镇痛药解析课件

2022/12/121疼痛快痛（剧痛）尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。慢痛（钝痛）定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。2022/12/111疼痛快痛（剧痛）尖锐而2022/12/122疼痛与痛觉传导通路疼痛：快痛（剧痛）

慢痛（钝痛）

K+、H+BK、PG伤害性刺激痛觉感受器脊髓

边缘系统大脑皮质(情绪反应)(疼痛)2022/12/112疼痛与痛觉传导通路疼痛：快痛（剧痛）2022/12/123疼痛分级2022/12/113疼痛分级2022/12/124病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断2022/12/114病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，2022/12/125镇痛药与解热镇痛药的区别镇痛药主要作用于中枢神经系统，镇痛作用较强。在不影响意识的情况下，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。解热镇痛药抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。2022/12/115镇痛药与解热镇痛药的区别镇痛药2022/12/126第一节概述镇痛药（analgesics）是一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。来源及构效关系：阿片——

罂粟浆汁的干燥物人工合成——

哌替啶、美沙酮2022/12/116第一节概述镇痛药（anal2022/12/127阿片生物碱类镇痛药来源于罂粟

(Papaversomniferum)用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠德国Sertürner于1803年第一个从阿片中分离得到生物碱吗啡（Morpheus，希腊语“睡神”）阿片(opium）2022/12/117阿片生物碱类镇痛药来源于罂粟（Morp2022/12/128阿片生物碱分类：菲类吗啡和可待因，是主要镇痛成分。异喹啉类罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。MorphineCodeinePapaverine2022/12/118阿片生物碱分类：菲类MorphineC2022/12/129

阿片生物碱类2022/12/119阿片生物碱类2022/12/1210吗啡MorphineMorphine是阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。2022/12/1110吗啡MorphineMorphi2022/12/1211二、体内过程口服给药，首关消除明显，生物利用度低。皮下和肌肉注射吸收较好。血脑屏障通过率较低。肝脏代谢：主要代谢物为吗啡-6-葡萄糖醛酸，其生物活性比吗啡强。代谢物与原形经肾脏、乳汁及胆汁排出。也可通过胎盘屏障。2022/12/1111二、体内过程口服给药，首关消除明显，2022/12/1212三、药理作用中枢神经系统镇痛作用：皮下注射治疗各种疼痛。对慢性钝痛优于急性锐痛。镇痛时意识清楚。欣快感（euphoria）

2022/12/1112三、药理作用中枢神经系统2022/12/1213镇静、致欣快作用：致精神依赖性。抑制呼吸激动呼吸中枢的阿片受体，抑制脑桥呼吸中枢减慢呼吸频率，减小潮气量。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。呼吸抑制是morphine急性中毒致死的主要原因。镇咳激动孤束核的阿片受体，抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽反射。2022/12/1113镇静、致欣快作用：致精神依赖性。2022/12/1214其他作用：缩瞳：兴奋中脑盖前核的阿片受体，针尖样瞳孔（中毒表现）。恶心和呕吐：兴奋延髓脑干极后区催吐化学感受区的阿片受体。抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。2022/12/1114其他作用：皮下或肌内注射吸收更快。皮下和肌肉注射吸收较好。膀胱外括约肌张力和膀胱容积。口服给药，首关消除明显，生物利用度低。口服给药，首关消除明显，生物利用度低。Morphine等阿片药物的成瘾性限制了其在临床上的应用。用维持时间长、成瘾性较低的阿片μ受体激动药（如美沙酮），然后逐步减量。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦，甚至意识丧失。激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10欣快感（euphoria）可以发生或不发生耐受性；身体依赖性(physicaldependence)Actiq®（无草莓味）2022/12/1215外周作用消化系统：

便秘抑制胆汁、胰液和肠液的分泌兴奋胆道Oddi括约肌中枢抑制——便意迟钝。胃窦张力增加——胃排空速度减慢；小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢；结肠张力增加——蠕动减慢或消失；延缓肠内容物通过胆道和胆囊内压增加，引起胆绞痛皮下或肌内注射吸收更快。2022/12/1115外周作用中枢2022/12/1216心血管系统体位性低血压：促进组胺释放，扩张血管，外周阻力，抑制压力感受器反射。颅内压增高：抑制呼吸CO2

积蓄脑血管扩张。2022/12/1116心血管系统2022/12/12173.其他排尿困难、尿潴留输尿管张力和收缩抑制膀胱排空反射；膀胱外括约肌张力和膀胱容积。哮喘支气管平滑肌兴奋性。降低分娩子宫张力产程延长。2022/12/11173.其他2022/12/1218阿片受体亚型的效应效应阿片受体亚型mdk镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平镇静强强弱呼吸抑制强强弱缩瞳强弱无影响胃肠活动减少减少无影响欣快强强烦燥不安依赖性强强弱2022/12/1118阿片受体亚型的效应效应阿2022/12/1219临床应用镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛胆绞痛和肾绞痛：应加用M受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛——

镇静和扩血管2022/12/1119临床应用镇痛2022/12/1220心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘

——

急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。吗啡的作用在于：镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。抑制中枢对CO2敏感性呼吸由浅快变深慢释放组织胺，扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。2022/12/1120心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘—2022/12/12212022/12/11212022/12/1222止咳虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必要时，可以用Codeine治疗干咳无痰的病人。止泻Morphine可减轻急慢性腹泻的症状。2022/12/1122止咳2022/12/1223不良反应治疗量恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等。连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性。2022/12/1123不良反应治疗量2022/12/1224用药要点注意药物相互作用安全性简评。下列情况禁用疼痛原因未明支气管哮喘、肺心病产妇、哺乳妇止痛颅内压增高肝功能严重减退失血致血循环不良2022/12/1124用药要点注意药物相互作用罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10Oralet®(草莓味)支气管平滑肌兴奋性。phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。大剂量引起血压升高，心率加快。膀胱外括约肌张力和膀胱容积。激动孤束核的阿片受体，抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽反射。鼓励患者多进食粗粮、蔬菜和水果，多饮水，鼓励患者尽可能下床活动以克服便秘，便秘是镇痛药常见副作用。虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。TransdermalFentanyl吩噻嗪类药物如氯丙嗪可增强吗啡的镇静、镇痛及心血管作用。phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。与氟哌利多（droperidol）合用作为神经松弛镇痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手术或医疗检查等。用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠2022/12/1225耐受性药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可能原因：受体下调受体磷酸化G蛋白脱偶联激活腺苷酸环化酶上调孤啡肽生成增加对抗阿片类药物作用。罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。2022/2022/12/1226成瘾性表现为身体依赖性(physicaldependence)精神依赖性(psychologicaldependence)停药后出现戒断症状(withdrawalsyndrome)，至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。2022/12/1126成瘾性表现为2022/12/1227戒断症状停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦，甚至意识丧失。出现病态人格，有明显强迫性觅药行为，即成瘾性。2022/12/1127戒断症状停药后出现兴奋、失眠、流泪、2022/12/1228急性中毒急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：人工呼吸，给氧。呼吸抑制：用纳洛酮（naloxone）治疗，加人工呼吸。2022/12/1128急性中毒急性中毒原因：用量过大2022/12/1229禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。2022/12/1129禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，2022/12/1230药物相互作用镇静催眠药、三环类抗抑郁药、新斯的明、乙醇等可增强吗啡的中枢抑制效应，延长其作用时间吩噻嗪类药物如氯丙嗪可增强吗啡的镇静、镇痛及心血管作用。2022/12/1130药物相互作用镇静催眠药、三环类抗抑郁2022/12/1231可待因Codeine药理作用与吗啡相似，但较吗啡弱，对呼吸中枢抑制也较轻镇咳为吗啡的1/4镇痛为吗啡的1/12无明显的镇静作用。用途：干咳、剧咳；缓解中等程度疼痛不良反应较少，欣快感及成瘾性的发生率也低于吗啡。2022/12/1131可待因Codeine药理作用与吗2022/12/1232人工合成的阿片类镇痛药Morphine等阿片药物的成瘾性限制了其在临床上的应用。寻找安全有效、成瘾性低的镇痛药是镇痛药物人工合成的客观要求，于是出现了人工合成的morphine代用品。2022/12/1132人工合成的阿片类镇痛药Morphin2022/12/1233哌替啶Pethidine药理作用与morphine基本类似激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10对胃肠道平滑肌，其作用持续时间短，不引起便秘，也无止泻作用不延缓产程。2022/12/1133哌替啶Pethidine药理作用2022/12/1234体内过程与临床应用体内过程：可口服给药，生物利用度为40%60%。皮下或肌内注射吸收更快。临床应用镇痛用于各种剧痛。心源性哮喘麻醉前给药和人工冬眠2022/12/1134体内过程与临床应用体内过程：大剂量引起血压升高，心率加快。虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。急性中毒原因：用量过大严防中毒，随时做好抢救准备。连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠用维持时间长、成瘾性较低的阿片μ受体激动药（如美沙酮），然后逐步减量。降低分娩子宫张力产程延长。纳曲酮naltrexone出现病态人格，有明显强迫性觅药行为，即成瘾性。可口服给药，生物利用度为40%60%。口服给药，首关消除明显，生物利用度低。2022/12/1235不良反应治疗量可致恶心、呕吐、体位性低血压等。久用产生耐受性和成瘾性。过量时明显抑制呼吸。支气管哮喘和颅脑外伤病人禁用。大剂量引起血压升高，心率加快。2022/12/1135不良反2022/12/1236药物相互作用与MAO抑制药合用可引起高热、惊厥、呼吸抑制、昏迷甚至死亡；氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药加重本品的呼吸抑制；phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。解救中毒需合用抗惊厥药2022/12/1136药物相互作用与MAO抑制药合用可引起2022/12/1237芬太尼Fentanyl镇痛作用强，效价强度为吗啡的80倍。作用迅速，维持时间短。也可引起呼吸抑制、欣快和成瘾性。临床可用于各种原因引起的剧痛。与氟哌利多（droperidol）合用作为神经松弛镇痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手术或医疗检查等。2022/12/1137芬太尼Fentanyl镇痛作用强2022/12/1238芬太尼的新剂型颊内粘膜吸收剂型Oralet®(草莓味)Actiq®

（无草莓味）呈“棒棒糖”样，15-20min起效，可持续1-2hrs.2022/12/1138芬太尼的新剂型颊内粘膜吸收剂型2022/12/1239TransdermalFentanyl透皮芬太尼贴剂，作用可持续72hrs.枸椽酸芬太尼凝胶剂是一种新的剂型2022/12/1139TransdermalFentan2022/12/1240喷他佐辛(Pentazocine，镇痛新)

本品为κ受体激动药和μ受体拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，临床应用消旋体。镇痛效果比吗啡低，呼吸抑制弱。大剂量引起血压升高，心率加快。本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。非管制麻醉性镇痛药2022/12/1140喷他佐辛(Pentazocine，镇2022/12/1241罗通定（Rotundine）镇痛＜哌替啶，＞解热镇痛药。镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关镇静催眠无成瘾性用于治疗慢性持续性钝痛2022/12/1141罗通定（Rotundine）2022/12/1242镇痛药用药护理严格按《麻醉药品管理条例》管理和使用，避免患者滥用。告知患者大多数镇痛药有成瘾性，尽可能不要反复用药。严防中毒，随时做好抢救准备。吗啡瞳孔缩小，哌替啶瞳孔放大。阿片受体激动药一旦中毒，除人工呼吸、给氧外，应立即注射特效药纳洛酮或纳曲酮解救，必要时可注射中枢兴奋药尼可刹米解除呼吸抑制。2022/12/1142镇痛药用药护理严格按《麻醉药品管理条2022/12/1243癌症患者用药护理疏导患者，在医生的指导下按三梯阶段规律用药，强调按时给药而不是疼痛时才给药。鼓励患者多进食粗粮、蔬菜和水果，多饮水，鼓励患者尽可能下床活动以克服便秘，便秘是镇痛药常见副作用。密切观察患者用药后的反应。2022/12/1143癌症患者用药护理疏导患者，在医生的指2022/12/1244附：阿片受体拮抗剂纳洛酮naloxone纳曲酮naltrexone二者的化学结构均与morphine相似；对μ、δ和κ受体均有竞争性拮抗作用。一般注射给药。2022/12/1144附：阿片受体拮抗剂纳洛酮nalo2022/12/1245药理作用及临床应用对长期应用阿片类药物者有催瘾作用；能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压下降等。诱发戒断症状，用于阿片类成瘾者的鉴别诊断。试用于休克、中风、乙醇中毒、脊髓和脑创伤试用于阿片类成瘾戒毒后复吸的治疗。2022/12/1145药理作用及临床应用对长期应用阿片类药用于治疗慢性持续性钝痛镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。WHO对药物依赖性作出如下定义氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药加重本品的呼吸抑制；心肌梗死性心前区剧痛——镇静和扩血管阿片——罂粟浆汁的干燥物支气管平滑肌兴奋性。药理作用与morphine基本类似抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。用于治疗慢性持续性钝痛Oralet®(草莓味)d精神依赖性(psychologicaldependence)病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。脱毒治疗主要采用以下两类药物密切观察患者用药后的反应。慢痛（钝痛）定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。镇静、致欣快作用：致精神依赖性。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关严格按《麻醉药品管理条例》管理和使用，避免患者滥用。抑制中枢对CO2敏感性呼吸由浅快变深慢小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢；身体依赖性(physicaldependence)可口服给药，生物利用度为40%60%。临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。第六节镇痛药应用原则降低呼吸中枢对CO2的敏感性。TransdermalFentanyl2022/12/1246用于治疗慢性持续性钝痛脱毒治疗主要采用以下两类药物2022/2022/12/1247第六节镇痛药应用原则恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗目前国内外推荐晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法以减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的痛苦。2022/12/1147第六节镇痛药应用原则恶性肿瘤所致疼2022/12/12483重度吗啡氢吗啡酮美沙酮羟吗啡酮芬太尼丁丙诺啡等其他辅助治疗2

中度可待因二氢可待因曲马多右丙氧酚等其他辅助治疗1轻度乙酰水杨酸类乙酰氨基酚其他非甾体类其他辅助治疗WHO推荐的镇痛 三阶梯用药原则2022/12/11483重度吗啡2中度可待因1轻度乙2022/12/1249阿片类药物依赖性及治疗WHO对药物依赖性作出如下定义药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，同时也包括身体状态，它表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适；可以发生或不发生耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖性。2022/12/1149阿片类药物依赖性及治疗2022/12/1250药物依赖性分类身体依赖性(physicaldependence)CNS对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态。突然断药时，生理功能发生紊乱，出现严重反应，称戒断症状(withdrawalsyndrome)精神依赖性(psychicdependence)是一种特殊的精神效应，产生对用药的渴求（craving），是一种强化效应（reinforcingeffect），这种欲念强迫用药者不顾一切地去不断寻求毒品以满足自己的欲望。绝大部分同时兼有身体和精神依赖性，后者是造成滥用者不断追求用药的最主要因素。多数依赖性药物具有耐受性。2022/12/1150药物依赖性分类绝大部分同时兼有身体和2022/12/1251毒品与戒毒对毒品，我国刑法第357条有明确的规定毒品是指鸦片、海洛因、冰毒、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的定神药品和麻醉药品。对服用毒品而出现的危害，已成为严重的全球性社会问题对其进行的治疗过程为“戒毒”。戒毒治疗必须在卫生行政部门批准的机构进行2022/12/1151毒品与戒毒对毒品，我国刑法第3572022/12/1252戒毒分三步：脱毒、康复、后续照管脱毒治疗主要采用以下两类药物用维持时间长、成瘾性较低的阿片μ受体激动药（如美沙酮），然后逐步减量。用非阿片类药物，如可乐定、莨菪碱等仅起辅助治疗作用应用阿片受体激动剂、部分激动剂和拮抗剂的梯度戒毒方案仍有待验证。2022/12/1152戒毒分三步：2022/12/12532022/12/11532022/12/1254病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断2022/12/1154病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用2022/12/1255二、体内过程口服给药，首关消除明显，生物利用度低。皮下和肌肉注射吸收较好。血脑屏障通过率较低。肝脏代谢：主要代谢物为吗啡-6-葡萄糖醛酸，其生物活性比吗啡强。代谢物与原形经肾脏、乳汁及胆汁排出。也可通过胎盘屏障。2022/12/1155二、体内过程口服给药，首关消除明显，2022/12/1256其他作用：缩瞳：兴奋中脑盖前核的阿片受体，针尖样瞳孔（中毒表现）。恶心和呕吐：兴奋延髓脑干极后区催吐化学感受区的阿片受体。抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。2022/12/1156其他作用：2022/12/1257止咳虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必要时，可以用Codeine治疗干咳无痰的病人。止泻Morphine可减轻急慢性腹泻的症状。2022/12/1157止咳2022/12/1258用药要点注意药物相互作用安全性简评。下列情况禁用疼痛原因未明支气管哮喘、肺心病产妇、哺乳妇止痛颅内压增高肝功能严重减退失血致血循环不良2022/12/1158用药要点注意药物相互作用与氟哌利多（droperidol）合用作为神经松弛镇痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手术或医疗检查等。停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦，甚至意识丧失。phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。镇静、致欣快作用：致精神依赖性。身体依赖性(physicaldependence)哌替啶Pethidine大剂量引起血压升高，心率加快。镇痛药（analgesics）是一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢；可待因Codeine小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢；纳曲酮naltrexone突然断药时，生理功能发生紊乱，出现严重反应，称戒断症状(withdrawalsyndrome)阿片受体激动药一旦中毒，除人工呼吸、给氧外，应立即注射特效药纳洛酮或纳曲酮解救，必要时可注射中枢兴奋药尼可刹米解除呼吸抑制。临床可用于各种原因引起的剧痛。2022/12/1259哌替啶Pethidine药理作用与morphine基本类似激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10对胃肠道平滑肌，其作用持续时间短，不引起便秘，也无止泻作用不延缓产程。与氟哌利多（droperidol）合用作为神经松弛镇痛（ne2022/12/1260罗通定（Rotundine）镇痛＜哌替啶，＞解热镇痛药。镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关镇静催眠无成瘾性用于治疗慢性持续性钝痛2022/12/1160罗通定（Rotundine）2022/12/1261癌症患者用药护理疏导患者，在医生的指导下按三梯阶段规律用药，强调按时给药而不是疼痛时才给药。鼓励患者多进食粗粮、蔬菜和水果，多饮水，鼓励患者尽可能下床活动以克服便秘，便秘是镇痛药常见副作用。密切观察患者用药后的反应。2022/12/1161癌症患者用药护理疏导患者，在医生的指2022/12/1262疼痛快痛（剧痛）尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。慢痛（钝痛）定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。2022/12/111疼痛快痛（剧痛）尖锐而2022/12/1263疼痛与痛觉传导通路疼痛：快痛（剧痛）

慢痛（钝痛）

K+、H+BK、PG伤害性刺激痛觉感受器脊髓

边缘系统大脑皮质(情绪反应)(疼痛)2022/12/112疼痛与痛觉传导通路疼痛：快痛（剧痛）2022/12/1264疼痛分级2022/12/113疼痛分级2022/12/1265病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断2022/12/114病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，2022/12/1266镇痛药与解热镇痛药的区别镇痛药主要作用于中枢神经系统，镇痛作用较强。在不影响意识的情况下，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。解热镇痛药抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。2022/12/115镇痛药与解热镇痛药的区别镇痛药2022/12/1267第一节概述镇痛药（analgesics）是一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。来源及构效关系：阿片——

罂粟浆汁的干燥物人工合成——

哌替啶、美沙酮2022/12/116第一节概述镇痛药（anal2022/12/1268阿片生物碱类镇痛药来源于罂粟

(Papaversomniferum)用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠德国Sertürner于1803年第一个从阿片中分离得到生物碱吗啡（Morpheus，希腊语“睡神”）阿片(opium）2022/12/117阿片生物碱类镇痛药来源于罂粟（Morp2022/12/1269阿片生物碱分类：菲类吗啡和可待因，是主要镇痛成分。异喹啉类罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。MorphineCodeinePapaverine2022/12/118阿片生物碱分类：菲类MorphineC2022/12/1270

阿片生物碱类2022/12/119阿片生物碱类2022/12/1271吗啡MorphineMorphine是阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。2022/12/1110吗啡MorphineMorphi2022/12/1272二、体内过程口服给药，首关消除明显，生物利用度低。皮下和肌肉注射吸收较好。血脑屏障通过率较低。肝脏代谢：主要代谢物为吗啡-6-葡萄糖醛酸，其生物活性比吗啡强。代谢物与原形经肾脏、乳汁及胆汁排出。也可通过胎盘屏障。2022/12/1111二、体内过程口服给药，首关消除明显，2022/12/1273三、药理作用中枢神经系统镇痛作用：皮下注射治疗各种疼痛。对慢性钝痛优于急性锐痛。镇痛时意识清楚。欣快感（euphoria）

2022/12/1112三、药理作用中枢神经系统2022/12/1274镇静、致欣快作用：致精神依赖性。抑制呼吸激动呼吸中枢的阿片受体，抑制脑桥呼吸中枢减慢呼吸频率，减小潮气量。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。呼吸抑制是morphine急性中毒致死的主要原因。镇咳激动孤束核的阿片受体，抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽反射。2022/12/1113镇静、致欣快作用：致精神依赖性。2022/12/1275其他作用：缩瞳：兴奋中脑盖前核的阿片受体，针尖样瞳孔（中毒表现）。恶心和呕吐：兴奋延髓脑干极后区催吐化学感受区的阿片受体。抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。2022/12/1114其他作用：皮下或肌内注射吸收更快。皮下和肌肉注射吸收较好。膀胱外括约肌张力和膀胱容积。口服给药，首关消除明显，生物利用度低。口服给药，首关消除明显，生物利用度低。Morphine等阿片药物的成瘾性限制了其在临床上的应用。用维持时间长、成瘾性较低的阿片μ受体激动药（如美沙酮），然后逐步减量。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦，甚至意识丧失。激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10欣快感（euphoria）可以发生或不发生耐受性；身体依赖性(physicaldependence)Actiq®（无草莓味）2022/12/1276外周作用消化系统：

便秘抑制胆汁、胰液和肠液的分泌兴奋胆道Oddi括约肌中枢抑制——便意迟钝。胃窦张力增加——胃排空速度减慢；小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢；结肠张力增加——蠕动减慢或消失；延缓肠内容物通过胆道和胆囊内压增加，引起胆绞痛皮下或肌内注射吸收更快。2022/12/1115外周作用中枢2022/12/1277心血管系统体位性低血压：促进组胺释放，扩张血管，外周阻力，抑制压力感受器反射。颅内压增高：抑制呼吸CO2

积蓄脑血管扩张。2022/12/1116心血管系统2022/12/12783.其他排尿困难、尿潴留输尿管张力和收缩抑制膀胱排空反射；膀胱外括约肌张力和膀胱容积。哮喘支气管平滑肌兴奋性。降低分娩子宫张力产程延长。2022/12/11173.其他2022/12/1279阿片受体亚型的效应效应阿片受体亚型mdk镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平镇静强强弱呼吸抑制强强弱缩瞳强弱无影响胃肠活动减少减少无影响欣快强强烦燥不安依赖性强强弱2022/12/1118阿片受体亚型的效应效应阿2022/12/1280临床应用镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛胆绞痛和肾绞痛：应加用M受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛——

镇静和扩血管2022/12/1119临床应用镇痛2022/12/1281心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘

——

急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。吗啡的作用在于：镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。抑制中枢对CO2敏感性呼吸由浅快变深慢释放组织胺，扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。2022/12/1120心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘—2022/12/12822022/12/11212022/12/1283止咳虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必要时，可以用Codeine治疗干咳无痰的病人。止泻Morphine可减轻急慢性腹泻的症状。2022/12/1122止咳2022/12/1284不良反应治疗量恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等。连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性。2022/12/1123不良反应治疗量2022/12/1285用药要点注意药物相互作用安全性简评。下列情况禁用疼痛原因未明支气管哮喘、肺心病产妇、哺乳妇止痛颅内压增高肝功能严重减退失血致血循环不良2022/12/1124用药要点注意药物相互作用罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10Oralet®(草莓味)支气管平滑肌兴奋性。phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。大剂量引起血压升高，心率加快。膀胱外括约肌张力和膀胱容积。激动孤束核的阿片受体，抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽反射。鼓励患者多进食粗粮、蔬菜和水果，多饮水，鼓励患者尽可能下床活动以克服便秘，便秘是镇痛药常见副作用。虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。TransdermalFentanyl吩噻嗪类药物如氯丙嗪可增强吗啡的镇静、镇痛及心血管作用。phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。与氟哌利多（droperidol）合用作为神经松弛镇痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手术或医疗检查等。用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠2022/12/1286耐受性药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可能原因：受体下调受体磷酸化G蛋白脱偶联激活腺苷酸环化酶上调孤啡肽生成增加对抗阿片类药物作用。罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。2022/2022/12/1287成瘾性表现为身体依赖性(physicaldependence)精神依赖性(psychologicaldependence)停药后出现戒断症状(withdrawalsyndrome)，至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。2022/12/1126成瘾性表现为2022/12/1288戒断症状停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦，甚至意识丧失。出现病态人格，有明显强迫性觅药行为，即成瘾性。2022/12/1127戒断症状停药后出现兴奋、失眠、流泪、2022/12/1289急性中毒急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：人工呼吸，给氧。呼吸抑制：用纳洛酮（naloxone）治疗，加人工呼吸。2022/12/1128急性中毒急性中毒原因：用量过大2022/12/1290禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。2022/12/1129禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，2022/12/1291药物相互作用镇静催眠药、三环类抗抑郁药、新斯的明、乙醇等可增强吗啡的中枢抑制效应，延长其作用时间吩噻嗪类药物如氯丙嗪可增强吗啡的镇静、镇痛及心血管作用。2022/12/1130药物相互作用镇静催眠药、三环类抗抑郁2022/12/1292可待因Codeine药理作用与吗啡相似，但较吗啡弱，对呼吸中枢抑制也较轻镇咳为吗啡的1/4镇痛为吗啡的1/12无明显的镇静作用。用途：干咳、剧咳；缓解中等程度疼痛不良反应较少，欣快感及成瘾性的发生率也低于吗啡。2022/12/1131可待因Codeine药理作用与吗2022/12/1293人工合成的阿片类镇痛药Morphine等阿片药物的成瘾性限制了其在临床上的应用。寻找安全有效、成瘾性低的镇痛药是镇痛药物人工合成的客观要求，于是出现了人工合成的morphine代用品。2022/12/1132人工合成的阿片类镇痛药Morphin2022/12/1294哌替啶Pethidine药理作用与morphine基本类似激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10对胃肠道平滑肌，其作用持续时间短，不引起便秘，也无止泻作用不延缓产程。2022/12/1133哌替啶Pethidine药理作用2022/12/1295体内过程与临床应用体内过程：可口服给药，生物利用度为40%60%。皮下或肌内注射吸收更快。临床应用镇痛用于各种剧痛。心源性哮喘麻醉前给药和人工冬眠2022/12/1134体内过程与临床应用体内过程：大剂量引起血压升高，心率加快。虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。急性中毒原因：用量过大严防中毒，随时做好抢救准备。连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠用维持时间长、成瘾性较低的阿片μ受体激动药（如美沙酮），然后逐步减量。降低分娩子宫张力产程延长。纳曲酮naltrexone出现病态人格，有明显强迫性觅药行为，即成瘾性。可口服给药，生物利用度为40%60%。口服给药，首关消除明显，生物利用度低。2022/12/1296不良反应治疗量可致恶心、呕吐、体位性低血压等。久用产生耐受性和成瘾性。过量时明显抑制呼吸。支气管哮喘和颅脑外伤病人禁用。大剂量引起血压升高，心率加快。2022/12/1135不良反2022/12/1297药物相互作用与MAO抑制药合用可引起高热、惊厥、呼吸抑制、昏迷甚至死亡；氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药加重本品的呼吸抑制；phenobarbital诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。解救中毒需合用抗惊厥药2022/12/1136药物相互作用与MAO抑制药合用可引起2022/12/1298芬太尼Fentanyl镇痛作用强，效价强度为吗啡的80倍。作用迅速，维持时间短。也可引起呼吸抑制、欣快和成瘾性。临床可用于各种原因引起的剧痛。与氟哌利多（droperidol）合用作为神经松弛镇痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手术或医疗检查等。2022/12/1137芬太尼Fentanyl镇痛作用强2022/12/1299芬太尼的新剂型颊内粘膜吸收剂型Oralet®(草莓味)Actiq®

（无草莓味）呈“棒棒糖”样，15-20min起效，可持续1-2hrs.2022/12/1138芬太尼的新剂型颊内粘膜吸收剂型2022/12/12100TransdermalFentanyl透皮芬太尼贴剂，作用可持续72hrs.枸椽酸芬太尼凝胶剂是一种新的剂型2022/12/1139TransdermalFentan2022/12/12101喷他佐辛(Pentazocine，镇痛新)

本品为κ受体激动药和μ受体拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，临床应用消旋体。镇痛效果比吗啡低，呼吸抑制弱。大剂量引起血压升高，心率加快。本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。非管制麻醉性镇痛药2022/12/1140喷他佐辛(Pentazocine，镇2022/12/12102罗通定（Rotundine）镇痛＜哌替啶，＞解热镇痛药。镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关镇静催眠无成瘾性用于治疗慢性持续性钝痛2022/12/1141罗通定（Rotundine）2022/12/12103镇痛药用药护理严格按《麻醉药品管理条例》管理和使用，避免患者滥用。告知患者大多数镇痛药有成瘾性，尽可能不要反复用药。严防中毒，随时做好抢救准备。吗啡瞳孔缩小，哌替啶瞳孔放大。阿片受体激动药一旦中毒，除人工呼吸、给氧外，应立即注射特效药纳洛酮或纳曲酮解救，必要时可注射中枢兴奋药尼可刹米解除呼吸抑制。2022/12/1142镇痛药用药护理严格按《麻醉药品管理条2022/12/12104癌症患者用药护理疏导患者，在医生的指导下按三梯阶段规律用药，强调按时给药而不是疼痛时才给药。鼓励患者多进食粗粮、蔬菜和水果，多饮水，鼓励患者尽可能下床活动以克服便秘，便秘是镇痛药常见副作用。密切观察患者用药后的反应。2022/12/1143癌症患者用药护理疏导患者，在医生的指2022/12/12105附：阿片受体拮抗剂纳洛酮naloxone纳曲酮naltrexone二者的化学结构均与morphine相似；对μ、δ和κ受体均有竞争性拮抗作用。一般注射给药。2022/12/1144附：阿片受体拮抗剂纳洛酮nalo2022/12/12106药理作用及临床应用对长期应用阿片类药物者有催瘾作用；能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压下降等。诱发戒断症状，用于阿片类成瘾者的鉴别诊断。试用于休克、中风、乙醇中毒、脊髓和脑创伤试用于阿片类成瘾戒毒后复吸的治疗。2022/12/1145药理作用及临床应用对长期应用阿片类药用于治疗慢性持续性钝痛镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。WHO对药物依赖性作出如下定义氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药加重本品的呼吸抑制；心肌梗死性心前区剧痛——镇静和扩血管阿片——罂粟浆汁的干燥物支气管平滑肌兴奋性。药理作用与morphine基本类似抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。用于治疗慢性持续性钝痛Oralet®(草莓味)d精神依赖性(psychologicaldependence)病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。虽Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。脱毒治疗主要采用以下两类药物密切观察患者用药后的反应。慢痛（钝痛）定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。镇静、致欣快作用：致精神依赖性。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关严格按《麻醉药品管理条例》管理和使用，避免患者滥用。抑制中枢对CO2敏感性呼吸由浅快变深慢小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢；身体依赖性(physicaldependence)可口服给药，生物利用度为40%60%。临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。第六节镇痛药应用原则降低呼吸中枢对CO2的敏感性。TransdermalFentanyl2022/12/12107用于治疗慢性持续性钝痛脱毒治疗主要采用以下两类药物2022/2022/12/12108第六节镇痛药应用原则恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗目前国内外推荐晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法以减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的痛苦。2022/12/1147第六节镇痛药应用原则恶性肿瘤所致疼2022/12/121093重度吗啡氢吗啡酮美沙酮羟吗啡酮芬太尼丁丙诺啡等其他辅助治疗2

中度可待因二氢可待因曲马多右丙氧酚等其他辅助治疗1轻度乙酰水杨酸类乙酰氨基酚其他非甾体类其他辅助治疗WHO推荐的镇痛 三阶梯用药原则2022/12/11483重度吗啡2中度可待因1轻度乙2022/12/12110阿片类药物依赖性及治疗WHO对药物依赖性作出如下定义药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，同时也包括身体状态，它表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适；可以发生或不发生耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖性。2022/12/1149阿片类药物依赖性及治疗2022/12/12111药物依赖性分类身体依赖性(physicaldependence)CNS对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态。突然断药时，生理功能发生紊乱，出现严重反应，称戒断症状(withdrawalsyndrome)精神依赖性(psychicdependence)是一种特