20150619重症医学质控指标解读东南大学附属中大医院重症医学科课件

东南大学附属中大医院重症医学科江苏省重症医学质控中心重症医学质控指标(2015版)解读重症医学质控指标(2015版)1起草背景与经过起草背景和必要性

加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和医疗安全是医疗管理的永恒主题。

国内尚无统一的质控指标，同一专业或同一种诊疗手段各地区、各医疗机构之间无法横向比较起草经过

重症医学同麻醉、急诊、临床检验、病理、医院感染共6个平台学科先期进行2013年8月交初稿，2014年多次反馈修订起草背景与经过起草背景和必要性220150619重症医学质控指标解读东南大学附属中大医院重症医学科课件3质控指标分类结构指标过程指标结果指标分类原则：参照（1）质量管理的基本要素（2）中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（3）卫生部三级综合医院评审标准和细则质控指标分类结构指标分类原则：参照4与既往质控指标的不同去除不良事件上报率、多学科联合查房率、感染性休克6hEGDT达标率、应激性溃疡的预防率等增加ICU患者收治床日率、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率和非计划转入ICU率目前：结构指标2个，过程指标4个，结果指标9个与既往质控指标的不同去除不良事件上报率、多学科联合查房率、5结构指标（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。数据获取：单位时间内ICU收治患者总数和床日数：改造HIS系统，护士接诊系统提取单位时间内医院收治患者总数：首页提取结构指标（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率6结构指标（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例数据获取：APACHEⅡ评分：通过CIS系统或手工完成单位时间内ICU收治患者总数：改造HIS系统，护士接诊系统提取结构指标（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥7过程指标（一）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

定义：指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。数据获取：整合医嘱、护理单等相关记录过程指标（一）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率8过程指标（二）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率

定义：是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

如3小时不达标，6小时自动不达标

数据获取：整合医嘱、护理单等相关记录过程指标（二）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成9过程指标（三）

ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率

定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例

预防不纳入数据来源：

改造医嘱系统，与药剂科协作过程指标（三）ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率10过程指标（四）ICU深静脉血栓（DVT）预防率

定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等

数据来源：药物或器械（改造医嘱系统）过程指标（四）ICU深静脉血栓（DVT）预防率11结果指标（一）ICU患者预计病死率

定义：ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值

数据获取:改造HIS、CIS系统,直接提取计算结果指标（一）ICU患者预计病死率12结果指标（一）ICU患者预计病死率

手工计算：

如R为预计病死率，ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡx0.146)+0.603(仅限为急诊手术后入ICU，如非急诊手术则为0)+诊断分类系数结果指标（一）ICU患者预计病死率13结果指标（二）ICU患者标化病死指数

定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。

数据获取：直接提取计算结果指标（二）ICU患者标化病死指数14结果指标（三）ICU非计划气管插管拔管率

定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例数据获取：从不良事件中提取结果指标（三）ICU非计划气管插管拔管率15结果指标（四）ICU气管插管拔管后48h内再插管率

定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。

数据获取：改造HIS系统（1）直接提取气管插管的医嘱

（2）48h内两次建立人工气道医嘱结果指标（四）ICU气管插管拔管后48h内再插管率16结果指标（五）

非计划转入ICU率

定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期术后转入ICU患者总数的比例。

数据获取：改造HIS系统：结合麻醉申请与护士接诊系统提取

结果指标（五）非计划转入ICU率17结果指标（六）转出ICU后48h内重返率

定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例数据获取：改造HIS系统：护士接诊系统提取48h内两次入ICU

结果指标（六）转出ICU后48h内重返率18结果指标（七）VAP发生率定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日

数据获取：VAP例数：首页直接填有或无机械通气时间：医嘱（改造医嘱系统）同时提取机械通气过程中体温，血常规，PCT,CRP，微生物培养结果（放在后台）

结果指标（七）VAP发生率19结果指标（八）

CRBSI发生率

定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日数据获取：CRBSI例数：首页直接填有或无留置导管时间：医嘱（改造医嘱系统）同时提取留置导管过程中体温，血常规，PCT,CRP，血培养结果（放在后台）

结果指标（八）CRBSI发生率20结果指标（九）

CAUTI发生率

定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日数据获取：CAUTI例数：首页直接填有或无留置尿管时间：医嘱（改造医嘱系统）同时提取留置尿管过程中体温，血常规，尿常规，PCT，CRP，尿培养结果（放在后台）

结果指标（九）CAUTI发生率21数据具体收集填报表

--年报表数据具体收集填报表

--年报22数据具体收集填报表

--结构指标数据具体收集填报表

--结构指标23数据具体收集填报表

--过程指标数据具体收集填报表

--过程指标24数据具体收集填报表

--结果指标(一)数据具体收集填报表

--结果指标(25数据具体收集填报表

--结果指标(二)数据具体收集填报表

--结果指标(二2627Thankyou！数据后期分析和应用反馈的前提是正确理解各指标的含义和规范提取数据！27Thankyou！数据后期分析和应用反馈的前提是正确理27东南大学附属中大医院重症医学科江苏省重症医学质控中心重症医学质控指标(2015版)解读重症医学质控指标(2015版)28起草背景与经过起草背景和必要性

加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和医疗安全是医疗管理的永恒主题。

国内尚无统一的质控指标，同一专业或同一种诊疗手段各地区、各医疗机构之间无法横向比较起草经过

重症医学同麻醉、急诊、临床检验、病理、医院感染共6个平台学科先期进行2013年8月交初稿，2014年多次反馈修订起草背景与经过起草背景和必要性2920150619重症医学质控指标解读东南大学附属中大医院重症医学科课件30质控指标分类结构指标过程指标结果指标分类原则：参照（1）质量管理的基本要素（2）中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（3）卫生部三级综合医院评审标准和细则质控指标分类结构指标分类原则：参照31与既往质控指标的不同去除不良事件上报率、多学科联合查房率、感染性休克6hEGDT达标率、应激性溃疡的预防率等增加ICU患者收治床日率、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率和非计划转入ICU率目前：结构指标2个，过程指标4个，结果指标9个与既往质控指标的不同去除不良事件上报率、多学科联合查房率、32结构指标（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。数据获取：单位时间内ICU收治患者总数和床日数：改造HIS系统，护士接诊系统提取单位时间内医院收治患者总数：首页提取结构指标（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率33结构指标（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例数据获取：APACHEⅡ评分：通过CIS系统或手工完成单位时间内ICU收治患者总数：改造HIS系统，护士接诊系统提取结构指标（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥34过程指标（一）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

定义：指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。数据获取：整合医嘱、护理单等相关记录过程指标（一）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率35过程指标（二）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率

定义：是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

如3小时不达标，6小时自动不达标

数据获取：整合医嘱、护理单等相关记录过程指标（二）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成36过程指标（三）

ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率

定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例

预防不纳入数据来源：

改造医嘱系统，与药剂科协作过程指标（三）ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率37过程指标（四）ICU深静脉血栓（DVT）预防率

定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等

数据来源：药物或器械（改造医嘱系统）过程指标（四）ICU深静脉血栓（DVT）预防率38结果指标（一）ICU患者预计病死率

定义：ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值

数据获取:改造HIS、CIS系统,直接提取计算结果指标（一）ICU患者预计病死率39结果指标（一）ICU患者预计病死率

手工计算：

如R为预计病死率，ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡx0.146)+0.603(仅限为急诊手术后入ICU，如非急诊手术则为0)+诊断分类系数结果指标（一）ICU患者预计病死率40结果指标（二）ICU患者标化病死指数

定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。

数据获取：直接提取计算结果指标（二）ICU患者标化病死指数41结果指标（三）ICU非计划气管插管拔管率

定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例数据获取：从不良事件中提取结果指标（三）ICU非计划气管插管拔管率42结果指标（四）ICU气管插管拔管后48h内再插管率

定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。

数据获取：改造HIS系统（1）直接提取气管插管的医嘱

（2）48h内两次建立人工气道医嘱结果指标（四）ICU气管插管拔管后48h内再插管率43结果指标（五）

非计划转入ICU率

定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期术后转入ICU患者总数的比例。

数据获取：改造HIS系统：结合麻醉申请与护士接诊系统提取

结果指标（五）非计划转入ICU率44结果指标（六）转出ICU后48h内重返率

定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例数据获取：改造HIS系统：护士接诊系统提取48h内两次入ICU

结果指标（六）转出ICU后48h内重返率45结果指标（七）VAP发生率定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日

数据获取：VAP例数：首页直接填有或无机械通气时间：医嘱（改造医嘱系统）同时提取机械通气过程中体温，血常规，PCT,CRP