不倒翁品管圈案例教学课件

一、圈的组织1一、圈的组织1

成员及分工2成二、圈徽寓意不倒翁圈红色不倒翁突出主题，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三医院；橄榄枝代表生机、和平、友好预示着和谐的医患关系；橄榄枝围成一个圈，代表生命圈；绿色代表蓬勃生命力；3二、圈徽寓意不倒翁圈3三、主题选定备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题4三、主题选定备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，本期活动主题降低住院患者的跌倒发生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非预期事件。5本期活动主题5选题理由对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医院的不断发展,提升医院整体品牌形象。对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步完善患者诊疗过程，和谐医患关系。对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提高整体形象。对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力，提高业务水平和实际动手操作能力。6选题理由对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必将提高病人四、不倒翁圈活动计划拟定表

7四、不倒翁圈活动计划拟定表

7五、现状把握与患者沟，取得患者合评估内容用MORSE跌倒评估表进行评估评估之后采取预防跌倒干预措施填写跌倒告知书≥45分评估之前8五、现状把握与患者沟，取得患者合评估内容用MORSE跌倒评估查检数据汇总表9查检数据汇总表9改善前柏拉图-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●10改-20.00%00.00%-------40.00%60.分析：●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。11分析：11六、目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同期出院病人数=12/33746=0.36‰目标值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）

=0.19‰改善的幅度为53%12六、目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重目标设定降幅53.0%0.36‰

0.19‰现况值13目标设定降幅53.0%0.36‰0.19‰现况值13七、解析：特征性要因分析14七、解析：特征性要因分析14要因圈选

15要因圈选15八、对策拟定

16八、对策拟定16DPCA九、对策实施17DPCA九、对策实施171818

DPCA九、对策实施19DPCA九、对策实施19DPCA20DPCA20

DPCA21DPCA21222223232424十、成果确认查检数据汇总表(改善后)2525

分析：从2013年01月15日至2013年7月20日对策实施4项，期间统计共发生跌倒例数为5例，发生率为0.15‰

，目标值为0.19‰,超过了预期目标。26分析：260.36‰

0.19‰0.15‰十、成果确认270.36‰0.19‰0.15‰十、成果确认27

无形成果28无形成果28十一、标准化制定《跌倒/坠床管理手册》，规范跌倒/坠床护理管理，不断改进工作。制定高危患者《Morse跌倒评分表》规范跌倒后应急处理预案。发生跌倒后的分析改进流程。29十一、标准化制定《跌倒/坠床管理手册》，规范跌倒/坠床护理管

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化一跌倒/坠床管理小组制度标准化二跌倒风险评估制度30十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化三跌倒/坠床应急预案标准化四跌倒/坠床事件处理流程31十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化五跌倒/坠床管理流程图标准化六Morse跌倒评分表32十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化七预防跌倒/坠床告知书标准化八住院患者预防跌倒宣教表33十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化九易致跌倒高危风险用药评估及跌倒发生时间表标准化十住院患者跌倒事件报告分析表34十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

检讨与改进35检讨与改进35病房管理

目标管理法36病房管理36病房管理个案追踪法37病房管理37病房管理

同质化护理38病房管理38

附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。Thankyou!39附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须

一、圈的组织40一、圈的组织1

成员及分工41成二、圈徽寓意不倒翁圈红色不倒翁突出主题，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三医院；橄榄枝代表生机、和平、友好预示着和谐的医患关系；橄榄枝围成一个圈，代表生命圈；绿色代表蓬勃生命力；42二、圈徽寓意不倒翁圈3三、主题选定备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题43三、主题选定备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，本期活动主题降低住院患者的跌倒发生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非预期事件。44本期活动主题5选题理由对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医院的不断发展,提升医院整体品牌形象。对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步完善患者诊疗过程，和谐医患关系。对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提高整体形象。对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力，提高业务水平和实际动手操作能力。45选题理由对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必将提高病人四、不倒翁圈活动计划拟定表

46四、不倒翁圈活动计划拟定表

7五、现状把握与患者沟，取得患者合评估内容用MORSE跌倒评估表进行评估评估之后采取预防跌倒干预措施填写跌倒告知书≥45分评估之前47五、现状把握与患者沟，取得患者合评估内容用MORSE跌倒评估查检数据汇总表48查检数据汇总表9改善前柏拉图-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●49改-20.00%00.00%-------40.00%60.分析：●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。50分析：11六、目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同期出院病人数=12/33746=0.36‰目标值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）

=0.19‰改善的幅度为53%51六、目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重目标设定降幅53.0%0.36‰

0.19‰现况值52目标设定降幅53.0%0.36‰0.19‰现况值13七、解析：特征性要因分析53七、解析：特征性要因分析14要因圈选

54要因圈选15八、对策拟定

55八、对策拟定16DPCA九、对策实施56DPCA九、对策实施175718

DPCA九、对策实施58DPCA九、对策实施19DPCA59DPCA20

DPCA60DPCA21612262236324十、成果确认查检数据汇总表(改善后)6425

分析：从2013年01月15日至2013年7月20日对策实施4项，期间统计共发生跌倒例数为5例，发生率为0.15‰

，目标值为0.19‰,超过了预期目标。65分析：260.36‰

0.19‰0.15‰十、成果确认660.36‰0.19‰0.15‰十、成果确认27

无形成果67无形成果28十一、标准化制定《跌倒/坠床管理手册》，规范跌倒/坠床护理管理，不断改进工作。制定高危患者《Morse跌倒评分表》规范跌倒后应急处理预案。发生跌倒后的分析改进流程。68十一、标准化制定《跌倒/坠床管理手册》，规范跌倒/坠床护理管

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化一跌倒/坠床管理小组制度标准化二跌倒风险评估制度69十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化三跌倒/坠床应急预案标准化四跌倒/坠床事件处理流程70十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化五跌倒/坠床管理流程图标准化六Morse跌倒评分表71十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化七预防跌倒/坠床告知书标准化八住院患者预防跌倒宣教表72十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Y

十一、标准化附件五：预防跌倒/坠床干预措施备注：Y=Yes指必须采取的措施，Prn是指需要时才采取的措施。标准化九易致跌倒高危风险用药评估及跌