成人CAP管理指南课件

内容概要

1对收集和整理的资料所用方法进行概述

2论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论

3对病人进行分类以便找出引起CAP的可

能病原菌

4可行的或推荐的诊断性研究

5判断CAP病人该住院或收入ICU治疗

6抗菌治疗指南

7如何处理疗效差的病人，何时转为口服

治疗或出院

8推荐使用肺炎和流感疫苗

2020/11/31内容概要

方法学

用循证医学方法制定指南

于2000年12月前发表的过去15年报告文献

Ⅰ级证据：设计完善的随机对照试验Ⅱ级证据：设计完善没有随机的对照试验

（包括队列、病例分析和病例对照研究）

Ⅲ级证据：病例研究和专家意见2020/11/32方法学

用循证医学方法制定指南

CAP

•第6位主要致死原因

•感染性疾病死亡的首位

•发病每年约560万例

•110万例需要住院治疗

•门诊病人死亡率＜1—5%

•住院病人死亡率上升到12%

•死亡主要增加在特殊人群如合并症，

40%死亡发生在危重或ICU的病人

2020/11/33CAP

•第6位

•在美国有1500万例

•超过1200万例合并有慢性支气管炎

•通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎

•在美国是第4大死亡原因

•经过年龄效正的死亡率也在上升

COPD2020/11/34•在美国有1500万例

•超过1200万例合并有慢社区获得性肺炎的病原学2020/11/35社区获得性肺炎的病原学2020/11/35

病原学

•50%病人病原菌不明

•没有任何一项能检出所有的病原菌

•每种诊断方法都有自身的局限性

•痰染色和培养检查可能不一致

•部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型病原体(3-40%),细菌和病毒

•诊断前用过抗生素治疗

•不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）

•病毒感染

•类似CAP表现的非感染性疾病

•还不认识的病原体2020/11/36病原学

•50%病人病原菌不明

•没有任何门诊CAP病原体40%~50%未能诊断肺炎链球菌9%~20%（痰培养）肺炎支原体13%~37%（血清学）肺炎衣原体17%

军团菌0.7%~13%

病毒36%2020/11/37门诊CAP病原体40%~50%未能诊断2020/11/3住院CAP病原体（非ICU）肺炎链球菌20%~60%流感嗜血杆菌3%~10%金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒各占10%以下吸入性肺炎3%~6%20%~70%未发现病原菌2020/11/38住院CAP病原体（非ICU）肺炎链球菌住院CAP病原体

•肠道革兰氏阴性菌10%

•铜绿假单孢菌4%

•常见有相关危险因素病人

•痰培养存在局限，需区别寄

殖或感染2020/11/39住院CAP病原体

•肠道革兰氏阴性菌10%

•住院CAP病原体

•非典型病原体感染的发生率

很高(40-60%)

•主要是肺炎支原体和肺炎衣原体

•军团菌感染的发生率低

•常是混合感染（细菌+非典型病原体）2020/11/310住院CAP病原体

•非典型病原体感染的发生率

很高(住院CAP病原体

•混合感染病情比单纯细菌感

染更严重

•对临床病程有影响

•如果治疗中包括一种大环内

酯类药物，或单用喹诺酮类无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单

2020/11/311住院CAP病原体

•混合感染病情比单纯细菌感

染更严重

•ICU-CAP病原体10%肺炎住院病人需入住ICU50%~60%重症CAP无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌33%军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体2020/11/312ICU-CAP病原体10%肺炎住院病人需入住ICU2020/ICU-CAP病原体

•肠杆菌科22%

•铜绿假单孢菌10—15%

•不能确定病原菌的严重CAP

病人与明确者比，治疗后果

并无不同2020/11/313ICU-CAP病原体

•肠杆菌科22%

•CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件常见病原酗酒肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COPD/吸烟绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁厌氧菌流行性军团病军团菌属接触蝙蝠夹膜组织胞浆菌接触鸟类衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌接触兔土拉菌美国西南部旅游球孢子菌接触农场动物或Q热分娩的猫社区流感流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病铜绿、金葡注射毒品金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞厌氧菌近来抗生素治疗耐药肺链、铜绿2020/11/314CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP）年龄>65岁3个月内用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童2020/11/315特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DR

DRSP的耐药性

定义

中度耐药：MIC:0.12—1.0μg/ml

高度耐药：MIC≥2.0μg/ml

Cefotaxime:42%

Meropenem:52%

Erythromycin61%

SMZco92%

Ciprofloxacin4.1%

2020/11/316DRSP的耐药性

DRSP与临床

有争议的

•除外脑膜炎，使用大剂量的β-内酰胺类

治疗有效

•感染病人的死亡率没有区别

•MIC≥4mg/L，DRSP所致菌血症死亡率

增高

•感染耐药菌的病人住院时间延长

2020/11/317DRSP与临床

特异性病原感染的危险因素肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病（特别是COPD病人）最近用过抗生素2020/11/318特异性病原感染的危险因素肠道革兰氏阴性菌2020/11/31特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（>10mg/d强的松)过去1个月广谱抗生素治疗>7d营养不良白细胞减少的免疫抑制2020/11/319特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌2020/11/319特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭2020/11/320特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌2020/11/320护理院病人MRSA（methicillin-resistantS.aureus)肠道革兰氏阴性菌结核分支杆菌病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）2020/11/321护理院病人MRSA（methicillin-resistan病人的分类与治疗2020/11/322病人的分类与治疗2020/11/322分类依据

1.门诊病人

2.住院病人

3.同时伴有心肺疾病

慢性阻塞性肺病

充血性心力衰竭

4.或有“危险因素”存在

DRSP感染

GNB感染（包括曾住过护理中心）

绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）2020/11/323分类依据

1.门诊病人

2.住院CAP病人门诊治疗住院治疗无心肺疾病无危险因素心肺病史+/或危险因素III轻中度重度心肺病史+/或危险因素无心肺疾病，无危险因素有铜绿危险因素无铜绿危险因素ⅢBⅢAⅣAⅣB2020/11/324CAP病人门诊治疗住院治疗无心肺疾病心肺病史III轻中度重度I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 新一代大环内酯类肺炎支原体 （阿奇霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或混合） 或流感嗜血杆菌(吸烟患者） 多西环素呼吸道病毒 其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率<1～5％2020/11/325I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原 治疗II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒 其他病原体卡他莫拉菌、军团菌 吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1gq8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率<5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加

大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2020/11/326II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸入（厌氧菌）病毒军团菌 其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率5～25％，常发生于头7天内静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量氨苄西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2020/11/327IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌 其他 结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感静脉单用阿奇霉素或多西环素＋B-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2020/11/328IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类2020/11/329IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南＋氨基糖苷类＋抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）2020/11/330IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

MIC≤2mg/L

•口服头孢呋辛（或选择头孢泊肟）

•大剂量的阿莫西林每8小时1g

•阿莫西林/克拉维酸875mgbid

•头孢噻肟

•头孢曲松

•阿莫西林/舒巴坦钠

•新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类2020/11/331抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

MIC≥4mg/L

新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类

万古霉素

克林霉素

利奈唑胺静脉或口服给药

酮内酯类口服治疗2020/11/332抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

M抗生素的选择

DRSP感染时无效药物

第一代头孢菌素

头孢克洛

氯碳头孢

复方新诺明2020/11/333抗生素的选择

DRSP感染时无效药物

第一代头孢菌素

头孢抗生素的选择

针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗

•头孢吡肟

•哌拉西林/他唑巴坦

•亚胺配能

•美洛培南

2020/11/334抗生素的选择

针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗

•抗生素的选择

新氟喹诺酮药物

•很好的抗肺炎球菌的活性

•抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型

病原体

•通常一天给药一次

•肺组织浓度常高于血药浓度

•口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗

•可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院

•有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效

2020/11/335抗生素的选择

新氟喹诺酮药物

•很好的抗肺炎

抗生素的选择

新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类

吉米沙星＞莫西沙星＞加替沙星

＞司帕沙星＞左旋氧氟沙星

毒性

光敏感、胃肠道反应、神经毒性

癫痫发作2020/11/336抗生素的选择

新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类

吉米沙星＞莫西抗生素的选择

万古霉素

•应该限制使用，特别在经验治疗时

•必须保留下来给高度耐药对其他治疗

无效的病人

•或者怀疑有脑膜炎的病人

•MRSA在CAP中不常见

2020/11/337抗生素的选择

万古霉素

•应该限制使用，特别在经验抗生素的选择

大环内酯类

•阿奇霉素的半减期为11-14小时

•红霉素和克拉霉素的半减期分为1.5-3小时和3.8小时

•阿奇霉素在组织中维持有效浓度的时间比其他多数药物都长

•阿奇霉素可以采用短疗程治疗方案

•静脉用阿奇霉素治疗CAP的试验报道疗程为

7-10天2020/11/338抗生素的选择

大环内酯类

•阿奇霉素的半抗生素的选择

大环内酯类

无DRSP和革兰氏阴性肠杆菌的危险时才单独使用大环内酯类

假如这些危险已经存在

则大环内酯类作为联合治疗2020/11/339抗生素的选择

大环内酯类

无DRSP和革兰氏阴CAP诊断临床表现：呼吸道症状（咳嗽，咳痰，气促）全身症状多见于老年人及免疫缺陷病人（意识障碍，精神萎靡，慢性病加重，摔倒）体征（发热，肺部罗音）检查：胸片（PA位及侧位）：可提示病原菌，有无合并症，评估病情严重程度肺部CT2020/11/340CAP诊断临床表现：呼吸道症状（咳嗽，咳痰，气促）全痰涂片革兰氏染色下呼吸道样本局限性：样本不足，实验室人员，无法检测非典型病原菌，阳性定义变更非革兰氏染色：地方性真菌，军团菌，卡氏肺孢子虫2020/11/341痰涂片革兰氏染色下呼吸道样本2020/11/341痰培养常规细菌培养：敏感性，特异性不高特殊病原菌培养：结核分支杆菌，军团菌，地方性真菌病毒培养：不做常规推荐2020/11/342痰培养常规细菌培养：敏感性，特异性不高2020/11/342推荐胸片痰革兰氏染色，痰培养（抗感染治疗前，最好同时，特别是怀疑耐药菌或常规经验性治疗不能起效）评估病情严重程度（胸片，临床表现：呼吸频率、血压、脱水、精神状态、氧饱和度）常规实验室检查：评估预后及入院标准2020/11/343推荐胸片2020/11/343推荐入院后：血培养2次（治疗前），胸水穿刺查细胞计数分类、蛋白、糖、LDH、PH、革兰染色、抗酸染色、细菌培养、真菌培养、结核菌培养特殊检查：尿抗原，地方性真菌痰培养，HIV，纤支镜2020/11/344推荐入院后：血培养2次（治疗前），胸水穿刺查细胞计数分类、蛋入院标准危险因素：

1.年龄>65岁

2.存在多种疾病：慢阻肺、支扩、恶性肿瘤*、糖尿病*、慢性肾功能衰竭*、充血性心衰*、慢性肝病*、嗜酒、营养不良、脑血管疾病*、脾切术后过去一年内曾入院治疗2020/11/345入院标准危险因素：2020/11/345入院标准3.临表：呼吸频率>=30次/分*，舒张压<=60mmHg或收缩压<90mmHg*，脉搏>=125次/分*，体温<35°C或>=40°C*，意识障碍*

2020/11/346入院标准3.临表：呼吸频率>=30次/分*，2020/11入院标准4.实验室检查WBC＞30×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2＜60mmHg*

或PaCO2＞50mmHg

血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%

*血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液*动脉血PH<7.35*2020/11/347入院标准4.实验室检查2020/11/347入院标准预后评分（仅作参考）

PORTBTS：>=2个

1.呼吸频率>=30次/分

2.舒张压<=60mmHg3.BUN>7.0mmol/l4.意识障碍2020/11/348入院标准预后评分（仅作参考）2020/11/348重症CAP定义1项主要标准+2项次要标准主要标准：需要机械通气感染性休克次要标准：收缩压<=90mmHg

多肺叶病变PaO2/FiO2<2502020/11/349重症CAP定义1项主要标准+2项次要标准2020/11/3

社区获得性肺炎

治疗指导原则2020/11/350社区获得性肺炎

治疗指导原则

•确诊为CAP后，尽可能尽早明确病原学

•明确病原菌的针对性治疗，结果经济有效

•诊断检查可能延误治疗时机

•混合感染诊断需时过长

•初始治疗时机非常重要，8小时内用上首次治疗，可降低30天内的死亡率•尽可能用窄谱抗生素

•初次经验治疗大多数采用相对广谱抗生素以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染

2020/11/351治疗指导原则

•确诊为CAP后，尽可能尽早明确病原学

•治疗指导原则

•根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定价值

•可以保证及时治疗

•可以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染

•门诊和住院病人的结果表明按指南进行初次经验治疗比不按指南的结果更好2020/11/352治疗指导原则

•根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定治疗方案

•肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治

疗7-10天

•无资料证明对于有菌血症的病人需

更长时间治疗

•支原体和衣原体肺炎治疗10-14天

•军团菌病治疗10-14天

•长期用皮质激素治疗的病人治疗14

天或更长2020/11/353治疗方案

•肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治

疗7-1治疗方案

第一阶段非胃肠道给药治疗，持续

24-72h，临床症状应变得稳定

第二阶段时间是3天，通过不断改善

的症状、体征和实验室检查等

指标表现出来的临床稳定性

第三阶段是病情恢复期和异常结果

消退变为正常2020/11/354治疗方案

第一阶段非胃肠道给药治疗，持续

治疗方案

根据对治疗临床反应不同病人可分

（1）早期有效的病人

（2）缺乏临床疗效的病人，这些病

人应该在住院的第3天确定

（3）出现临床病情恶化的病人，最

早可发生在治疗的24-48小时内2020/11/355治疗方案

根据对治疗临床反应不同病人可分

（1）早期有治疗方案

•第一组可以考虑改为口服药，随后可以

出院

•第二和第三组的病人，需要对宿主、病

原体和诊断重新评估

•由于治疗反应过程，在开始的72h内不应

更换抗菌素除非症状加重或细菌学结果

需要改换抗菌素

•重症肺炎伴随临床和胸片恶化，即使不足

72小时，也需进行其它诊断检查或更换

抗生素2020/11/356治疗方案

•第一组可以考虑改为口服药，随后可以

治疗方案

改用口服药标准

•咳嗽和呼吸困难症状的改善

•相隔8小时连续两次无发热

•白细胞数下降

•没有消化吸收的异常2020/11/357治疗方案

改用口服药标准

•咳嗽和呼吸困难症状的改治疗方案

改用口服药原则

•根据药敏的结果来选择口服抗菌素

•保持与静脉用药相同的抗菌谱

•非典型病原体混合感染必须考虑

在内

•选择具有最小副作用和一天给药

1到2次的药物2020/11/358治疗方案

改用口服药原则

•根据药敏的结果来选择口

出院建议

•无任何不稳定期的合并症或

其他威胁生命的并发症

•临床症状出现稳定

•口服治疗开始

•建议在出院后4-6周复查胸片2020/11/359

出院建议

•无任何不稳定期的合并症或

其他威概括和建议

处理CAP病人的初始方法涉及判断是否有影响可能病原菌的相关因素存在

─治疗场所（住院病人或门诊病人）

─是否存在心肺病

─是否存在耐药肺炎球菌的危险因素

─是否存在肠道GNB或假单孢菌危险因素

─目前疾病的严重程度（轻、中、重）2020/11/360概括和建议

处理CAP病人的初始方法涉及判

做出评估后，根据指南的建议选择初始抗菌治疗，这种选择可能将覆盖最常见的病原菌。

评价初始治疗的反应是很重要的，以鉴别症状改善不满意的病人。

指南对病人的初始处理是有用的,不同临床类型需给予不同的治疗,即“合适的药物应用于合适的病人”。2020/11/361做出评估后，根据指南的建议选择初始抗菌治疗，这

内容概要

1对收集和整理的资料所用方法进行概述

2论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论

3对病人进行分类以便找出引起CAP的可

能病原菌

4可行的或推荐的诊断性研究

5判断CAP病人该住院或收入ICU治疗

6抗菌治疗指南

7如何处理疗效差的病人，何时转为口服

治疗或出院

8推荐使用肺炎和流感疫苗

2020/11/362内容概要

方法学

用循证医学方法制定指南

于2000年12月前发表的过去15年报告文献

Ⅰ级证据：设计完善的随机对照试验Ⅱ级证据：设计完善没有随机的对照试验

（包括队列、病例分析和病例对照研究）

Ⅲ级证据：病例研究和专家意见2020/11/363方法学

用循证医学方法制定指南

CAP

•第6位主要致死原因

•感染性疾病死亡的首位

•发病每年约560万例

•110万例需要住院治疗

•门诊病人死亡率＜1—5%

•住院病人死亡率上升到12%

•死亡主要增加在特殊人群如合并症，

40%死亡发生在危重或ICU的病人

2020/11/364CAP

•第6位

•在美国有1500万例

•超过1200万例合并有慢性支气管炎

•通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎

•在美国是第4大死亡原因

•经过年龄效正的死亡率也在上升

COPD2020/11/365•在美国有1500万例

•超过1200万例合并有慢社区获得性肺炎的病原学2020/11/366社区获得性肺炎的病原学2020/11/35

病原学

•50%病人病原菌不明

•没有任何一项能检出所有的病原菌

•每种诊断方法都有自身的局限性

•痰染色和培养检查可能不一致

•部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型病原体(3-40%),细菌和病毒

•诊断前用过抗生素治疗

•不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）

•病毒感染

•类似CAP表现的非感染性疾病

•还不认识的病原体2020/11/367病原学

•50%病人病原菌不明

•没有任何门诊CAP病原体40%~50%未能诊断肺炎链球菌9%~20%（痰培养）肺炎支原体13%~37%（血清学）肺炎衣原体17%

军团菌0.7%~13%

病毒36%2020/11/368门诊CAP病原体40%~50%未能诊断2020/11/3住院CAP病原体（非ICU）肺炎链球菌20%~60%流感嗜血杆菌3%~10%金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒各占10%以下吸入性肺炎3%~6%20%~70%未发现病原菌2020/11/369住院CAP病原体（非ICU）肺炎链球菌住院CAP病原体

•肠道革兰氏阴性菌10%

•铜绿假单孢菌4%

•常见有相关危险因素病人

•痰培养存在局限，需区别寄

殖或感染2020/11/370住院CAP病原体

•肠道革兰氏阴性菌10%

•住院CAP病原体

•非典型病原体感染的发生率

很高(40-60%)

•主要是肺炎支原体和肺炎衣原体

•军团菌感染的发生率低

•常是混合感染（细菌+非典型病原体）2020/11/371住院CAP病原体

•非典型病原体感染的发生率

很高(住院CAP病原体

•混合感染病情比单纯细菌感

染更严重

•对临床病程有影响

•如果治疗中包括一种大环内

酯类药物，或单用喹诺酮类无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单

2020/11/372住院CAP病原体

•混合感染病情比单纯细菌感

染更严重

•ICU-CAP病原体10%肺炎住院病人需入住ICU50%~60%重症CAP无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌33%军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体2020/11/373ICU-CAP病原体10%肺炎住院病人需入住ICU2020/ICU-CAP病原体

•肠杆菌科22%

•铜绿假单孢菌10—15%

•不能确定病原菌的严重CAP

病人与明确者比，治疗后果

并无不同2020/11/374ICU-CAP病原体

•肠杆菌科22%

•CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件常见病原酗酒肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COPD/吸烟绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁厌氧菌流行性军团病军团菌属接触蝙蝠夹膜组织胞浆菌接触鸟类衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌接触兔土拉菌美国西南部旅游球孢子菌接触农场动物或Q热分娩的猫社区流感流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病铜绿、金葡注射毒品金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞厌氧菌近来抗生素治疗耐药肺链、铜绿2020/11/375CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP）年龄>65岁3个月内用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童2020/11/376特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DR

DRSP的耐药性

定义

中度耐药：MIC:0.12—1.0μg/ml

高度耐药：MIC≥2.0μg/ml

Cefotaxime:42%

Meropenem:52%

Erythromycin61%

SMZco92%

Ciprofloxacin4.1%

2020/11/377DRSP的耐药性

DRSP与临床

有争议的

•除外脑膜炎，使用大剂量的β-内酰胺类

治疗有效

•感染病人的死亡率没有区别

•MIC≥4mg/L，DRSP所致菌血症死亡率

增高

•感染耐药菌的病人住院时间延长

2020/11/378DRSP与临床

特异性病原感染的危险因素肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病（特别是COPD病人）最近用过抗生素2020/11/379特异性病原感染的危险因素肠道革兰氏阴性菌2020/11/31特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（>10mg/d强的松)过去1个月广谱抗生素治疗>7d营养不良白细胞减少的免疫抑制2020/11/380特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌2020/11/319特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭2020/11/381特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌2020/11/320护理院病人MRSA（methicillin-resistantS.aureus)肠道革兰氏阴性菌结核分支杆菌病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）2020/11/382护理院病人MRSA（methicillin-resistan病人的分类与治疗2020/11/383病人的分类与治疗2020/11/322分类依据

1.门诊病人

2.住院病人

3.同时伴有心肺疾病

慢性阻塞性肺病

充血性心力衰竭

4.或有“危险因素”存在

DRSP感染

GNB感染（包括曾住过护理中心）

绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）2020/11/384分类依据

1.门诊病人

2.住院CAP病人门诊治疗住院治疗无心肺疾病无危险因素心肺病史+/或危险因素III轻中度重度心肺病史+/或危险因素无心肺疾病，无危险因素有铜绿危险因素无铜绿危险因素ⅢBⅢAⅣAⅣB2020/11/385CAP病人门诊治疗住院治疗无心肺疾病心肺病史III轻中度重度I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 新一代大环内酯类肺炎支原体 （阿奇霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或混合） 或流感嗜血杆菌(吸烟患者） 多西环素呼吸道病毒 其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率<1～5％2020/11/386I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原 治疗II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒 其他病原体卡他莫拉菌、军团菌 吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1gq8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率<5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加

大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2020/11/387II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸入（厌氧菌）病毒军团菌 其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率5～25％，常发生于头7天内静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量氨苄西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2020/11/388IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌 其他 结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感静脉单用阿奇霉素或多西环素＋B-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2020/11/389IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类2020/11/390IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南＋氨基糖苷类＋抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）2020/11/391IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

MIC≤2mg/L

•口服头孢呋辛（或选择头孢泊肟）

•大剂量的阿莫西林每8小时1g

•阿莫西林/克拉维酸875mgbid

•头孢噻肟

•头孢曲松

•阿莫西林/舒巴坦钠

•新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类2020/11/392抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

MIC≥4mg/L

新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类

万古霉素

克林霉素

利奈唑胺静脉或口服给药

酮内酯类口服治疗2020/11/393抗生素的选择

针对DRSPCDC经验治疗

M抗生素的选择

DRSP感染时无效药物

第一代头孢菌素

头孢克洛

氯碳头孢

复方新诺明2020/11/394抗生素的选择

DRSP感染时无效药物

第一代头孢菌素

头孢抗生素的选择

针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗

•头孢吡肟

•哌拉西林/他唑巴坦

•亚胺配能

•美洛培南

2020/11/395抗生素的选择

针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗

•抗生素的选择

新氟喹诺酮药物

•很好的抗肺炎球菌的活性

•抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型

病原体

•通常一天给药一次

•肺组织浓度常高于血药浓度

•口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗

•可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院

•有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效

2020/11/396抗生素的选择

新氟喹诺酮药物

•很好的抗肺炎

抗生素的选择

新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类

吉米沙星＞莫西沙星＞加替沙星

＞司帕沙星＞左旋氧氟沙星

毒性

光敏感、胃肠道反应、神经毒性

癫痫发作2020/11/397抗生素的选择

新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类

吉米沙星＞莫西抗生素的选择

万古霉素

•应该限制使用，特别在经验治疗时

•必须保留下来给高度耐药对其他治疗

无效的病人

•或者怀疑有脑膜炎的病人

•MRSA在CAP中不常见

2020/11/398抗生素的选择

万古霉素

•应该限制使用，特别在经验抗生素的选择

大环内酯类

•阿奇霉素的半减期为11-14小时

•红霉素和克拉霉素的半减期分为1.5-3小时和3.8小时

•阿奇霉素在组织中维持有效浓度的时间比其他多数药物都长

•阿奇霉素可以采用短疗程治疗方案

•静脉用阿奇霉素治疗CAP的试验报道疗程为

7-10天2020/11/399抗生素的选择

大环内酯类

•阿奇霉素的半抗生素的选择

大环内酯类

无DRSP和革兰氏阴性肠杆菌的危险时才单独使用大环内酯类

假如这些危险已经存在

则大环内酯类作为联合治疗2020/11/3100抗生素的选择

大环内酯类

无DRSP和革兰氏阴CAP诊断临床表现：呼吸道症状（咳嗽，咳痰，气促）全身症状多见于老年人及免疫缺陷病人（意识障碍，精神萎靡，慢性病加重，摔倒）体征（发热，肺部罗音）检查：胸片（PA位及侧位）：可提示病原菌，有无合并症，评估病情严重程度肺部CT2020/11/3101CAP诊断临床表现：呼吸道症状（咳嗽，咳痰，气促）全痰涂片革兰氏染色下呼吸道样本局限性：样本不足，实验室人员，无法检测非典型病原菌，阳性定义变更非革兰氏染色：地方性真菌，军团菌，卡氏肺孢子虫2020/11/3102痰涂片革兰氏染色下呼吸道样本2020/11/341痰培养常规细菌培养：敏感性，特异性不高特殊病原菌培养：结核分支杆菌，军团菌，地方性真菌病毒培养：不做常规推荐2020/11/3103痰培养常规细菌培养：敏感性，特异性不高2020/11/342推荐胸片痰革兰氏染色，痰培养（抗感染治疗前，最好同时，特别是怀疑耐药菌或常规经验性治疗不能起效）评估病情严重程度（胸片，临床表现：呼吸频率、血压、脱水、精神状态、氧饱和度）常规实验室检查：评估预后及入院标准2020/11/3104推荐胸片2020/11/343推荐入院后：血培养2次（治疗前），胸水穿刺查细胞计数分类、蛋白、糖、LDH、PH、革兰染色、抗酸染色、细菌培养、真菌培养、结核菌培养特殊检查：尿抗原，地方性真菌痰培养，HIV，纤支镜2020/11/3105推荐入院后：血培养2次（治疗前），胸水穿刺查细胞计数分类、蛋入院标准危险因素：

1.年龄>65岁

2.存在多种疾病：慢阻肺、支扩、恶性肿瘤*、糖尿病*、慢性肾功能衰竭*、充血性心衰*、慢性肝病*、嗜酒、营养不良、脑血管疾病*、脾切术后过去一年内曾入院治疗2020/11/3106入院标准危险因素：2020/11/345入院标准3.临表：呼吸频率>=30次/分*，舒张压<=60mmHg或收缩压<90mmHg*，脉搏>=125次/分*，体温<35°C或>=40°C*，意识障碍*

2020/11/3107入院标准3.临表：呼吸频率>=30次/分*，2020/11入院标准4.实验室检查WBC＞30×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2＜60mmHg*

或PaCO2＞50mmHg

血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%

*血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液*动脉血PH<7.3