以等级医院评审标准为工作标准

以等级医院评审标准为工作标准

持续改进护理质量主要内容等级医院评审标准简介护理相关条款解读如何开展工作新三级医院评审标准说明条款数三级综合医院省651，国家636三级传染病医院？护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一致新三级医院标准说明新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接新三级医院标准说明新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、香港评审标准医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线质量与安全医院运行管理突出质量管理、患者安全

质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；新三级医院标准拟实现的目标（1）实现三个提高：提高效率提高质量提高待遇新三级医院标准拟实现的目标（2）实现三个转变：转变发展方式

规模扩张型—质量效益型转变管理模式

粗放式行政化管理—精细的信息化管理转变投资方式

硬件建设—扩大分配，提高医务人员收入待遇新三级医院标准拟实现的目标（3）重要的是查找不足找到不足改进点重点看持续改进打DCBA转变变发发展展方方式式---规模模转转向向内内涵涵ICU床床位位比比例例不数数床床位位，，看看出出入入标标准准是是否否严严格格，，ICU住住的的是是什什么么病病人人，，考考察察出出入入标标准准把把握握到到位位，，再再看看床床位位比比例例把把握握转变变管管理理模模式式---粗放放转转向向细细化化凡事事都都应应有有制制度度、、流流程程、、培培训训、、执执行行、、检检查查反反馈馈、、整整改改、、落落实实、、成成效效一件件事事如如果果没没有有记记下下来来，，那那它它就就没没有有发发生生过过理念念分工工与与合合作作的的整整合合理理念念多科科，，多多部部门门跨跨专专业业，，跨跨领领域域侧重重执执行行力力强调调执执行行过过程程科科学学性性、、有有效效性性强调调管管理理设设计计要坚坚持持发发展展、、动动态态、、变变化化的的思思维维方方式式（如如：：制制度度修修订订））不良良事事件件上上报报如：：跌跌倒倒—护理理记记录录、、上上报报医医疗疗病病历历记录录，，上上报报--不不能能打打A护理理打打到到D不不一一定定是是护护理理部部的的问问题题，，可可能能是是院院长长问问题题追踪踪方方法法学学介介绍绍个案案追追踪踪法法系统统追追踪踪法法追踪方方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理相相关条条款解解读第五章章53条款款第三章章患患者安安全大大部分分条款款第四章第第9（感染染性疾病管管理与持续续改进)、、11（康康复治疗管管理与持续续改进）、、18（输输血管理与与持续改进进）、19（感染管管理与持续续改进）、、20（血血液净化管管理与持续续改进）第五章部分分条款解读读有统一管理理的护士分分级管理档档案。分级、基本本情况、培培训、考核核等第五章部分分条款解读读有修订制度度、职责、、常规等相相关文件的的规定与程程序。内容包括：：修订时间间、时机、、格式、流流程第五章部分分条款解读读职能部门定定期对护士士的工作进进行绩效考考核，包括括工作数量量、工作质质量等内容容工作量：分分管病人。。。。。。。质量：岗位位标准加考考核结果第五章部分分条款解读读护士分管患患者护理级级别符合护护士能级水水平危重病人由由能级高护护士直接分分管第五章部分分条款解读读护理人力资资源调配方方案或编制制中有机动动人员的规规定，有执执行方案内容：正常常上班日、、节假日、、突发公共共卫生事件件第五章部分分条款解读读护士具备的的技术能力力包括：危危重患者护护理常规及及抢救技能能、生命支支持设备操操作、患者者病情评估估与处理、、紧急处置置能力等备：危重患患者护理质质控标准、、护士的准准入条件（（护理危重重患者）第五章部分条条款解读根据专科特点点，使用恰当当的质量监测测指标并实施施监测例如：神经内内科：误吸发发生率。。。。。第五章部分条条款解读有临床输血过过程的质量管管理监控及效效果评价的制制度与流程输血质控标准准、输血过程程记录第五章部分条条款解读有符合专业特特点的心理与与健康指导、、出院指导、、健康促进等等资料，方便便护士使用健康教育单、、出院指导单单第五章部分条条款解读对疑难护理问问题进行护理理会诊的工作作制度制度、会诊底底单第五章部分条条款解读有护士主动（（免责、非惩惩罚性）报告告安全（不良良）事件制度度，激励机制制制度、上报流流程第五章部分条条款解读护理安全（不不良）事件与与医疗安全（（不良）事件件统一报告网网络，统一管管理全院集中上报报归口到一个个部门第五章部分条条款解读护理不良事件件有成因分析析与讨论有成因分析讨讨论制度、记记录，持续改改进案例第五章部分条条款解读护理部有“不不良事件案例例成因分析””年度报告一年的分类，，总结分析第五章部分条条款解读护理部应用年年度不良事件件案例成因分分析报告的结结果，修订护护理工作制度度或完善工作作流程，并落落实培训能看到改进过流流程与制度第五章部分条条款解读有临床护理技技术操作常见见并发症的预预防与处理规规范如口腔护理、、静脉输液等等第五章部分条条款解读护士熟练掌握握口腔护理、、静脉输液、、各种注射、、鼻饲等常见见技术操作及及并发症预防防措施及处理理流程。并发症手册、、常见的并发发症知晓第五章部分条条款解读对重点环节（（包括患者用用药、输血、、治疗、标本本采集、围术术期管理、、安全管理等等）有应急预预案用药错误、标标本采集错误误等应急预案案输血管理输血科、医务务处联合对用用血适应症、、医疗记录、、输血不良反反应。。。督督查血库记录发血血时间（配血血单）血液发出后30分钟内输输入、4小时时内输完、血血袋保存24小时医疗记录输血血前的评估、、过程记录、、效果观察护理记录如何开展工作作等级医院标准准的精髓---PDCA，即质量持持续改进P：制定制度度、流程、规规范---写你所做D：培训制定好的制度度，确保做你所写C：检查所做的A：纠正做错的----改进与提高思考护士做的每一一项操作有无无流程指引？？每一台仪器设设备有无操作作流程？每一种疾病有有无护理常规规？制定的流程或或规范是否与与实际工作相相一致？是否否符合相关专专业的指南？？每一项流程有有无可操作性性？P：完善工作作流程、制度度、规范补以往认为理理所当然“应应该知道”或或通过口口相相传或手把手手教的禁食患者首次次进食护理规规范长期卧床/术术后患者首次次下床活动的的护理规范负压球造负压压流程监护仪报警设设置规范床上移动病人人流程补原来没有的的转科交接身份份识别制度腕带使用管理理规范……完善制度、流程、、规范、常规规补专科特色项项目新生儿——““T”组合操操作流程儿科——新生生儿袋疗管理理规范CU单位———中心静脉压压监测流程神经外科———脑室引流管管更换流程普外科——腹腹围测量流程程……完善制度、流程、、规范、常规规指南更新时，及时修订相关规范尿管相关护理理规范（2012留置尿尿管专家共识识）VAP预防护护理规范-2013机械械通气指南分级护理制度度-2014年5月1日日……完善制度、流程、、规范、常规规完善制度、流程、、规范、常规规修订操作性不不强的：“鼓励多饮水水”——每日日饮水量不少少于2000ml半卧位—床头头抬高30度度或45度……制度制定、修修订有标识，，附参考文献献参考文献以指南为主制度、流程制制定、修订后后按规定上报报审批写明修订理由由根据医院规定定审批并经培训训后方能执行关于培训常规培训特殊培训-制制度制定与修修订后、新技技术新项目开开展前常规培训分层次1护理部大科病区分层次N0-N4培培训内容常规培训内容容病区专科特色制度常规职责应急预案。。。。。。。常规培训内容容病区专科特色制度常规职责应急预案。。。。。。。特殊培训制度或流程审审批后组织学习新等级医院标标准之“新”重规范、重落落实、重持续续改进难造假突击迎查难奏奏效落实并执行护理病人按护护理常规护理操作按制制定的流程进进行护理行为按制制度、规范进进行落实并执行把常规工作做做成规范把规范工作做做成示范护士长培训建设医院优质质服务体系的的三部曲辩才之道有效沟通及病病患投诉处理理压力与时间管管理建立高效的护护理团队创造高绩效的的辅导和员工工激励风险与危机管管理……人际沟通团队建设执执行力积极极心态双双赢思维年轻护士长““导师制”执行情况如何何？督查查督查查日常常督督查查专项项督督查查C--日日常常督督查查护士士长长——进进入入病病房房即即进进人人质质控控状状态态不要要为为了了质质控控而而质质控控C--日日常常督督查查早交交班班前前口头头、、床床边边交交班班时时晨间护理结结束后中午下班前前下午上班后后、下班前前巡视病房时时C--日常常督查每个时间点点的质控重重点是什么么？专项督查有目的地对对存在问题题多的项目目进行督查查健康康教教育育实实施施、、静静脉脉留留置置针针使使用用与与维维护护。。。。。。。。。。。。督查查情情况况汇汇报报鞠昌昌萍萍检查查概概况况起始始时时间间4月月10日日肿瘤瘤中中心心（（薛薛幼幼华华））处处开开始始所查查科科室室内科科的的代代表表科科室室25区区、、心心脏脏、、呼呼吸吸、、消消化化、、神神经经1、、NICU、、血血液液、、肾肾脏脏、、VIP、、介介入入、、康康复复、、风风湿湿外科科（（心心胸胸、、骨骨1、、普普1、、普普3、、眼眼科科））妇科科儿科科普儿儿NICU总体体印印象象大家家都都在在做做，，悟性性各各不不同同，，认真真程程度度不不一一肿瘤瘤中中心心总总体体最最好好心脏脏科科护护士士档档案案好好主要要存存在在问问题题岗位说明书不具专科特色色无可操作性护士掌握不了了层次不清（了了解、熟悉、、掌握？？））——内容上区分写护士名字外科另加“专科要求”——护理部建议改改写在“工作质量标准准”内——建议写在“素质和能力要要求”绩效考核：专科内容没有有体现或有专科内容容，但没有讨讨论学习记录录目录不细化主要存在问题题制度、常规、、职责、流程程修订不按“制订-试行-修改-批准准-培训-执执行”流程走格式不对——已统一改无学习考核记记录或记录不不能体现修改改的理由或缺评价、反反馈常规考核后评评价只要体现现合格制度、常规、、职责、流程程要有反馈，，体现更合理理科学应急预案无演练或有演练记录录但写成演练练计划抢救相关仪器器情况心中无无数——已编号、查储储备电管理目标年计划有目标标未落实，无无跟进措施或或说明专科下载护理理部的，不相相关科室内容容照搬专科护理无护理会诊底底根其他缺优质护理服服务的举措新三甲检查标标准

个案追追踪法督查汇汇报鞠昌萍检查概况起始时间7月月16日所查科室NICU、VIP、呼吸吸、心2、心心理精神、风风湿、康复、、儿科、血液液、心1、心心3新生儿（NICU）第一次检查（（7月16日日）首先查上次三三甲模拟检查查留下问题——T组合流程不具有可操作作性，未改动动新型暖箱无单单独流程除颤仪流程不不具NICU特殊性抢救过程护士长没有组组织意识起始抢救、用用药不看时间间口头医嘱复述述不明显，剂剂量准确性？？？治疗盘及其药药物上午9:00至16:00还在在用新生儿（NICU）——第二次（7月月26日）人：患者--腕带带上无体重护士--分奶奶需培训（顺顺序、无菌原原则）；喂奶奶未摇匀、不不试奶温；对对自己的职责责掌握不全；；机：料：法：配配奶、、喂奶奶流程程需更更新环：环境—治疗室室乱（（药品品加药药单单卷卷在在注注射射器器上上抢救救器器材材管管理理规规范范停电电应应急急预预案案经培培训训考考核核合合格格后后，，方方可可获获得得POCT血糖糖检检测测权权限限，，体体现现护护理理规规范范《常用用仪仪器器、、设设备备维维护护本本》放电电记记录录检修修记记录录………各类类使使用用、、消消毒毒登登记记本本抢救救车车管管理理规规范范抢救救车车管管理理规规范范转运运急急救救箱箱规规范范A-达达到到质质量量持持续续改改进进持续续改改进进有有成成效效包含质量量改进计划形成成的科学性质量改进活动过过程的有效性改进效果的稳定定性问题得到解解决有有数据和事事实证明明明显有效持续6个月月以上的稳稳定效果评审条款用用PDCA表达质量持续改改进督查发现存在问题分析存在问题的原因因制定改进措施效果追踪评价，发现新问题，进入下一一轮持续改改进过程分析原因、、制定整改改措施——质量改改进计划的的科学性质控小组就就高频发项目目、关键问问题、或主主要问题（可运用柏柏拉图）进进行讨论形形成原因可运用鱼骨骨图、头脑脑风暴法根据原因制制定有针对对性措施护理部护理理质控分析析80%护理文件书书写不规范范常见类型型原因分析讨讨论委员会成员员(质控小组成成员）头脑脑风暴孙**：护护士工作忙忙（护士人人数少、工工作能力不不足）；年年轻护士多多（工作能能力不足、、书面表达达能力欠缺缺）；培训训效果不理理想芮**：护护士长培训训方法不合合适、培训训频次不够够年轻护士士培训频次次不够张**：带带教老师带带教和指导导不够李**：信信息系统不不稳定（内内容丢失、、速度慢））陈**：病病区模版未未健全邓**：记记录过程被被打断（操操作、咨询询）史**：督督查不到位位；护士长长及带教老老师对护士士督查不够够；督查带带教效果不不到位......原因分分析结结果为什么么文件件书写写不规规范？？环机法培训效