第9章-危重症护理的常用技术课件

危重症护理学第九章危重症护理的

常用技术危重症护理学第九章危重症护理的学习导入

患者男性，56岁，血糖升高7年，发热3天，体温最高达39℃以上，伴咳嗽，无痰，急诊入院，查血糖30.46mmol/L、血气分析：PH值7.18、氧分压59.20mmHg、诊断“糖尿病酮症酸中毒”，收治于内分泌科。当晚19:00患者氧饱和度持续下降低至78%，并逐渐进入嗜睡状态。急查血气：PH值6.93、二氧化碳分压21.10mmHg、氧分压56.70mmHg、细胞外液剩余碱-28.30mmol/L。经会诊后，转入重症医学科。转入时T39.5℃，HR117次/分，BP136/78mmHg，面罩吸氧10L/min血氧饱和度69%,呼吸29次/分，神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径2mm,对光反应迟钝，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音及哮鸣音。辅助检查：白细胞:18.44*10E9/L；中性粒细胞百分比：89.3%，C-反应蛋白：454.67mg/L，降钙素原：27.58ng/mL，肌酐:103.0umol/L、尿素:12.82mmol/L。糖化血红蛋白：14.6%，床边血糖：25.5mmol/L，胸部CT示:左肺上叶大片渗出性病变学习导入患者男性，56岁，血糖升高7年，发热3天，体2

思考

1.医务人员应给予患者进行哪些系统监测2.针对此患者，护理人员观察的重点是什么

思考

3学习目标1.掌握危重症患者呼吸、循环、肾功能、中枢神经系统功能监测2.了解各类危重患者系统功能监测指标的临床意义3.能够为危重患者制定系统功能监测计划学习目标1.掌握危重症患者呼吸、循环、肾功能、中枢神经系统功4学习重点与难点重点：危重患者常用监测技术监测要点难点：各监测技术的临床应用及判断学习重点与难点重点：危重患者常用监测技术监测要点5学习内容第一节呼吸功能监护技术第二节循环动力学监测第三节肾功能监测技术第四节中枢神经系统监护技术学习内容第一节呼吸功能监护技术6

第一节呼吸功能监护技术一、呼吸运动的监测020301呼吸频率呼吸道通畅情况胸腹运动情况呼吸形式第一节呼吸功能监护技术一、呼吸运动的监测020301呼吸7

第一节呼吸功能监护技术常见异常呼吸类型潮式呼吸间断呼吸叹息样呼吸深大呼吸浅快呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸呼吸困难

是一种交替出现的阵发性的急促深呼吸及此后出现的一段呼吸暂停呼吸和呼吸暂停现象交替出现。相比潮呼吸，间断呼吸缺乏规律，没有潮水涨的特点呼吸浅表不规则，甚至呼吸微弱可见，伴有偶发的深大呼吸，似叹息状是一种深大规则的呼吸，呼吸幅度超过正常范围。多见于代谢性酸中毒病人呼吸幅度小而急促，常见于呼吸肌麻痹、胸膜胸壁疾患因会厌部发生部分阻塞，空气吸入困难，使患者在吸气时发生高音调啼鸣声在患者呼吸期间可闻及大水泡音，主要是上呼吸道有大量分泌物潴留，当空气进出气管时形成患者自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁、不能平卧，并出现口唇和甲床发绀、鼻翼翕动异常呼吸类型一、呼吸运动的监测第一节呼吸功能监护技术常见异常呼吸类型潮式呼吸间断呼吸叹8

第一节呼吸功能监护技术二、呼吸功能的监测

呼吸功能的监测能帮助早期识别肺或气道病变，同时能评估病人的病情、治疗效果和预后，对危重病人监护有重要的指导意义肺通气量

1、分钟通气量（VE)

2、肺泡通气量（VA)

3、用力肺活量（FVC）肺容量

1、潮气量（VT)2、肺活量（VC)

3、其他肺容量指标肺换气功能肺弥散功能：是肺换气功能的重要组成部分及主要测定指标。正常值为20ml/(min.mmHg)第一节呼吸功能监护技术二、呼吸功能的监测呼吸功能的监9

第一节呼吸功能监护技术三、动脉血气分析与呼吸状态相关的指标动脉血氧含量动脉血氧饱和度动脉二氧化碳分压动脉血氧分压血液酸碱度第一节呼吸功能监护技术三、动脉血气分析与呼吸状态相关的指10分类定义正常值相关知识血液酸碱度（pH）

动脉血氧分压（PaO2）

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

动脉血氧饱和度（SaO2）

动脉血氧含量（CTO2）是血液中Ｈ＋的负对数是指物理溶解在动脉血中的氧所产生的压力

是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的压力，是反映通气状态和酸碱平衡的重要指标是指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比表示

是指100ml动脉血中所含氧的量，除了溶解于动脉血中的氧以外，还包括与血红蛋白结合的氧量。1g血红蛋白完全与氧结合，可结合氧1.34ml7.35~7.45

95~100mmHg

35~45mmHg

96~100%

16~20ml/dlpH＜7.35为酸中毒；pH＞7.45为碱中毒PaO260~80mmHg提示轻度缺氧；PaO240~60mmHg提示中度缺氧；PaO220~40mmHg提示重度缺氧PaCO2降低表示肺泡通气过度；PaCO2升高表示肺泡通气不足血氧饱和度与血红蛋白的多少没有关系，而与血红蛋白和氧的结合能力有关CTO2与氧分压之间存在一定的关系，但是当血氧分压超过100mmHg时，随氧分压的增高血红蛋白的携氧量将不再继续增加，而呈平行的比例关系

第一节呼吸功能监护技术三、动脉血气分析分类定义正常值相关知识血液酸碱度（pH）是血液中Ｈ＋的负对数11

第二节循环动力学监测

血流动力学监测是ICU工作的一项重要内容，能及时准确地反应患者心脏、血管、组织的血液供应状况，为临床诊断和治疗提供数据,为危重患者的病情观察、救治与护理工作提供重要依据。血流动力学监测适用于危重患者循环的监测，如创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病，以及心胸、脑外科及较大手术等第二节循环动力学监测血流动力学监测是IC12

第二节循环动力学监测01无创性02有创性无创动脉血压、超声心动图、超声心排量监测等安全、操作简单、可重复、无或很少发生并发症，但影响因素较多，监测结果有时不准确直接动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、心排血量等

数据精确可靠，可进行连续、多次、重复监测，但可能发生一些严重的并发症，故选用时应严格掌握适应证第二节循环动力学监测01无创性02有创性无创动脉血压、超13

第二节循环动力学监测监测项目：心率血压中心静脉压心排量肺动脉压……第二节循环动力学监测监测项目：心率心排量14

第二节循环动力学监测一、心率监测监测方法：触摸挠动脉心前区听诊心电监测心电图正常值：60~100次/分注：儿童较快、老年人较慢第二节循环动力学监测一、心率监测监测方法：触摸挠动脉心前15一、心率监测

第二节循环动力学监测心率和心输出量监测意义心输出量（CO）＝每搏输出量×心率（SV×HR）

在一定范围内，随着心率的增加心排血量会增加。当病人处于低血容量状态或高代谢状态时，机体通过加快心率来提高心输出量。但当心率超过160次/分时，由于心室舒张期明显缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少。当心率低于50次/分时，由于心率减慢引起的心输出量减少，直接影响全身各脏器的血供一、心率监测第二节循环动力学监测心率和心输出量监测意义心16

第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和休克指数休克指数(ＳI）＝心率／收缩压（HR／SBP）

休克指数正常值约为0.5。发生失血性休克时，休克指数会增高，当休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20%~30%；当休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30%~50%。对于失血性休克病人来说，及时发现出血和迅速判断失血量非常重要。重症监护过程中，若病人休克指数明显增高，应考虑是否存在内出血，并参考休克指数调整输液速度和量第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和休克指数休17

第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和心肌耗氧量

心肌耗氧与心率的关系极为密切，心率快慢与心肌耗氧成正相关。心率血压的乘积，反映了心肌耗氧量。心率越快，心肌做功越多，心肌耗氧越多心率虽然可以用来判断血流动力学状态，但极易受某些生理或病理状态的影响，如睡眠差、情绪激动等生理状态，发热以及甲状腺功能亢进等病理状态均可使心率加快；低温、昏迷、甲状腺功能减退等可使心率减慢。在判断病人循环状况时应结合各种干扰因素一并考虑注：第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和心肌耗氧量18

第二节循环动力学监测一、血压监测无创血压监测自动间断测压法自动连续测压法临床应用最广泛尚未广泛使用第二节循环动力学监测一、血压监测无创血压监测自动间断测压19

第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测是一种有创性测量血压的方法，将导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。为ＩＣＵ中最常用的血压监测方法之一1、测量结果比无创测压更准确2、可反映每一个心动周期的收缩压、舒张压和平均压3、可通过动脉压波形初步判断心功能，计算其压力升高的速率，

以估计左心室收缩功能优点该方法具有创伤性，可能引起感染、局部血肿、血栓，以及因使用肝素所致的血小板减少等并发症。在实施过程中应注意严格掌握应用指征、加强观察有无并发症发生，并且做好相关护理注第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测是一种有创性20

第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测动脉穿刺成功后，连接已经排气及肝素化的测压管道系统，并通过换能器与压力测量仪相连，即可显示出动脉压的波形与数值。测压前应对压力测量仪进行校零，换能器应置于第4肋间腋中线水平，位置相当于右心房水平测压途径

测压方法

首选桡动脉，因为桡动脉位置表浅、易于固定、穿刺成功率高，但穿刺前需要做Allen实验以判断尺动脉的循环是否良好，若Allen实验阳性，则不易选用桡动脉穿刺。除桡动脉外还可以选择肱动脉、腋动脉、尺动脉、足背动脉或股动脉途径第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测动脉穿刺成功21

第二节循环动力学监测一、血压监测血流动力学方面不足甚至恶化，如低血容量状态或心力衰竭。但也可见于败血症、过敏以及神经方面的影响，如神经坏死或迷走神经亢进动脉血压是循环功能的重要指标之一过高过低影响各器官的血液供应和心脏的负担反映了循环系统功能的提高，但也可能源于肾上腺系统的过度反应或是过量应用了升压药物血压下降血压升高第二节循环动力学监测一、血压监测血流动力学方面不足甚至恶22

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测是指胸腔内上、下腔静脉内的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，主要反映右心前负荷和血容量，以此判断右心功能和血容量的多少(CentralVenousPress)中心静脉压第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测是指胸腔内上、下腔23

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测1右心功能不全2严重创伤／休克／急性循环衰竭3长期输入高渗溶液4指导输血、输液的量和速度适应症第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测1右心功能不全2严24

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法测压器材与仪器准备

穿刺包（三腔/两腔）

无菌手套、无菌衣

利多卡因

生理盐水

肝素钠消毒液第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法测压器材与25

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法CVP第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法CVP26

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法简易的测压装置

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法简易的测压27

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测正常值自主呼吸情况下：5–12cmH2O注

mmH2Ox1.36=cmH2O第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测正常值自主呼吸情况28

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义

在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况

连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力

是调节输液治疗的一个重要参考指标

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义在一定程29

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义中心静脉压＜5cmH2O，容量不足中心静脉压＞12cmH2O，心功能不全中心静脉压＞20cmH2O，心力衰竭CVPBP临床意义

处理原则低

低

血容量不足

充分补液低

正常

血容量轻度不足

适当补液高

低

心功能不全，容量相对多

强心药＼纠正酸中毒＼舒张血管高

正常

容量血管收缩，肺循环阻力高

舒张血管正常

升高

血管收缩，循环阻力增加

扩血管正常

低

心功能不全，血容量不足

补液试验第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义中心静脉压30

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义补液试验指：取等渗盐水250ml，在5~10min内静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3~5cmH2O，提示心功能不全。一般认为，当CVP＜5cmH2O时，应加快输液；当CVP＞15cmH2O时，应减慢或停止输液。但在实际工作中，CVP的变化量比即时数值更有意义。对于血流动力学不稳定的病人，应通过容量负荷试验来指导输液速度注第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义补液试验指31

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测预防并发症熟悉解剖结构及严格遵守操作规程可避免出现气栓、血栓、气胸、血胸、神经损伤等并发症穿刺时注意无菌操作，置管期间加强观察与护理，以减少感染穿刺时若误入动脉应局部压迫止血，防止发生出血和血肿第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测预防并发症熟悉解剖32

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测基本原理

左室舒张末，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，二尖瓣开放。肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成了一个密闭的液流内腔。肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉楔压（PAWP）和肺毛细血管楔压（PCWP）近似相等。如果肺血管阻力正常，则左心室舒张末压能精确的反应左心室前负荷，是评估左心功能的有效指标，但临床测量较困难。因此，监测PAWP可间接用于监测左心功能第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测基本原理33

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症评价左、右心室功能心脏压塞鉴别休克类型鉴别肺水肿鉴别肺动脉高压和肺栓塞诊断ARDS并发左心衰判断病情心脏瓣膜损害或室间隔缺损第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症评34

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症监测血氧饱和度，改善携氧能力及时发现心肌缺血严重心脏病围手术期的监护指导治疗指导应用强心药和扩张血管药第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症监35

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测导管和监护仪设备常用的是四腔导管，长度为60~100cm。成年人一般用7.5F（F／3＝

导管的外直径），小儿用4FSwan-Ganz漂浮导管第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测导管和监36

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管颈内静脉（首选右颈内静脉）锁骨下静脉股静脉第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管颈内37

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管当导管进入15~20cm时，可到达右心房，示波器显示RAP波形，此时将气囊部分充气以利于导管向前推进导管通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，出现典型的平方根形右室压RVP波形，此时气囊完全充气，充气后可减少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，使导管容易向肺动脉推进当导管插入到肺动脉时，舒张压较前显著升高，有重搏切迹，再继续向前插管，导管即可嵌入肺动脉分支，并出现PAWP波形以右颈内静脉为例123第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管当导38

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测肺动脉导管的特征性压力波形第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测肺动脉导39

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

1、心律失常

漂浮导管对心内膜的刺激，在导管刺激右心室壁或通过肺动脉瓣时可发生一过性的室性早搏或短暂室性心动过速持续性室性早搏或室性心动过速常提示导管在心内打结或扭曲在插管过程中，应适时向气囊内充气，以减少导管尖端的刺激，若遇阻力，不可用力插入。若心律失常频繁发生，应暂停操作，静脉注射利多卡因处理第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处40

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

2、气囊破裂

多见于肺动脉高压的病人，但气囊弹性消失、充气过多也会导致气囊破裂。气囊破裂可引起气栓，气囊乳胶碎片可形成栓子，导致栓塞应注意保护导管气囊，导管应储藏在室温20℃以下的地方，避免高温引起气囊脆性增加。气囊内充气不应超过1.5ml，充气时间少于30ｓ，测量次数不宜过频，间隔应不少于１ｈ处理第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处41

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

3、血栓形成和栓塞导管抽取血标本后，未经冲洗、抗凝处理，导管内易形成血栓，堵塞导管及插入导管的静脉，出现上肢水肿、颈部疼痛和静脉扩张等表现。对于休克、充血性心力衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等病人更易发生血栓静脉血栓早期用肝素盐水冲洗导管，抽取血标本后更要彻底冲洗，有高凝倾向的病人应给予抗凝治疗处理第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处42

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

4、肺栓塞处理导管尖端栓子脱落、导管插入过深、气囊过度膨胀或长期压迫等均可形成血栓引起肺栓塞在监测过程中应注意导管尖端所在位置以及气囊充气情况。并采取间断缓慢充气的方式，减少气囊压迫造成的影响。导管如果堵塞，切不可以生理盐水用力推注，以免栓子脱落第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处43

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

5、导管扭曲、打折处理血流缓慢或心室腔扩大的病人易发生导管打结或扭曲，插管过快、过深，气囊充气不足也易发生若发生扭曲时，应退出并更换导管；若有打结，可在X线透视下放松气囊后退出。若退出有困难，则需采取手术的方法予以解除第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处44

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

6、肺出血、肺动脉破裂处理肺动脉破裂是肺动脉导管所致的最严重的并发症，其死亡率可达50%，高龄、肺动脉高压和接受抗凝治疗的病人易发生。插管过程中气囊充气过少，使导管进入远端小血管是引起出血和破裂的主要原因操作中应减少气囊充气的频率，通过监护仪上的压力波形确定导管尖端位置，以免在导管位于小血管的情况下充气第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处45

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

7、感染处理操作中应严格遵守无菌原则，置管部位每日换药1~2次，保持敷料清洁干燥。尽可能减少经漂浮导管注入液体或留取标本，若穿刺部位红、肿、热、痛，或出现不明原因的发热，疑为导管感染所致，须立即拔除导管。导管留置时间一般不超过72h感染可发生在穿刺的局部组织，也可引起败血症或细菌性心内膜炎，后两者是导致病人死亡的主要原因第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处46

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义1.肺动脉压（PAP）PAP降低常见于低血容量性休克正常值为收缩压18~25mmHg，舒张压8~14mmHgPAP急剧升高常见于肺栓塞、肺不张或低氧血症PAP慢性升高常见于肺血管病变、先天性房室间隔缺损或原发性肺动脉高压等第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义47

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义：PAWP升高常见于血容量增加、心功能不全、胸腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗时PAWP降低常见于心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用血管活性药物后2.肺动脉楔压（PAWP）

正常值:6~12mmHg第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义48

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测护理ACBD波形的观察调零导管通畅混合静脉血的收集C第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测护理AC49

第二节循环动力学监测五、心排量的监测心排血量（cardiacoutput,CO）是反映心脏泵血功能的重要指标，通过CO测定及计算心血管各项参数，可以判断心脏功能，协助诊断心力衰竭和低排综合征，同时估计预后和指导治疗。临床上测量心排血量的方法有无创法和有创法。无创法包括心肌阻抗心动图、多普勒超声检查。有创法的实施是建立在Swan-Ganz漂浮导管置入的基础上，通过导管可进行Fick氧耗量法、温度热稀释法、指示剂稀释法来计算心排血量第二节循环动力学监测五、心排量的监测心排血量（cardi50

第三节肾功能监测技术

肾脏是调节体液的重要器官，其主要功能是保留体内所需物质，排泄代谢废物，维持水、电解质、酸碱平衡，以及保持机体内环境的稳定。各类休克引起肾动脉灌注减少，以及严重挤压伤或药（毒）物对肾脏的直接损伤，都可导致肾衰竭，从而危及患者生命。因此，肾功能监测也是重症监护室护理的工作重点之一第三节肾功能监测技术肾脏是调节体液的重要器官，51

第三节肾功能监测技术尿量是反映机体重要脏器血液灌注状态的敏感指标。尿量异常是肾功能改变最直接和最常见的指标尿量＞2500ml/d称为多尿，常见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎或急性肾衰非少尿期尿量＜600ml/d将影响体内废物的排泄尿量＜30ml/h说明肾灌注不足，应增加补液以扩充血容量尿量＜400ml/d或＜17ml/h称为少尿，是肾功能开始衰竭的标志尿量＜100ml/d称为无尿（尿闭）正常人24h尿量为1000~2000ml第三节肾功能监测技术尿量是反映机体重要脏器血液灌注状态的52

第三节肾功能监测技术

少尿、无尿时一方面应加强利尿，改善肾功能；另一方面应注意监测内环境指标（如血电解质及血气分析）和心肺功能，以免因电解质及酸碱紊乱或循环负荷过重造成心力衰竭、肺水肿等，导致患者死亡第三节肾功能监测技术少尿、无尿时一方面应加强利53

第三节肾功能监测技术尿液

正常人尿液呈淡黄色或深黄色透明状。尿比重为1.015~1.025。PH值为4.5~7.5，呈弱酸性，久置后有氨臭味1.颜色的改变（１）血尿

尿液呈洗肉水样或血性，称为肉眼血尿；尿液离心后每高倍镜视野下可见3个以上红细胞，称为镜下血尿。血尿常见于肾结核、肾肿瘤、泌尿系结石、感染或炎症等情况（２）脓尿或菌尿

尿液呈白色云絮或云雾状，镜下可见白细胞，见于泌尿系感染（３）胆红素尿

尿液呈深黄色，振荡后泡沫呈黄色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸（４）乳糜尿

尿液呈乳白色，见于丝虫病或各种原因导致的淋巴液进入尿液第三节肾功能监测技术尿液正常人尿液呈淡黄色或深黄色透明54

第三节肾功能监测技术尿液2.气味的改变尿液散发烂苹果气味，为过多酮酸进入尿液所致，多见于糖尿病酮症酸中毒。正常尿液需放置一段时间才会有氨臭味，若尿液新鲜排出时即有氨臭味，多为慢性膀胱炎或慢性尿潴留尿液散发大蒜味，可能是有机磷农药中毒第三节肾功能监测技术尿液2.气味的改变尿液散发烂苹果气55

第三节肾功能监测技术尿液3.尿比重改变危重患者肾功能不全时最常见于肾小管受损，因此，与尿量相比，测量尿比重有时更有意义，临床常结合24小时尿量综合判断和分析患者的血容量及肾脏的浓缩功能尿比重增高称为高比重尿，见于急性肾小球肾炎、心力衰竭、高热、脱水和周围循环衰竭，也可见于糖尿病尿比重降低称为低比重尿，见于慢性肾衰竭或尿崩症第三节肾功能监测技术尿液3.尿比重改变危重患者肾功能不56

第三节肾功能监测技术尿液

4.PH的改变尿液酸性增高，称为酸性尿，见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物尿液碱性增高，称为碱性尿，见于膀胱炎、碱中毒、肾小管性酸中毒等第三节肾功能监测技术尿液4.PH的改变尿液酸性增高，57

第三节肾功能监测技术肾小球功能监测肾小球的主要功能是滤过功能，单位时间内肾小球滤过的血浆量，称为肾小球滤过率临床上常用的指标包括内生肌酐清除率、血尿素氮和血肌酐第三节肾功能监测技术肾小球功能监测肾小球的主要功能是滤过58

第三节肾功能监测技术肾小球功能监测

内生肌酐清除率（Ccr）血尿素氮（BUN）

血肌酐（Scr）123肾脏在单位时间内能把若干容积血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。是反应肾小球滤过功能的重要指标。正常值为80~100ml/min。当Ccr降低至正常值的80%以下时提示肾小球功能减退，若Ccr降至51~70ml/min为轻度损害，降至31~50ml/min为中度损害，降至30ml/min为重度损害尿素氮是体内蛋白质代谢产物，经肾小球滤过而随尿液排出,当肾实质有损害时,肾小球滤过率下降，尿素氮排出减少，导致血尿素氮增高。正常值为2.9~6.4mmol/L。肾功能轻度受损时BUN可无变化，当BUN高于正常时，说明有效肾单位的60%~70%已受损，因此，不能作为早期诊断的指标血肌酐来自外源性和内源性两种。外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。正常值为83~177μmol/L。血肌酐明显增高，常提示肾功能不全第三节肾功能监测技术肾小球功能监测内生肌酐清除率（Cc59

第三节肾功能监测技术肾小管功能监测

远曲小管和集合管对尿液进行浓缩和稀释，当肾病变时，远曲小管和集合管对水、钠、氯的重吸收发生改变，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。浓缩试验常采用昼夜尿相对密度试验，稀释试验由于单位时间内进水量过多，有致水中毒的危险，故临床上基本不用（一）肾浓缩-稀释试验第三节肾功能监测技术肾小管功能监测远曲小60

第三节肾功能监测技术肾小管功能监测

晨尿渗透压＜700mmol/L或禁水12h尿渗透压＜800mmol/L（二）尿/血渗透压测定正常人尿液渗透压为600~1000mmol/L正常人血浆渗透压为

280~310mmol/L，而尿/血渗透压比值为2.50±0.8急性肾衰时，尿渗透压可接近血浆渗透压，两者比值＜1.1肾浓缩功能不全第三节肾功能监测技术肾小管功能监测晨尿渗透压＜700m61

中枢神经系统作为人体的高级生命中枢，其表现不但能体现颅脑等局部的病理状态，同时也能反映人体整体状态水平和病情轻重。对于危重患者，尤其是颅脑损伤或颅脑疾病患者，监测神经系统功能非常重要，但需结合临床表现，神经系统检查、仪器监测结果等进行综合分析，做出及时有效的判断

第四节中枢神经系统监测技术中枢神经系统作为人体的高级生命中枢，其表现不但能体现62

第四节中枢神经系统监测技术意识状态一般将意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷与深昏迷四个级别。ICU病人意识状态的判断主要是通过昏迷指数测定法（Glasgow昏迷评分法）进行监测。从睁眼反应、语言行为和运动反应３方面进行评定，以三者的得分来表示意识障碍的程度，15分为意识清醒，8分以下为昏迷，最低为３分。昏迷指数能客观反映颅脑损伤的严重程度，便于判断病情、分析预后。但昏迷指数未综合瞳孔大小、对光反应、眼球运动、脑干反应以及生命体征等信息，在判断病情时应全面分析意识状态是神经系统功能监测中最常用、最简单最直观的观察项目，可反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态第四节中枢神经系统监测技术意识状态一般将意识障碍分为嗜睡63

第四节中枢神经系统监测技术睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4分回答正确5分遵嘱动作6分呼唤睁眼3分回答错误4分刺痛定位5分刺痛睁眼2分言语错乱3分刺痛躲避4分无反应1分

只能发音2分刺痛屈曲3分

无反应1分刺痛过伸2分

无反应1分Glasgow昏迷评分法第四节中枢神经系统监测技术睁眼反应64

第四节中枢神经系统监测技术颅内压监测

颅内压增高是神经科经常遇到的病症，也是颅脑损伤后的常见症状之一。颅内压增高若不能及时发现和解除，常导致脑代谢障碍、脑灌注减少和脑疝形成等严重后果。因此，持续监测颅内压变化，是颅脑危重患者护理的重要内容之一第四节中枢神经系统监测技术颅内压监测颅内压增高是65

第四节中枢神经系统监测技术颅内压监测正常成年人平卧时颅内压为10~15mmHg脑室内测压硬膜下测压硬膜外测压第四节中枢神经系统监测技术颅内压监测正常成年人平卧时颅内66

第四节中枢神经系统监测技术颅内压监测意义颅内压分级疾病诊断指导治疗判断预后第四节中枢神经系统监测技术颅内压监测意义颅内压分级疾病诊67

第四节中枢神经系统监测技术影响颅内压的因素（1）PaCO2PaCO2下降导致PH值上升，脑血流和脑血容量减少，ICP下降；PaCO2增高时PH值下降，脑血流和脑血容量增加，ICP升高（2）PaO2PaO2在60~300mmHg范围内波动时，脑血流量和ICP基本不变。当PaO2低于50mmHg时脑血流量明显增加，ICP升高。但当缺氧持续时间较长，形成脑水肿时，即使PaO2改善，ICP也不能很快恢复（3）血压

平均动脉压在50~150mmHg波动时，由于脑血管的自动调节机制，ICP可维持不变，超过一定的限度，ICP将随血压的升高或降低而呈平行改变（4）CVPCVP升高可使静脉回流障碍，ICP升高。反之，CVP降低，ICP降低第四节中枢神经系统监测技术影响颅内压的因素（1）PaCO68

第四节中枢神经系统监测技术护理要点（1）校验

监测颅内压前应调整记录仪与传感器的零点，监护的零点应位于外耳水平。对监测时间较长者，应定期校验监测仪（2）体位监测时病人头部应取正中位，避免扭曲或压迫颈部，保持颈静脉通畅床头抬高15~20°可加强颅内静脉血排出而降低颅内压，改善脑血供。病人躁动时应酌情应用镇静药，以免影响监测（3）无菌

手术者及监护人员应严格遵守无菌操作技术。监测过程中应观察体温、血象、脑脊液颜色及其红细胞、白细胞计数，若病人出现持续高热、感染征象、脑脊液浑浊、脑脊液中白细胞增多，则为感染。一旦发生感染应立即终止监测第四节中枢神经系统监测技术护理要点（1）校验监测颅内69

知识拓展

知识拓展经皮二氧化碳分压监测

血气分析中二氧化碳分压和氧分压的测定是评估患者机体输送氧气到组织和心肺呼吸系统排除二氧化碳能力的常用指标。危重患者短时间内血气分析变化较大，需严密监测，但传统血气分析为有创操作，频繁采集动脉血增加了患者的痛苦。而经皮二氧化碳分压监测是一种无创的监测方法，主要通过运用固态二氧化碳电极或结合氧气电极测定渗透到皮肤表面的二氧化碳来预测二氧化碳分压，该方法不受肺部疾病影响，在国外应用始于二十世纪70年代，随着该技术的进步，欧美国家已广泛应用于危重患者，但在国内应用较少。存在的主要缺点：1.可能导致皮肤烫伤；2.当通气突然改变时监测值变化较呼气末二氧化碳监测滞后；3.经皮二氧化碳监测技术复杂且价格昂贵，因此，在临床的应用受到一定限制知识拓展知识拓展70谢谢！谢谢！71危重症护理学第九章危重症护理的

常用技术危重症护理学第九章危重症护理的学习导入

患者男性，56岁，血糖升高7年，发热3天，体温最高达39℃以上，伴咳嗽，无痰，急诊入院，查血糖30.46mmol/L、血气分析：PH值7.18、氧分压59.20mmHg、诊断“糖尿病酮症酸中毒”，收治于内分泌科。当晚19:00患者氧饱和度持续下降低至78%，并逐渐进入嗜睡状态。急查血气：PH值6.93、二氧化碳分压21.10mmHg、氧分压56.70mmHg、细胞外液剩余碱-28.30mmol/L。经会诊后，转入重症医学科。转入时T39.5℃，HR117次/分，BP136/78mmHg，面罩吸氧10L/min血氧饱和度69%,呼吸29次/分，神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径2mm,对光反应迟钝，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音及哮鸣音。辅助检查：白细胞:18.44*10E9/L；中性粒细胞百分比：89.3%，C-反应蛋白：454.67mg/L，降钙素原：27.58ng/mL，肌酐:103.0umol/L、尿素:12.82mmol/L。糖化血红蛋白：14.6%，床边血糖：25.5mmol/L，胸部CT示:左肺上叶大片渗出性病变学习导入患者男性，56岁，血糖升高7年，发热3天，体73

思考

1.医务人员应给予患者进行哪些系统监测2.针对此患者，护理人员观察的重点是什么

思考

74学习目标1.掌握危重症患者呼吸、循环、肾功能、中枢神经系统功能监测2.了解各类危重患者系统功能监测指标的临床意义3.能够为危重患者制定系统功能监测计划学习目标1.掌握危重症患者呼吸、循环、肾功能、中枢神经系统功75学习重点与难点重点：危重患者常用监测技术监测要点难点：各监测技术的临床应用及判断学习重点与难点重点：危重患者常用监测技术监测要点76学习内容第一节呼吸功能监护技术第二节循环动力学监测第三节肾功能监测技术第四节中枢神经系统监护技术学习内容第一节呼吸功能监护技术77

第一节呼吸功能监护技术一、呼吸运动的监测020301呼吸频率呼吸道通畅情况胸腹运动情况呼吸形式第一节呼吸功能监护技术一、呼吸运动的监测020301呼吸78

第一节呼吸功能监护技术常见异常呼吸类型潮式呼吸间断呼吸叹息样呼吸深大呼吸浅快呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸呼吸困难

是一种交替出现的阵发性的急促深呼吸及此后出现的一段呼吸暂停呼吸和呼吸暂停现象交替出现。相比潮呼吸，间断呼吸缺乏规律，没有潮水涨的特点呼吸浅表不规则，甚至呼吸微弱可见，伴有偶发的深大呼吸，似叹息状是一种深大规则的呼吸，呼吸幅度超过正常范围。多见于代谢性酸中毒病人呼吸幅度小而急促，常见于呼吸肌麻痹、胸膜胸壁疾患因会厌部发生部分阻塞，空气吸入困难，使患者在吸气时发生高音调啼鸣声在患者呼吸期间可闻及大水泡音，主要是上呼吸道有大量分泌物潴留，当空气进出气管时形成患者自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁、不能平卧，并出现口唇和甲床发绀、鼻翼翕动异常呼吸类型一、呼吸运动的监测第一节呼吸功能监护技术常见异常呼吸类型潮式呼吸间断呼吸叹79

第一节呼吸功能监护技术二、呼吸功能的监测

呼吸功能的监测能帮助早期识别肺或气道病变，同时能评估病人的病情、治疗效果和预后，对危重病人监护有重要的指导意义肺通气量

1、分钟通气量（VE)

2、肺泡通气量（VA)

3、用力肺活量（FVC）肺容量

1、潮气量（VT)2、肺活量（VC)

3、其他肺容量指标肺换气功能肺弥散功能：是肺换气功能的重要组成部分及主要测定指标。正常值为20ml/(min.mmHg)第一节呼吸功能监护技术二、呼吸功能的监测呼吸功能的监80

第一节呼吸功能监护技术三、动脉血气分析与呼吸状态相关的指标动脉血氧含量动脉血氧饱和度动脉二氧化碳分压动脉血氧分压血液酸碱度第一节呼吸功能监护技术三、动脉血气分析与呼吸状态相关的指81分类定义正常值相关知识血液酸碱度（pH）

动脉血氧分压（PaO2）

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

动脉血氧饱和度（SaO2）

动脉血氧含量（CTO2）是血液中Ｈ＋的负对数是指物理溶解在动脉血中的氧所产生的压力

是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的压力，是反映通气状态和酸碱平衡的重要指标是指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比表示

是指100ml动脉血中所含氧的量，除了溶解于动脉血中的氧以外，还包括与血红蛋白结合的氧量。1g血红蛋白完全与氧结合，可结合氧1.34ml7.35~7.45

95~100mmHg

35~45mmHg

96~100%

16~20ml/dlpH＜7.35为酸中毒；pH＞7.45为碱中毒PaO260~80mmHg提示轻度缺氧；PaO240~60mmHg提示中度缺氧；PaO220~40mmHg提示重度缺氧PaCO2降低表示肺泡通气过度；PaCO2升高表示肺泡通气不足血氧饱和度与血红蛋白的多少没有关系，而与血红蛋白和氧的结合能力有关CTO2与氧分压之间存在一定的关系，但是当血氧分压超过100mmHg时，随氧分压的增高血红蛋白的携氧量将不再继续增加，而呈平行的比例关系

第一节呼吸功能监护技术三、动脉血气分析分类定义正常值相关知识血液酸碱度（pH）是血液中Ｈ＋的负对数82

第二节循环动力学监测

血流动力学监测是ICU工作的一项重要内容，能及时准确地反应患者心脏、血管、组织的血液供应状况，为临床诊断和治疗提供数据,为危重患者的病情观察、救治与护理工作提供重要依据。血流动力学监测适用于危重患者循环的监测，如创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病，以及心胸、脑外科及较大手术等第二节循环动力学监测血流动力学监测是IC83

第二节循环动力学监测01无创性02有创性无创动脉血压、超声心动图、超声心排量监测等安全、操作简单、可重复、无或很少发生并发症，但影响因素较多，监测结果有时不准确直接动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、心排血量等

数据精确可靠，可进行连续、多次、重复监测，但可能发生一些严重的并发症，故选用时应严格掌握适应证第二节循环动力学监测01无创性02有创性无创动脉血压、超84

第二节循环动力学监测监测项目：心率血压中心静脉压心排量肺动脉压……第二节循环动力学监测监测项目：心率心排量85

第二节循环动力学监测一、心率监测监测方法：触摸挠动脉心前区听诊心电监测心电图正常值：60~100次/分注：儿童较快、老年人较慢第二节循环动力学监测一、心率监测监测方法：触摸挠动脉心前86一、心率监测

第二节循环动力学监测心率和心输出量监测意义心输出量（CO）＝每搏输出量×心率（SV×HR）

在一定范围内，随着心率的增加心排血量会增加。当病人处于低血容量状态或高代谢状态时，机体通过加快心率来提高心输出量。但当心率超过160次/分时，由于心室舒张期明显缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少。当心率低于50次/分时，由于心率减慢引起的心输出量减少，直接影响全身各脏器的血供一、心率监测第二节循环动力学监测心率和心输出量监测意义心87

第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和休克指数休克指数(ＳI）＝心率／收缩压（HR／SBP）

休克指数正常值约为0.5。发生失血性休克时，休克指数会增高，当休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20%~30%；当休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30%~50%。对于失血性休克病人来说，及时发现出血和迅速判断失血量非常重要。重症监护过程中，若病人休克指数明显增高，应考虑是否存在内出血，并参考休克指数调整输液速度和量第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和休克指数休88

第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和心肌耗氧量

心肌耗氧与心率的关系极为密切，心率快慢与心肌耗氧成正相关。心率血压的乘积，反映了心肌耗氧量。心率越快，心肌做功越多，心肌耗氧越多心率虽然可以用来判断血流动力学状态，但极易受某些生理或病理状态的影响，如睡眠差、情绪激动等生理状态，发热以及甲状腺功能亢进等病理状态均可使心率加快；低温、昏迷、甲状腺功能减退等可使心率减慢。在判断病人循环状况时应结合各种干扰因素一并考虑注：第二节循环动力学监测一、心率监测监测意义心率和心肌耗氧量89

第二节循环动力学监测一、血压监测无创血压监测自动间断测压法自动连续测压法临床应用最广泛尚未广泛使用第二节循环动力学监测一、血压监测无创血压监测自动间断测压90

第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测是一种有创性测量血压的方法，将导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。为ＩＣＵ中最常用的血压监测方法之一1、测量结果比无创测压更准确2、可反映每一个心动周期的收缩压、舒张压和平均压3、可通过动脉压波形初步判断心功能，计算其压力升高的速率，

以估计左心室收缩功能优点该方法具有创伤性，可能引起感染、局部血肿、血栓，以及因使用肝素所致的血小板减少等并发症。在实施过程中应注意严格掌握应用指征、加强观察有无并发症发生，并且做好相关护理注第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测是一种有创性91

第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测动脉穿刺成功后，连接已经排气及肝素化的测压管道系统，并通过换能器与压力测量仪相连，即可显示出动脉压的波形与数值。测压前应对压力测量仪进行校零，换能器应置于第4肋间腋中线水平，位置相当于右心房水平测压途径

测压方法

首选桡动脉，因为桡动脉位置表浅、易于固定、穿刺成功率高，但穿刺前需要做Allen实验以判断尺动脉的循环是否良好，若Allen实验阳性，则不易选用桡动脉穿刺。除桡动脉外还可以选择肱动脉、腋动脉、尺动脉、足背动脉或股动脉途径第二节循环动力学监测一、血压监测有创血压监测动脉穿刺成功92

第二节循环动力学监测一、血压监测血流动力学方面不足甚至恶化，如低血容量状态或心力衰竭。但也可见于败血症、过敏以及神经方面的影响，如神经坏死或迷走神经亢进动脉血压是循环功能的重要指标之一过高过低影响各器官的血液供应和心脏的负担反映了循环系统功能的提高，但也可能源于肾上腺系统的过度反应或是过量应用了升压药物血压下降血压升高第二节循环动力学监测一、血压监测血流动力学方面不足甚至恶93

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测是指胸腔内上、下腔静脉内的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，主要反映右心前负荷和血容量，以此判断右心功能和血容量的多少(CentralVenousPress)中心静脉压第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测是指胸腔内上、下腔94

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测1右心功能不全2严重创伤／休克／急性循环衰竭3长期输入高渗溶液4指导输血、输液的量和速度适应症第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测1右心功能不全2严95

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法测压器材与仪器准备

穿刺包（三腔/两腔）

无菌手套、无菌衣

利多卡因

生理盐水

肝素钠消毒液第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法测压器材与96

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法CVP第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法CVP97

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法简易的测压装置

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测监测方法简易的测压98

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测正常值自主呼吸情况下：5–12cmH2O注

mmH2Ox1.36=cmH2O第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测正常值自主呼吸情况99

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义

在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况

连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力

是调节输液治疗的一个重要参考指标

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义在一定程100

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义中心静脉压＜5cmH2O，容量不足中心静脉压＞12cmH2O，心功能不全中心静脉压＞20cmH2O，心力衰竭CVPBP临床意义

处理原则低

低

血容量不足

充分补液低

正常

血容量轻度不足

适当补液高

低

心功能不全，容量相对多

强心药＼纠正酸中毒＼舒张血管高

正常

容量血管收缩，肺循环阻力高

舒张血管正常

升高

血管收缩，循环阻力增加

扩血管正常

低

心功能不全，血容量不足

补液试验第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义中心静脉压101

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义补液试验指：取等渗盐水250ml，在5~10min内静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3~5cmH2O，提示心功能不全。一般认为，当CVP＜5cmH2O时，应加快输液；当CVP＞15cmH2O时，应减慢或停止输液。但在实际工作中，CVP的变化量比即时数值更有意义。对于血流动力学不稳定的病人，应通过容量负荷试验来指导输液速度注第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测临床意义补液试验指102

第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测预防并发症熟悉解剖结构及严格遵守操作规程可避免出现气栓、血栓、气胸、血胸、神经损伤等并发症穿刺时注意无菌操作，置管期间加强观察与护理，以减少感染穿刺时若误入动脉应局部压迫止血，防止发生出血和血肿第二节循环动力学监测三、中心静脉压监测预防并发症熟悉解剖103

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测基本原理

左室舒张末，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，二尖瓣开放。肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成了一个密闭的液流内腔。肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉楔压（PAWP）和肺毛细血管楔压（PCWP）近似相等。如果肺血管阻力正常，则左心室舒张末压能精确的反应左心室前负荷，是评估左心功能的有效指标，但临床测量较困难。因此，监测PAWP可间接用于监测左心功能第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测基本原理104

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症评价左、右心室功能心脏压塞鉴别休克类型鉴别肺水肿鉴别肺动脉高压和肺栓塞诊断ARDS并发左心衰判断病情心脏瓣膜损害或室间隔缺损第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症评105

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症监测血氧饱和度，改善携氧能力及时发现心肌缺血严重心脏病围手术期的监护指导治疗指导应用强心药和扩张血管药第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测适应症监106

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测导管和监护仪设备常用的是四腔导管，长度为60~100cm。成年人一般用7.5F（F／3＝

导管的外直径），小儿用4FSwan-Ganz漂浮导管第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测导管和监107

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管颈内静脉（首选右颈内静脉）锁骨下静脉股静脉第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管颈内108

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管当导管进入15~20cm时，可到达右心房，示波器显示RAP波形，此时将气囊部分充气以利于导管向前推进导管通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，出现典型的平方根形右室压RVP波形，此时气囊完全充气，充气后可减少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，使导管容易向肺动脉推进当导管插入到肺动脉时，舒张压较前显著升高，有重搏切迹，再继续向前插管，导管即可嵌入肺动脉分支，并出现PAWP波形以右颈内静脉为例123第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测置管当导109

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测肺动脉导管的特征性压力波形第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测肺动脉导110

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

1、心律失常

漂浮导管对心内膜的刺激，在导管刺激右心室壁或通过肺动脉瓣时可发生一过性的室性早搏或短暂室性心动过速持续性室性早搏或室性心动过速常提示导管在心内打结或扭曲在插管过程中，应适时向气囊内充气，以减少导管尖端的刺激，若遇阻力，不可用力插入。若心律失常频繁发生，应暂停操作，静脉注射利多卡因处理第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处111

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

2、气囊破裂

多见于肺动脉高压的病人，但气囊弹性消失、充气过多也会导致气囊破裂。气囊破裂可引起气栓，气囊乳胶碎片可形成栓子，导致栓塞应注意保护导管气囊，导管应储藏在室温20℃以下的地方，避免高温引起气囊脆性增加。气囊内充气不应超过1.5ml，充气时间少于30ｓ，测量次数不宜过频，间隔应不少于１ｈ处理第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处112

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

3、血栓形成和栓塞导管抽取血标本后，未经冲洗、抗凝处理，导管内易形成血栓，堵塞导管及插入导管的静脉，出现上肢水肿、颈部疼痛和静脉扩张等表现。对于休克、充血性心力衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等病人更易发生血栓静脉血栓早期用肝素盐水冲洗导管，抽取血标本后更要彻底冲洗，有高凝倾向的病人应给予抗凝治疗处理第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处113

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

4、肺栓塞处理导管尖端栓子脱落、导管插入过深、气囊过度膨胀或长期压迫等均可形成血栓引起肺栓塞在监测过程中应注意导管尖端所在位置以及气囊充气情况。并采取间断缓慢充气的方式，减少气囊压迫造成的影响。导管如果堵塞，切不可以生理盐水用力推注，以免栓子脱落第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处114

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

5、导管扭曲、打折处理血流缓慢或心室腔扩大的病人易发生导管打结或扭曲，插管过快、过深，气囊充气不足也易发生若发生扭曲时，应退出并更换导管；若有打结，可在X线透视下放松气囊后退出。若退出有困难，则需采取手术的方法予以解除第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处115

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

6、肺出血、肺动脉破裂处理肺动脉破裂是肺动脉导管所致的最严重的并发症，其死亡率可达50%，高龄、肺动脉高压和接受抗凝治疗的病人易发生。插管过程中气囊充气过少，使导管进入远端小血管是引起出血和破裂的主要原因操作中应减少气囊充气的频率，通过监护仪上的压力波形确定导管尖端位置，以免在导管位于小血管的情况下充气第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处116

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处理

7、感染处理操作中应严格遵守无菌原则，置管部位每日换药1~2次，保持敷料清洁干燥。尽可能减少经漂浮导管注入液体或留取标本，若穿刺部位红、肿、热、痛，或出现不明原因的发热，疑为导管感染所致，须立即拔除导管。导管留置时间一般不超过72h感染可发生在穿刺的局部组织，也可引起败血症或细菌性心内膜炎，后两者是导致病人死亡的主要原因第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测并发症处117

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义1.肺动脉压（PAP）PAP降低常见于低血容量性休克正常值为收缩压18~25mmHg，舒张压8~14mmHgPAP急剧升高常见于肺栓塞、肺不张或低氧血症PAP慢性升高常见于肺血管病变、先天性房室间隔缺损或原发性肺动脉高压等第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义118

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义：PAWP升高常见于血容量增加、心功能不全、胸腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗时PAWP降低常见于心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用血管活性药物后2.肺动脉楔压（PAWP）

正常值:6~12mmHg第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测临床意义119

第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测护理ACBD波形的观察调零导管通畅混合静脉血的收集C第二节循环动力学监测四、肺动脉楔压（PAP）监测护理AC120

第二节循环动力学监测五、心排量的监测心排血量（cardiacoutput,CO）是反映心脏泵血功能的重要指标，通过CO测定及计算心血管各项参数，可以判断心脏功能，协助诊断心力衰竭和低排综合征，同时估计预后和指导治疗。临床上测量心排血量的方法有无创法和有创法。无创法包括心肌阻抗心动图、多普勒超声检查。有创法的实施是建立在Swan-Ganz漂浮导管置入的基础上，通过导管可进行Fick氧耗量法、温度热稀释法、指示剂稀释法来计算心排血量第二节循环动力学监测五、心排量的监测心排血量（cardi121

第三节肾功能监测技术

肾脏是调节体液的重要器官，其主要功能是保留体内所需物质，排泄代谢废物，维持水、电解质、酸碱平衡，以及保持机体内环境的稳定。各类休克引起肾动脉灌注减少，以及严重挤压伤或药（毒）物对肾脏的直接损伤，都可导致肾衰竭，从而危及患者生命。因此，肾功能监测也是重症监护室护理的工作重点之一第三节肾功能监测技术肾脏是调节体液的重要器官，122

第三节肾功能监测技术尿量是反映机体重要脏器血液灌注状态的敏感指标。尿量异常是肾功能改变最直接和最常见的指标尿量＞2500ml/d称为多尿，常见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎或急性肾衰非少尿期尿量＜600ml/d将影响体内废物的排泄尿量＜30ml/h说明肾灌注不足，应增加补液以扩充血容量尿量＜400ml/d或＜17ml/h称为少尿，是肾功能开始衰竭的标志尿量＜100ml/d称为无尿（尿闭）正常人24h尿量为1000~2000ml第三节肾功能监测技术尿量是反映机体重要脏器血液灌注状态的123

第三节肾功能监测技术

少尿、无尿时一方面应加强利尿，改善肾功能；另一方面应注意监测内环境指标（如血电解质及血气分析）和心肺功能，以免因电解质及酸碱紊乱或循环负荷过重造成心力衰竭、肺水肿等，导致患者死亡第三节肾功能监测技术少尿、无尿时一方面应加强利124

第三节肾功能监测技术尿液

正常人尿液呈淡黄色或深黄色透明状。尿比重为1.015~1.025。PH值为4.5~7.5，呈弱酸性，久置后有氨臭味1.颜色的改变（１）血尿

尿液呈洗肉水样或血性，称为肉眼血尿；尿液离心后每高倍镜视野下可见3个以上红细胞，称为镜下血尿。血尿常见于肾结核、肾肿瘤、泌尿系结石、感染或炎症等情况（２）脓尿或菌尿

尿液呈白色云絮或云雾状，镜下可见白细胞，见于泌尿系感染（３）胆红素尿

尿液呈深黄色，振荡后泡沫呈黄色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸（４）乳糜尿

尿液呈乳白色，见于丝虫病或各种原因导致的淋巴液进入尿液第三节肾功能监测技术尿液正常人尿液呈淡黄色或深黄色透明125

第三节肾功能监测技术尿液2.气味的改变尿液散发烂苹果气味，为过多酮酸进入尿液所致，多见于糖尿病酮症酸中毒。正常尿液需放置一段时间才会有氨臭味，若尿液新鲜排出时即有氨臭味，多为慢性膀胱炎或慢性尿潴留尿液散发大蒜味，可能是有机磷农药中毒第三节肾功能监测技术尿液2.气味的改变尿液散发烂苹果气126

第三节肾功能监测技术尿液3.尿比重改变危重患者肾功能不全时最常见于肾小管受损，因此，与尿量相比，测量尿比重有时更有意义，临床常结合24小时尿量综合判断和分析患者的血容量及肾脏的浓缩功能尿比重增高称为高比重尿，见于急性肾小球肾炎、心力衰竭、高热、脱水和周围循环衰竭，也可见于糖尿病尿比重降低称为低比重尿，见于慢性肾衰竭或尿崩症第三节肾功能监测技术尿液3.尿比重改变危重患者肾功能不127

第三节肾功能监测技术尿液

4.PH的改变尿液酸性增高，称为酸性尿，见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物尿液碱性增高，称为碱性尿，见于膀胱炎、碱中毒、肾小管性酸中毒等第三节肾功能监测技术尿液4.PH的改变尿液酸性增高，128

第三节肾功能监测技术肾小球功能监测肾小球的主要功能是滤过功能，单位时间内肾