比较坚实，移位性小

水肿性质

发展迅速

发展缓慢

发展快慢

从眼睑、颜面开始而延及全身

从足部开始、向上延及全身

开始部位

肾原性水肿

心原性水肿

鉴别点

咳嗽与咳痰

咳嗽(couph)是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和清洁。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难等。咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。咳嗽常见原因

呼吸道疾病：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。胸膜疾病：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰—肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。

咳痰咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（>50ml/24h），慢性呼吸系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。痰的组成；当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。临床表现咳嗽的性质：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。

2、常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。咳嗽的时间与规律：1、骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。咳嗽伴随的症状

伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。

伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。

伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。

伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。

伴咯血（见咯血）

临床表现

痰量多时可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌感染，铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征，黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染，痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染，粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。常见病因支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。肺部疾病：常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病：最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。全身性疾病1．血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。2．急性传染病常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。

咯血的临床表现应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。咯血量；每日咯血少于100ML为少量：每日咯血量100--500ML为中等量；每日咯血量500ML以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。颜色和性状：1、鲜红色—肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2、铁锈色血痰—大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3、砖红色胶冻样血痰—肺炎杆菌肺炎4、暗红色—二尖瓣狭窄肺淤血5、粉红色泡沫样血痰—左心衰肺淤血咯血的鉴别诊断

咯血须与口腔、鼻咽部出血相鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。

咯血与呕血的鉴别

咯血呕血 病因

肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌

消化道溃疡、肝硬化、

出血性胃炎出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上服不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残喳、胃液反应硷性酸性 黑便除非咽下，否则无有，可为柏油样，可持续

数天出血后痰性质常有血痰数日无痰 咯血的伴随症状伴随症状：1、咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3、咯脓血痰可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，

此型称为干性支气管扩张。4、咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5、咯血伴有皮肤粘膜出血须注意流行性出血热、血液病。6、咯血伴黄疸须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。诊断要点是咯血还是呕血注意咯血量和性质常见咯血性疾病咯血伴随症状相关检查初步诊断治疗措施

呼吸困难

呼吸困难(dyspnea)是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。

常见病因

肺原性呼吸困难由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：吸气性呼吸困难由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。3混合性呼吸困难见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。

常见病因

心源性呼吸困难由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。常见病因

心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。常见病因

中毒性呼吸困难见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。血原性呼吸困难重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。神经精神性呼吸困难重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。

伴随症状中毒发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。

问诊要点呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。呼吸困难与体位、运动的关系心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。胸痛

胸痛的常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

胸痛的发病机制各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛

胸痛的临床表现

发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；3、心脏病变；4、胸膜和肺部病变。胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺梗塞。持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。

伴随症状及诊断要点伴随症状胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。

发绀紫绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。发病机制病因和临床表现一、血液中还原血红蛋白增多1．中心性紫绀2．周围性紫绀3．混合性紫绀二、异常血红蛋白血症1．药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症2．硫化血红蛋白血症3．先天性高铁血红蛋白血症二、问诊要点及伴随症状紫绀的发病机制正常血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧未饱和度为5%，静脉动脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。1gHb与1.34ml氧结合，当毛细血管血液还原血红蛋白超过50g/L(5g/dl)时，皮肤粘膜即可出现紫绀。氧饱和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%紫绀与SaO2的关系：真红SaO2〉85%人仍可出现紫绀-血液粘稠，血流减慢，组织缺痒所致。重度贫血患者SaO2明显降低时常无紫绀-红细胞内2,3-DPG浓度增高，HbO2释放氧量增加。严重休克等引起末梢循环障碍时，即使动脉血氧分压正常，也可出现紫绀，称作外周性紫绀。动脉血氧饱和度降低引