ARDS诊治的热点问题课件

11ARDS临床诊治

--常见问题的探讨陈荣昌广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院第一临床学院)11ARDS临床诊治

--常见问题的探讨陈荣昌2为什么ARDS一直备受关注最早的报道在1967（12例病人）1994年美国-欧洲共识(AECC)的定义最常见的机械通气的原因之一新发呼吸道传染病的关键的临床问题对呼吸机使用的要求高并发症多病死率高临床治疗方法存在争议2为什么ARDS一直备受关注最早的报道在1967（12例病人23内容提要诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）

3内容提要诊断标准的更新3诊断标准1994年欧美联席会议提出：

急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据

诊断标准1994年欧美联席会议提出：4AECC定义时限氧合胸片肺动脉楔压ALI急性起病≤300(任何PEEP水平)双肺浸润≤18mmHg或无左心房高压的证据ARDS急性起病≤200(任何PEEP水平)双肺浸润≤18mmHg或无左心房高压的证据AECC定义≤300≤18mmHg≤18mmHg符合诊断标准的病例都是ARDS吗？2007年，22例死亡后尸体解剖：10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断诊断标准：敏感性：71%；特异性：67%诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83%5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞(1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？

JBrasPneumol.2007;33(4):423-428符合诊断标准的病例都是ARDS吗？2007年，22例死亡后尸6Dec23,2002RR:38/minSpO2(2l/min)89%AM,Dec27,2002RR:55/minSpO292%pH7.448,pCO23.82kPapO27.5kPaOI137插管机械通气PRVC+EEP(8cmH2O)FiO20.65Dec23,2002AM,Dec27,2002插管7)广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：Diffusealveolardamage)广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：D8是否ARDS？

病因是什么？Surgery2008;143:426-43327例患者(F/M15/12,Age48±14)免疫抑制：67%.活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明确诊断（所有病例）活检前OI：188±109mmHg地点：OR9pts床旁：18pts70%：获得特异性诊断81%：改变患者的治疗是否ARDS？

病因是什么？Surgery2008;1439副作用发生情况无发生与活检相关的死亡输血：1重新手术

1（支气管胸膜瘘）活检后气胸：9pts(33%)

需增加引流管：6(22%)平均引流时间：6(range,0-89)天1例：术后持续漏气，第5天死亡副作用发生情况无发生与活检相关的死亡10肺活检的总体评价副作用/风险：出血气胸支气管-胸膜瘘肺活检的总体评价副作用/风险：出血气胸支气管-11*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足特别是符合ALI(P/F<300)标准者（感觉ALI不如ARDS严重）对AECC定义的评述：*Ferguson2005,Kalhan:2006,Rubenfeld:2004**Gowda1997,Ferguson2004,Villar1999,Villar2007**关于低氧血症PaO2/FiO2

不是恒定的与FiO2有关与呼吸机参数，尤其是PEEP水平有关*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足对AECC定义12*胸片尽管由专家评估，观察者之间的一致性也只是中等度对AECC定义的评述：*Rubenfeld1999,Meade2000**Ferguson2002,ARDSNet2006**肺动脉楔压ARDS患者可能有肺动脉楔压（PAWP）升高气道压力的传导过多的液体复苏*胸片对AECC定义的评述：*Rubenfeld1999,13当AECC标准与弥漫性肺泡损伤（DAD）比较时：敏感性84%

特异性51%.对AECC定义的评述：敏感性和特异性Esteban2004,Ferguson:2005对AECC定义的评述：敏感性和特异性Esteban200414研讨方法ESICM（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine）

召集一个国际专家组，有ATS代表参加目的是采用系统分析的方法更新ARDS定义

目前流行病学的证据

生理学的概念

临床研究的结果

JAMA,PublishedonlineMay21,2012研讨方法ESICM（EuropeanSocietyof15定义中包含的具有可行性的变量时限低氧血症水肿的来源影像学的异常其他的生理学紊乱定义中包含的具有可行性的变量时限16平台压（Pplat）死腔量的测定肺含水量炎症的证据（标志物）CTscan;EIT客观的心脏/液体评估定义中未包含的变量（因为没有可行性）平台压（Pplat）定义中未包含的变量（因为没有可行性）17

形成一个概念模型—临床医师如何认识ARDS综合征患者

认知的有效性

预测的有效性拟定能够有效预测的指标：预测病死率、对治疗的反应等 形成一个概念模型—临床医师如何认识ARDS综合征患者 认知18ARDS的概念模型ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危险因素有关特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少.此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降(常规胸部x线或CT)ARDS与已知的危险因素相关生理学异常包括肺动静脉生理学分流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降形态学的特征性变化是肺水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血（所谓的弥漫性肺泡损伤）ARDS的概念模型ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危19ARDS的常见危险因素直接的肺炎胃内容物吸入吸入性损伤肺挫伤接近溺亡间接的非肺源性脓毒血症肺严重的创伤大量输血严重烧伤胰腺炎非心源性休克药物过量（中毒）针对基础病的治疗特别重要不同的基础病所致的生理学异常类同，无法根据不同的基础疾病来选择个体化的生命支持治疗ARDS的常见危险因素直接的间接的针对基础病的治疗特别重要20轻度中度

严重时间急性起病，在已知的临床损伤因素发生的一周内，或新出现或原来的呼吸症状加重低氧血症PaO2/FiO2201-300withPEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200withPEEP≥5PaO2/FiO2≤100withPEEP≥10水肿的来源与已知的危险因素相关的呼吸衰竭，不能完全用心力衰竭或液体过量所解释；如果没有明确的危险因素，需要客观评估心力衰竭或液体过量影像学异常双侧透亮度降低*双侧透亮度降低*透亮度降低累及至少3/4*其他的生理学异常N/AN/AVECorr>10L/minorCRS<40ml/cmH2O*不能完全用渗出、结节、团块或叶/肺不张所解释;采用系列的胸片;VECorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS轻度中度严重时间急性起病，在已知的临床损伤因素发生的一周内21轻度ARDS中度ARDS严重ARDSEVLWI<77-14*PatientswithARDSmayhaveavariableproportionoflungedema**L/min(correctedforPaCO240mmHgandaverageCO2productionof3.2mL/Kg/min¶Thiscategorymaycomprisepatientsnon-mechanicallyventilatedoronNon-invasiveventilation

¶60-405-77-9DynamicComplianceVE(corr)15-20>20*40-20<2010-19>19**与ARDS不同严重程度相关的生理学指标的数值11-25Pplat25-40>40**轻度ARDS中度ARDS严重ARDSEVLWI<72230025020015010050PaO2/FiO2肺损伤程度的增加轻度ARDS中度ARDS严重ARDS干预的强度增加30025020015010050PaO2/FiO2肺损伤程2330025020015010050LowTidalVolumeVentilationPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofIntervention30025020015010050LowTidalVol2430025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofIntervention30025020015010050LowTidalVol2530025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPPronePositioningLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofIntervention30025020015010050LowTidalVol2630025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPPronePositioningLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIV30025020015010050LowTidalVol2730025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPPronePositioningLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIVECCO2-R30025020015010050LowTidalVol2830025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPHFOPronePositioningLow–ModeratePEEPNeuromuscularBlockadePaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIVECCO2-RiNO30025020015010050LowTidalVol2930025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPHFOPronePositioningECMOLow–ModeratePEEPNeuromuscularBlockadePaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIVECCO2-RiNO30025020015010050LowTidalVol30

可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？ARDS的“柏林定义” 可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？ARDS的“柏林3132内容提要诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）

32内容提要诊断标准的更新3233仁爱·精诚既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARDS死亡率高50～70%呼吸机诱导肺损伤（VILI）：发生率较高气压伤（barotrauma）容积性损伤（volutrauma）:吸气末肺容量不张性损伤（atelectrauma）：呼气末肺容量生物性损伤（biotrauma）：炎症细胞和因子33仁爱·精诚既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARD34仁爱·精诚34仁爱·精诚35仁爱·精诚ARDS的肺组织特点

ARDS患者的肺泡表现为三类：非依赖区肺泡：易于过度牵张闭陷肺泡（呼气末）：需较高气道压才能开放，易致不张损伤（atelectrauma）依赖区肺泡：充满细胞碎片，很难复张35仁爱·精诚ARDS的肺组织特点ARDS患者的肺36仁爱·精诚ARDS通气治疗的矛盾大潮气量、高气道压通气保持肺开放，短暂改善通气和肺氧化，易致“肺容量伤”小潮气量通气，降低气道压力，避免肺容量伤，不利于改善通气及纠正低氧，“不张性损伤”36仁爱·精诚ARDS通气治疗的矛盾大潮气量、高气道压通37仁爱·精诚小潮气量较高水平PEEP减少肺泡过伸降低气道平台压肺泡复张保持肺泡开放减少表面活性物质丢失容积性损伤不张性损伤生物性损伤纠正低氧血症肺保护性通气策略减少减少减少减少肺复张手法？37仁爱·精诚小潮气量较高水平PEEP减少肺泡过伸肺泡复38仁爱·精诚肺保护性通气策略

（Lungprotectiveventilation）90年始认识到限制潮气量和气道压可避免肺泡过伸，容许高碳酸血症，长期通气效果改善，死亡率1994年ACCPConsensusConference的指南强调限制气道压力与肺泡过伸的重要性1990年代后期：大规范、多中心的研究（询证医学研究）38仁爱·精诚肺保护性通气策略

（Lungprotec39仁爱·精诚肺保护性通气策略实施的关键问题吸气末的压力和容量（Vt,Pplat)

呼气末的压力和容量(PEEP,呼气肌肉活动）是否使用肺复张手法（操作方法）镇静/肌肉松弛的程度和时间39仁爱·精诚肺保护性通气策略实施的关键问题吸气末的压力ARDSNetworkARDSNetworkARDSNetwork多中心，随机对照861位患者，1996.03-1999.03/10universitycenters.入选标准: 1)急性起病，正在接受人工通气， 2)P/Fratio<300 3)胸片：双肺渗出，水肿 4)无左房高压的证据或PCWP<18mmHg.ARDSNetwork多中心，随机对照ARDS诊治的热点问题课件43434444结果死亡率12cc/KgVTgroup-39.8%6cc/KgVtgroup-31.0%Mortalitydecreasedby22%Vt&Plat显著下降PaO2/FiO2在6ml/kg组更低增加RR预防高碳酸血症及PEEPi(增加<1cmH2O)支持疗法一致器官功能衰竭减少结果死亡率4646纳入的研究（n=6)47纳入的研究（n=6)47结果保护性通气vs.传统通气随访结束时的死亡率48结果保护性通气vs.传统通气随访结束时的死亡率48结果228天死亡率49结果228天死亡率49结果3住院死亡率50结果3住院死亡率50结果4对MV时间的影响51结果4对MV时间的影响51结果5平台压与死亡率52结果5平台压与死亡率52结论ARDS患者实施肺保护通气策略降低随访结束时、28天及住院死亡率

但未能说明长期预后的情况大潮气量、高平台压增加死亡的风险小潮气量通气有助于肺的恢复53结论ARDS患者实施肺保护通气策略53临床实际病例的前瞻性调查研究国际多中心研究20国家，361个ICU1998年3月的观察N=467ARDSpts分析是否记录Pplat

n=265vs.202死亡率：60.2%影响因素：器官功能高浓度氧晚发ARDS54CCM2005;33:21–30临床实际病例的前瞻性调查研究54第一周的参数变化55第一周的参数变化5556仁爱·精诚FergusonND,etal.CritCareMed.2005;33:21–3056仁爱·精诚FergusonND,etal.C影响死亡率回归分析57影响死亡率回归分析57应用多元回归分析调整后58应用多元回归分析调整后58Mortalityvs.Pplateau59Mortalityvs.Pplateau59结论影响ARDS患者的预后因素：

器官功能

需吸入高浓度氧

是否晚发的ARDS第一周应用过低/不用PEEP可能影响患者的预后60结论影响ARDS患者的预后因素：60目前肺保护通气策略（控制平台压和潮气量）

临床研究结果差异的原因分析疾病本身的差异实施过程的差异：通气模式（压力控制vs容量控制）、是否充分镇静/肌松、实际通气参数的变异众多的干扰因素（信噪比）方向：个体化的肺保护通气策略（呼吸力学导向、跨肺压导向、肺牵张导向等）目前肺保护通气策略（控制平台压和潮气量）

临床研究结果差异的6162仁爱·精诚理想的PEEP目前仍没有理想的确定方法P-V曲线吸气相的低拐点（LIP）上2-3cmH2O逐步递增PEEP:顺应性改善、OI改善、VD/VT改善Pplat≤28其他：CT、呼气相P-V曲线、电阻抗描记法等62仁爱·精诚理想的PEEP目前仍没有理想的确定方法63636364仁爱·精诚肺复张手法（操作）

（Recruitmentmaneuvers，RM）令陷闭、不张的肺泡重新开放目的是改善肺泡通气与氧合一般与肺保护性通气策略结合应用ARDS的复张效果报道不一复张时机、方法、持续时间等？目前存在较多争议（是否需要？）对呼吸及循环的不良影响64仁爱·精诚肺复张手法（操作）

（Recruitmen65仁爱·精诚正常肺组织含有不张的肺组织复张后肺组织肺复张手法的动物模型研究65仁爱·精诚正常肺组织含有不张的肺组织复张后肺组织肺复66仁爱·精诚临床肺复张效果差异的原因肺组织复张潜力高可复张性：不张、陷闭的肺泡低可复张性：充满液体、实变的肺泡较高PEEP通气已令大部分肺组织复张原发因素影响：区域性较弥漫性病变者差疾病的不同时期：早期vs晚期ARDS

66仁爱·精诚临床肺复张效果差异的原因肺组织复张潜力67仁爱·精诚复张的策略没有理想、一致的策略CPAP40cmH2O40秒间歇sign呼吸1min三次平台压+10cmH2OPCV方式

PCV40（如需要50、60）cmH2O6秒/3hrs逐步提高PEEP法俯卧位通气也可作为复张方式之一67仁爱·精诚复张的策略没有理想、一致的策略68仁爱·精诚MeadeMO,etalMeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4568仁爱·精诚MeadeMO,etalMeade研究对象与方法背景：LTV可以降低ALI/ARDS通气患者死亡率目的：LTV+RM+HighPEEP降低死亡率？N=983pts，Canada/Australia/SaudiArabiaALI/ARDSPaO2/FIO2<250时间：2000.08—2006.03比较两组：常规组(n=508)：LTV6ml/kgPBW,Ppla<30cmH2O+PEEP复张组(n=475)：LTV+Ppla<40cmH2O+RM+higherPEEP69研究对象与方法背景：LTV可以降低ALI/ARDS通气患者死70仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4570仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA71仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4571仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA72仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4572仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA73仁爱·精诚outcome73仁爱·精诚outcome74仁爱·精诚结论对于ARDS患者，目的是复张和开放肺的多层面的有规程的通气策略与传统的肺保护通气策略相比，不能显著改善全因病死率，也不增加气压伤这种

“开放肺”策略可以改善与低氧血症和补救措施相关的次要观察指标MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4574仁爱·精诚结论对于ARDS患者，目的是复张和开75内容提要诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）

75内容提要诊断标准的更新无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭病因众多，常见有：重症肺炎、心源性肺水肿、ALI/ARDS、创伤、手术后等平均的成功率低于COPD，文献报道结果不一致Ferrer等报道[AJRCCMed2003]

105例的随机对照研究：高流量吸氧与NPPV比较

NPPV降低插管率(52%vs25%)

减少感染性休克(31%vs12%)

降低ICU的病死率(39%vs18%)以及90的病死率1/3的病人为心源性肺水肿（临床效果好）肺炎亚组：也显著优于对照组无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭病因众多，常见有：重症肺炎、心76NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率77SARS无创正压通气的目的1、改善呼吸困难的症状2、改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期3、减少有创通气的应用4、早期干预，降低病死率？

SARS无创正压通气的目的1、改善呼吸困难的症状78无创通气治疗SARS开始治疗的改善:38(97%)(n=39)(标准:SpO2%,

气促)最终结果

(无需插管、康复出院)

成功:26(67%)无创通气治疗SARS开始治疗的改善:38(97%)(n79不同疾病中NPPV应用的依据级别（CritCareMed2007）基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫功能低下A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南不同疾病中NPPV应用的依据级别（CritCareMed80试用NPPV的“合适条件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作，病情相对稳定；②无痰或痰液清除能力好；③无多器官功能衰竭；④SAPSⅡ≤34；⑤NPPV治疗1~2小时后PaO2/FIO2＞175mmHg；⑥基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。(AntonelliM,etal,CritCareMed2007)试用NPPV的“合适条件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作81Earlyuseofnoninvasivepositivepressureventilationforacutelunginjury:

Amulticenterrandomizedcontrolledtrial研究目的：探索NPPV在ALI(早期ARDS)(200mmHg<PaO2/FIO2<300mmHg)的作用和安全性研究设计:

多中心前瞻随机对照试验（10个综合ICU参与）对象：40例符合ALI标准的患者干预措施：NPPV(n=21)或高浓度氧疗(n=19)QingyuanZhan,…ChenWang.CritCareMed2012Vol.40,No.2Earlyuseofnoninvasiveposit82病例入组和研究的流程QingyuanZhan,…ChenWang.CritCareMed2012Vol.40,No.2病例入组和研究的流程QingyuanZhan,…Chen83NPPV对ALI插管率的影响QingyuanZhan,…ChenWang.CritCareMed2012Vol.40,No.2NPPV对ALI插管率的影响QingyuanZhan,…84NPPV对病死率的影响QingyuanZhan,…ChenWang.CritCareMed2012Vol.40,No.2NPPV对病死率的影响QingyuanZhan,…Che85研究主要结果与结论NPPV改善呼吸频率和氧合（PaO2/FIO2），降低气管插管的需要和病死率有下降趋势同时器官功能损害减少(p<.001)在有选择的ALI患者中，NPPV治疗有效、安全期望更大样本量的研究QingyuanZhan,…ChenWang.CritCareMed2012Vol.40,No.2研究主要结果与结论NPPV改善呼吸频率和氧合（PaO2/FI86少数的研究探索NPPV在ALI/ARDS中的作用对于并非必须插管的患者，其终点与低氧的程度、伴发病和并发症的存在和疾病严重程度相关NPPV在严重低氧血症的ARDS(PaO2/FIO2<200)中的应用多数不推荐和仅限于血流动力学稳定和在ICU有经验的专业人员监护条件下应用NPPV在免疫功能低下和肺部浸润的患者中特别有用（此类患者气管插管明显增加感染和死亡风险）NPPV在SARS和其他空气传染性疾病中的应用存在争论，尽管有较好的临床效果，但担心安全性问题总的来说，NPPV在ALI/ARDS的失败率较高，应用应该慎重，密切监护和有失败指征时及时插管[RespirCare2011;56(10):1583–1588]少数的研究探索NPPV在ALI/ARDS中的作用[Respi8788总结存在明显的异质性（病因、病理生理、治疗反应等）ALI/ARDS的临床诊断标准可能会纳入一些其他原因导致的低氧血症患者近年来的主要的治疗方法的进展包括：肺保护通气策略、在有选择的病例中采用无创正压通气早期干预。有众多的争论问题：糖皮质激素、其他抗炎的药物治疗、俯卧位通气、液体平衡等）88总结存在明显的异质性（病因、病理生理、治疗反应等）8889

谢谢！899090ARDS临床诊治

--常见问题的探讨陈荣昌广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院第一临床学院)11ARDS临床诊治

--常见问题的探讨陈荣昌91为什么ARDS一直备受关注最早的报道在1967（12例病人）1994年美国-欧洲共识(AECC)的定义最常见的机械通气的原因之一新发呼吸道传染病的关键的临床问题对呼吸机使用的要求高并发症多病死率高临床治疗方法存在争议2为什么ARDS一直备受关注最早的报道在1967（12例病人9192内容提要诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）

3内容提要诊断标准的更新92诊断标准1994年欧美联席会议提出：

急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据

诊断标准1994年欧美联席会议提出：93AECC定义时限氧合胸片肺动脉楔压ALI急性起病≤300(任何PEEP水平)双肺浸润≤18mmHg或无左心房高压的证据ARDS急性起病≤200(任何PEEP水平)双肺浸润≤18mmHg或无左心房高压的证据AECC定义≤300≤18mmHg≤18mmHg符合诊断标准的病例都是ARDS吗？2007年，22例死亡后尸体解剖：10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断诊断标准：敏感性：71%；特异性：67%诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83%5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞(1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？

JBrasPneumol.2007;33(4):423-428符合诊断标准的病例都是ARDS吗？2007年，22例死亡后尸95Dec23,2002RR:38/minSpO2(2l/min)89%AM,Dec27,2002RR:55/minSpO292%pH7.448,pCO23.82kPapO27.5kPaOI137插管机械通气PRVC+EEP(8cmH2O)FiO20.65Dec23,2002AM,Dec27,2002插管96)广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：Diffusealveolardamage)广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：D97是否ARDS？

病因是什么？Surgery2008;143:426-43327例患者(F/M15/12,Age48±14)免疫抑制：67%.活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明确诊断（所有病例）活检前OI：188±109mmHg地点：OR9pts床旁：18pts70%：获得特异性诊断81%：改变患者的治疗是否ARDS？

病因是什么？Surgery2008;14398副作用发生情况无发生与活检相关的死亡输血：1重新手术

1（支气管胸膜瘘）活检后气胸：9pts(33%)

需增加引流管：6(22%)平均引流时间：6(range,0-89)天1例：术后持续漏气，第5天死亡副作用发生情况无发生与活检相关的死亡99肺活检的总体评价副作用/风险：出血气胸支气管-胸膜瘘肺活检的总体评价副作用/风险：出血气胸支气管-100*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足特别是符合ALI(P/F<300)标准者（感觉ALI不如ARDS严重）对AECC定义的评述：*Ferguson2005,Kalhan:2006,Rubenfeld:2004**Gowda1997,Ferguson2004,Villar1999,Villar2007**关于低氧血症PaO2/FiO2

不是恒定的与FiO2有关与呼吸机参数，尤其是PEEP水平有关*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足对AECC定义101*胸片尽管由专家评估，观察者之间的一致性也只是中等度对AECC定义的评述：*Rubenfeld1999,Meade2000**Ferguson2002,ARDSNet2006**肺动脉楔压ARDS患者可能有肺动脉楔压（PAWP）升高气道压力的传导过多的液体复苏*胸片对AECC定义的评述：*Rubenfeld1999,102当AECC标准与弥漫性肺泡损伤（DAD）比较时：敏感性84%

特异性51%.对AECC定义的评述：敏感性和特异性Esteban2004,Ferguson:2005对AECC定义的评述：敏感性和特异性Esteban2004103研讨方法ESICM（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine）

召集一个国际专家组，有ATS代表参加目的是采用系统分析的方法更新ARDS定义

目前流行病学的证据

生理学的概念

临床研究的结果

JAMA,PublishedonlineMay21,2012研讨方法ESICM（EuropeanSocietyof104定义中包含的具有可行性的变量时限低氧血症水肿的来源影像学的异常其他的生理学紊乱定义中包含的具有可行性的变量时限105平台压（Pplat）死腔量的测定肺含水量炎症的证据（标志物）CTscan;EIT客观的心脏/液体评估定义中未包含的变量（因为没有可行性）平台压（Pplat）定义中未包含的变量（因为没有可行性）106

形成一个概念模型—临床医师如何认识ARDS综合征患者

认知的有效性

预测的有效性拟定能够有效预测的指标：预测病死率、对治疗的反应等 形成一个概念模型—临床医师如何认识ARDS综合征患者 认知107ARDS的概念模型ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危险因素有关特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少.此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降(常规胸部x线或CT)ARDS与已知的危险因素相关生理学异常包括肺动静脉生理学分流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降形态学的特征性变化是肺水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血（所谓的弥漫性肺泡损伤）ARDS的概念模型ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危108ARDS的常见危险因素直接的肺炎胃内容物吸入吸入性损伤肺挫伤接近溺亡间接的非肺源性脓毒血症肺严重的创伤大量输血严重烧伤胰腺炎非心源性休克药物过量（中毒）针对基础病的治疗特别重要不同的基础病所致的生理学异常类同，无法根据不同的基础疾病来选择个体化的生命支持治疗ARDS的常见危险因素直接的间接的针对基础病的治疗特别重要109轻度中度

严重时间急性起病，在已知的临床损伤因素发生的一周内，或新出现或原来的呼吸症状加重低氧血症PaO2/FiO2201-300withPEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200withPEEP≥5PaO2/FiO2≤100withPEEP≥10水肿的来源与已知的危险因素相关的呼吸衰竭，不能完全用心力衰竭或液体过量所解释；如果没有明确的危险因素，需要客观评估心力衰竭或液体过量影像学异常双侧透亮度降低*双侧透亮度降低*透亮度降低累及至少3/4*其他的生理学异常N/AN/AVECorr>10L/minorCRS<40ml/cmH2O*不能完全用渗出、结节、团块或叶/肺不张所解释;采用系列的胸片;VECorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS轻度中度严重时间急性起病，在已知的临床损伤因素发生的一周内110轻度ARDS中度ARDS严重ARDSEVLWI<77-14*PatientswithARDSmayhaveavariableproportionoflungedema**L/min(correctedforPaCO240mmHgandaverageCO2productionof3.2mL/Kg/min¶Thiscategorymaycomprisepatientsnon-mechanicallyventilatedoronNon-invasiveventilation

¶60-405-77-9DynamicComplianceVE(corr)15-20>20*40-20<2010-19>19**与ARDS不同严重程度相关的生理学指标的数值11-25Pplat25-40>40**轻度ARDS中度ARDS严重ARDSEVLWI<711130025020015010050PaO2/FiO2肺损伤程度的增加轻度ARDS中度ARDS严重ARDS干预的强度增加30025020015010050PaO2/FiO2肺损伤程11230025020015010050LowTidalVolumeVentilationPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofIntervention30025020015010050LowTidalVol11330025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofIntervention30025020015010050LowTidalVol11430025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPPronePositioningLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofIntervention30025020015010050LowTidalVol11530025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPPronePositioningLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIV30025020015010050LowTidalVol11630025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPPronePositioningLow–ModeratePEEPPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIVECCO2-R30025020015010050LowTidalVol11730025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPHFOPronePositioningLow–ModeratePEEPNeuromuscularBlockadePaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIVECCO2-RiNO30025020015010050LowTidalVol11830025020015010050LowTidalVolumeVentilationHigherPEEPHFOPronePositioningECMOLow–ModeratePEEPNeuromuscularBlockadePaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryMildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingIntensityofInterventionNIVECCO2-RiNO30025020015010050LowTidalVol119

可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？ARDS的“柏林定义” 可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？ARDS的“柏林120121内容提要诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）

32内容提要诊断标准的更新121122仁爱·精诚既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARDS死亡率高50～70%呼吸机诱导肺损伤（VILI）：发生率较高气压伤（barotrauma）容积性损伤（volutrauma）:吸气末肺容量不张性损伤（atelectrauma）：呼气末肺容量生物性损伤（biotrauma）：炎症细胞和因子33仁爱·精诚既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARD123仁爱·精诚34仁爱·精诚124仁爱·精诚ARDS的肺组织特点

ARDS患者的肺泡表现为三类：非依赖区肺泡：易于过度牵张闭陷肺泡（呼气末）：需较高气道压才能开放，易致不张损伤（atelectrauma）依赖区肺泡：充满细胞碎片，很难复张35仁爱·精诚ARDS的肺组织特点ARDS患者的肺125仁爱·精诚ARDS通气治疗的矛盾大潮气量、高气道压通气保持肺开放，短暂改善通气和肺氧化，易致“肺容量伤”小潮气量通气，降低气道压力，避免肺容量伤，不利于改善通气及纠正低氧，“不张性损伤”36仁爱·精诚ARDS通气治疗的矛盾大潮气量、高气道压通126仁爱·精诚小潮气量较高水平PEEP减少肺泡过伸降低气道平台压肺泡复张保持肺泡开放减少表面活性物质丢失容积性损伤不张性损伤生物性损伤纠正低氧血症肺保护性通气策略减少减少减少减少肺复张手法？37仁爱·精诚小潮气量较高水平PEEP减少肺泡过伸肺泡复127仁爱·精诚肺保护性通气策略

（Lungprotectiveventilation）90年始认识到限制潮气量和气道压可避免肺泡过伸，容许高碳酸血症，长期通气效果改善，死亡率1994年ACCPConsensusConference的指南强调限制气道压力与肺泡过伸的重要性1990年代后期：大规范、多中心的研究（询证医学研究）38仁爱·精诚肺保护性通气策略

（Lungprotec128仁爱·精诚肺保护性通气策略实施的关键问题吸气末的压力和容量（Vt,Pplat)

呼气末的压力和容量(PEEP,呼气肌肉活动）是否使用肺复张手法（操作方法）镇静/肌肉松弛的程度和时间39仁爱·精诚肺保护性通气策略实施的关键问题吸气末的压力ARDSNetworkARDSNetworkARDSNetwork多中心，随机对照861位患者，1996.03-1999.03/10universitycenters.入选标准: 1)急性起病，正在接受人工通气， 2)P/Fratio<300 3)胸片：双肺渗出，水肿 4)无左房高压的证据或PCWP<18mmHg.ARDSNetwork多中心，随机对照ARDS诊治的热点问题课件1324313344结果死亡率12cc/KgVTgroup-39.8%6cc/KgVtgroup-31.0%Mortalitydecreasedby22%Vt&Plat显著下降PaO2/FiO2在6ml/kg组更低增加RR预防高碳酸血症及PEEPi(增加<1cmH2O)支持疗法一致器官功能衰竭减少结果死亡率13546纳入的研究（n=6)136纳入的研究（n=6)47结果保护性通气vs.传统通气随访结束时的死亡率137结果保护性通气vs.传统通气随访结束时的死亡率48结果228天死亡率138结果228天死亡率49结果3住院死亡率139结果3住院死亡率50结果4对MV时间的影响140结果4对MV时间的影响51结果5平台压与死亡率141结果5平台压与死亡率52结论ARDS患者实施肺保护通气策略降低随访结束时、28天及住院死亡率

但未能说明长期预后的情况大潮气量、高平台压增加死亡的风险小潮气量通气有助于肺的恢复142结论ARDS患者实施肺保护通气策略53临床实际病例的前瞻性调查研究国际多中心研究20国家，361个ICU1998年3月的观察N=467ARDSpts分析是否记录Pplat

n=265vs.202死亡率：60.2%影响因素：器官功能高浓度氧晚发ARDS143CCM2005;33:21–30临床实际病例的前瞻性调查研究54第一周的参数变化144第一周的参数变化55145仁爱·精诚FergusonND,etal.CritCareMed.2005;33:21–3056仁爱·精诚FergusonND,etal.C影响死亡率回归分析146影响死亡率回归分析57应用多元回归分析调整后147应用多元回归分析调整后58Mortalityvs.Pplateau148Mortalityvs.Pplateau59结论影响ARDS患者的预后因素：

器官功能

需吸入高浓度氧

是否晚发的ARDS第一周应用过低/不用PEEP可能影响患者的预后149结论影响ARDS患者的预后因素：60目前肺保护通气策略（控制平台压和潮气量）

临床研究结果差异的原因分析疾病本身的差异实施过程的差异：通气模式（压力控制vs容量控制）、是否充分镇静/肌松、实际通气参数的变异众多的干扰因素（信噪比）方向：个体化的肺保护通气策略（呼吸力学导向、跨肺压导向、肺牵张导向等）目前肺保护通气策略（控制平台压和潮气量）

临床研究结果差异的150151仁爱·精诚理想的PEEP目前仍没有理想的确定方法P-V曲线吸气相的低拐点（LIP）上2-3cmH2O逐步递增PEEP:顺应性改善、OI改善、VD/VT改善Pplat≤28其他：CT、呼气相P-V曲线、电阻抗描记法等62仁爱·精诚理想的PEEP目前仍没有理想的确定方爱·精诚肺复张手法（操作）

（Recruitmentmaneuvers，RM）令陷闭、不张的肺泡重新开放目的是改善肺泡通气与氧合一般与肺保护性通气策略结合应用ARDS的复张效果报道不一复张时机、方法、持续时间等？目前存在较多争议（是否需要？）对呼吸及循环的不良影响64仁爱·精诚肺复张手法（操作）

（Recruitmen154仁爱·精诚正常肺组织含有不张的肺组织复张后肺组织肺复张手法的动物模型研究65仁爱·精诚正常肺组织含有不张的肺组织复张后肺组织肺复155仁爱·精诚临床肺复张效果差异的原因肺组织复张潜力高可复张性：不张、陷闭的肺泡低可复张性：充满液体、实变的肺泡较高PEEP通气已令大部分肺组织复张原发因素影响：区域性较弥漫性病变者差疾病的不同时期：早期vs晚期ARDS

66仁爱·精诚临床肺复张效果差异的原因肺组织复张潜力156仁爱·精诚复张的策略没有理想、一致的策略CPAP40cmH2O40秒间歇sign呼吸1min三次平台压+10cmH2OPCV方式

PCV40（如需要50、60）cmH2O6秒/3hrs逐步提高PEEP法俯卧位通气也可作为复张方式之一67仁爱·精诚复张的策略没有理想、一致的策略157仁爱·精诚MeadeMO,etalMeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4568仁爱·精诚MeadeMO,etalMeade研究对象与方法背景：LTV可以降低ALI/ARDS通气患者死亡率目的：LTV+RM+HighPEEP降低死亡率？N=983pts，Canada/Australia/SaudiArabiaALI/ARDSPaO2/FIO2<250时间：2000.08—2006.03比较两组：常规组(n=508)：LTV6ml/kgPBW,Ppla<30cmH2O+PEEP复张组(n=475)：LTV+Ppla<40cmH2O+RM+higherPEEP158研究对象与方法背景：LTV可以降低ALI/ARDS通气患者死159仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4570仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA160仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4571仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA161仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA.2008;299:637-4572仁爱·精诚MeadeMO,etal.JAMA162仁爱·精诚outcome73仁爱·精诚outcome163仁爱·精诚结论对于ARDS患者，目的是复张和开放肺的多层面的有规程的通气策略与传统的肺保护通气策略相比，不能显著改善全因病死率，也不增加气压伤这种

“开放肺”策略可以改善与低氧血症和补救措施相关的次要观察指标MeadeMO,etal.JAMA.2008