常见心律失常的诊断与治疗课件

蔡衡天津医科大学总医院心内科常见心律失常的诊断与治疗蔡衡常见心律失常的诊断与治疗1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4.心律失常射频消融治疗病例内容1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则

心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）心律失常发生机制冲动形成异常按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类按发生时心率快慢分类心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征心律失常的分类一、冲动的形成异常快速性心律失常期前收缩：房性交界性室性心动过速：窦性房性交界性室性扑动：房扑室扑颤动：房颤室颤快速性心律失常期前收缩：房性交界性室性期前收缩

（prematurecontraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩期前收缩

（prematurecontraction）房性心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速心动过速（tachycardia）窦性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动扑动与颤动心房扑动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：

窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的原因器质性心脏病心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的症状主要取决于：心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的诊断方法病史心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗非药物治疗外科治疗心律失常的治疗病因、病理治疗抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl其它有抗心律失常作用的药物洋地黄

非药物治疗

刺激迷走神经的方法

-----治疗室上速食道调搏

-----治疗室上速

电复律

----治疗快速心律失常射频消融术

----治疗快速心律失常

人工心脏起搏器

----治疗缓慢及快速心律失常

非药物治疗

刺激迷走神经的方法食道调搏

电复律快速性心律失常快速性心律失常期前收缩（prematurebeats）

是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适期前收缩（prematurebeats）特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）房性前期收缩特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）交界性早搏室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律室性期前收缩

（ventricularpremature期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用室性早搏的处理不需治疗药物治疗射频消融

室性早搏的处理不需治疗房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传房性心动过速特征：房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞AVNRT普通型（慢快型）阵发性室上速AVNRT普通型（慢快型）阵发性室上速阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常根据折返的部位分为2种：

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsuprave房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachy房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室折返性心动过速

（AVreentrytachycar房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征（preexcitationsyndrome）又称为Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome（WPWsyndrome）WPW综合征PR<0.12秒QRS起始有Δ波QRS波群>0.12sST-T继发改变A型QRS波群V1向上

B型QRS波群V1向下预激综合征（preexcitationsyndrome）又预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征（A型）预激综合征（A型）预激综合征（B型）预激综合征（B型）预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤刺激迷走神经药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地兰）等静脉注射。食管心房调搏术治愈—RFCA阵发性室上速治疗刺激迷走神经阵发性室上速治疗房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房扑动（atrialflutter）特征：心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）特征：心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）房颤的分类持续时间：房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的发生机制折返机制房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的治疗病因治疗房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤房颤经旁路前传室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室性心动过速

（ventriculartachycardi室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室速心电图特征连续三个以上的室早室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

（ventriculartachycardi室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速

（ventriculartachycardi室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入室扑室颤

（ventricularflutterand射频消融治疗的机制高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80℃快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制高频交流电快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制快速性心律失常的射频消融治疗发展简史1968年----外科手术阻断旁道 治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速1979年EPS中-----直流电复律意外阻断病人的房室传导1982年，Scheinman和Gallagher首先 使用高能直流电消融房室结1985年，Huang等报道了 射频电流能源消融房室结的实验方法1987年成功应用临床发展简史1968年----外科手术阻断旁道1979年EPS中程序电刺激仪射频仪多导生理仪电极导管介入治疗室全套设备仪器设备经严格培训的电生理医师、技师、护士程序电刺激仪仪器设备经严格培训的电生理医师、技师、护士阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查RVACSHISHRA快速性心律失常的射频消融治疗阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查RVACSHISH心内电生理检查快速性心律失常的射频消融治疗心内电生理检查快速性心律失常的射频消融治疗房室折返性心动过速（AVRT）RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL房室折返性心动过速（AVRT）RAORVABLCSHISHI房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位CSRVRAOHRAHISABLLAO房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应AVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8%成功率极高风险很小快速性心律失常的射频消融治疗AVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功快速缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：窦性心动过缓（sinusbradycardia）窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicSSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000msSSS—诊断典型心电图结合临床症状房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室传导阻滞—病因

AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱房室传导阻滞—病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB特征:Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器缓慢性心律失常的治疗病因治疗起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现起搏器治疗指征SSS起搏器类型临时起搏器永久起搏器起搏器类型临时起搏器复杂心律失常射频

消融病例复杂心律失常射频

消融病例Case1右室特发性室速Case1女性，23岁发作性心悸5年，持续10s至1min

。未发现器质性心脏病UCG：LA35mmLV48mmLVEF74%冠脉CT：左冠脉前降支肌桥一般资料女性，23岁一般资料常见心律失常的诊断与治疗课件消融中反应消融中反应ＰＡＲＡＯＬＡＯＰＡＲＡＯＬＡＯCase2左室室速Case2男性，43岁发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血压。大量饮酒史10余年。一般资料男性，43岁一般资料室速室速自发室速起搏标测靶点局部电位(SR)自发室速起搏标测靶点局部电位(SR)ＰＡＲＡＯＬＡＯＰＡＲＡＯＬＡＯCase3右室流出道室早Case3男性，31岁心悸、室早史2年多种抗心律失常药效果不佳UCG：正常术前Holter：室早20000个/24小时术后Holter:室早：0个/24小时一般资料男性，31岁一般资料常见心律失常的诊断与治疗课件消融中室早消失消融中室早消失靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔ＰＡＲＡＯＬＡＯ靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔ＰＡＲＡＯＬＡＯCase4右室RVOT室早（三维技术）Case4女性，23岁，室早史3年。未发现器质性心脏病UCG：正常术前Holter:频发室早11942个/24h术后Holter:室早3个/24h一般资料女性，23岁，室早史3年。一般资料常见心律失常的诊断与治疗课件常见心律失常的诊断与治疗课件ＰＡＲＡＯＬＡＯＰＡＲＡＯＬＡＯCase5左室室早Case5男性，89岁，室早史5年，长期服用β阻滞剂后出现心动过缓。高血压史。UCG：未见异常冠脉造影：前降支中段轻度狭窄术前Holter:频发室早36577个/24h，部分呈二联律。术后Holter:室早15个/24h一般资料男性，89岁，室早史5年，长期服用β阻滞剂后出现心动过缓。高常见心律失常的诊断与治疗课件常见心律失常的诊断与治疗课件常见心律失常的诊断与治疗课件Case6左室并行心律室早Case6女性，63岁，室早史10年。高血压史。UCG：正常运动试验：阴性术前Holter:频发室早20405个/24h，呈并行心律。术后Holter:室早0个/24h一般资料女性，63岁，室早史10年。高血压史。一般资料常见心律失常的诊断与治疗课件常见心律失常的诊断与治疗课件Case7短阵房速频发房早Case7男性，36岁心悸史2年UCG：正常Holter：频发房早40640个/24小时，短阵房速一般资料男性，36岁一般资料HolterHolter消融中房早房速消失消融中房早房速消失ＰＡＲＡＯＬＡＯＰＡＲＡＯＬＡＯCase8

房速多源性室早Case8男性，77岁，心悸史4年。UCG：LA35mmRA43mmLV40mmLVEF66%术前Holter:频发短阵房性心动过速,室早16955个/24h，最慢心率71次/分，最快心率184次/分，平均心率103次/分。术后Holter:室早57个/24h，平均心率84次/分。一般资料男性，77岁，心悸史4年。一般资料常见心律失常的诊断与治疗课件常见心律失常的诊断与治疗课件RVOT室早RVOT室早室早起源于右室流出道中下部、偏后、游离壁与间隔间室早起源于右室流出道中下部、偏后、游离壁与间隔间His旁室早His旁室早室早起源于His旁室早起源于His旁常见心律失常的诊断与治疗课件房速起源于右房中下部（CS水平）偏后壁房速起源于右房中下部（CS水平）偏后壁Case9外科术后疤痕性大折返房速Case9男性，55岁风心病，二尖瓣狭窄于8月前行二尖瓣置换术，三尖瓣成形术。术后3月发现房速，持续半年。心功能不全。UCG：LA41mmLV41mmRA63mmRV57mmLVEF60%三尖瓣3度返流，肺动脉瓣1度返流，肺动脉高压，人工二尖瓣启闭正常。Holter：平均心率108次/分，房速2:1下传。一般资料男性，55岁一般资料术前ECG：房速2:1下传术前ECG：房速2:1下传常见心律失常的诊断与治疗课件术后ECG术后ECGCase11房颤

(CARTO-Merge技术）Case11男性，78岁阵发性房颤史5年，频繁发作，高血压史。UCG：LA42mmLV49mmLVEF62%TEE:未见左房、左心耳血栓MSCT：未见左房、左心耳血栓一般资料男性，78岁一般资料CARTO-Merge技术的应用CARTO-Merge技术的应用Case12阵发性房颤

(NAVXFusion技术）Case12女性，58岁阵发性房颤史10年，频繁发作（2-3天1次），曾服胺碘酮出现甲亢。高血压史。UCG：LA35mmLV45mmLVEF68%TEE:未见左房、左心耳血栓MSCT：未见左房、左心耳血栓一般资料女性，58岁一般资料(NAVXFusion技术）(NAVXFusion技术）常见心律失常的诊断与治疗课件ThankYou！总医院心律失常门诊周六上午

房颤门诊周一上午谢谢ThankYou！总医院心律失常门诊周六上午谢蔡衡天津医科大学总医院心内科常见心律失常的诊断与治疗蔡衡常见心律失常的诊断与治疗1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4.心律失常射频消融治疗病例内容1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则

心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）心律失常发生机制冲动形成异常按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类按发生时心率快慢分类心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征心律失常的分类一、冲动的形成异常快速性心律失常期前收缩：房性交界性室性心动过速：窦性房性交界性室性扑动：房扑室扑颤动：房颤室颤快速性心律失常期前收缩：房性交界性室性期前收缩

（prematurecontraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩期前收缩

（prematurecontraction）房性心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速心动过速（tachycardia）窦性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动扑动与颤动心房扑动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：

窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的原因器质性心脏病心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的症状主要取决于：心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的诊断方法病史心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗非药物治疗外科治疗心律失常的治疗病因、病理治疗抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl其它有抗心律失常作用的药物洋地黄

非药物治疗

刺激迷走神经的方法

-----治疗室上速食道调搏

-----治疗室上速

电复律

----治疗快速心律失常射频消融术

----治疗快速心律失常

人工心脏起搏器

----治疗缓慢及快速心律失常

非药物治疗

刺激迷走神经的方法食道调搏

电复律快速性心律失常快速性心律失常期前收缩（prematurebeats）

是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适期前收缩（prematurebeats）特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）房性前期收缩特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）交界性早搏室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律室性期前收缩

（ventricularpremature期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用室性早搏的处理不需治疗药物治疗射频消融

室性早搏的处理不需治疗房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传房性心动过速特征：房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞AVNRT普通型（慢快型）阵发性室上速AVNRT普通型（慢快型）阵发性室上速阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常根据折返的部位分为2种：

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsuprave房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachy房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室折返性心动过速

（AVreentrytachycar房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征（preexcitationsyndrome）又称为Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome（WPWsyndrome）WPW综合征PR<0.12秒QRS起始有Δ波QRS波群>0.12sST-T继发改变A型QRS波群V1向上

B型QRS波群V1向下预激综合征（preexcitationsyndrome）又预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征（A型）预激综合征（A型）预激综合征（B型）预激综合征（B型）预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤刺激迷走神经药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地兰）等静脉注射。食管心房调搏术治愈—RFCA阵发性室上速治疗刺激迷走神经阵发性室上速治疗房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房扑动（atrialflutter）特征：心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）特征：心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）房颤的分类持续时间：房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的发生机制折返机制房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的治疗病因治疗房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤房颤经旁路前传室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室性心动过速

（ventriculartachycardi室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室速心电图特征连续三个以上的室早室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

（ventriculartachycardi室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速

（ventriculartachycardi室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入室扑室颤

（ventricularflutterand射频消融治疗的机制高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80℃快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制高频交流电快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制快速性心律失常的射频消融治疗发展简史1968年----外科手术阻断旁道 治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速1979年EPS中-----直流电复律意外阻断病人的房室传导1982年，Scheinman和Gallagher首先 使用高能直流电消融房室结1985年，Huang等报道了 射频电流能源消融房室结的实验方法1987年成功应用临床发展简史1968年----外科手术阻断旁道1979年EPS中程序电刺激仪射频仪多导生理仪电极导管介入治疗室全套设备仪器设备经严格培训的电生理医师、技师、护士程序电刺激仪仪器设备经严格培训的电生理医师、技师、护士阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查RVACSHISHRA快速性心律失常的射频消融治疗阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查RVACSHISH心内电生理检查快速性心律失常的射频消融治疗心内电生理检查快速性心律失常的射频消融治疗房室折返性心动过速（AVRT）RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL房室折返性心动过速（AVRT）RAORVABLCSHISHI房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位CSRVRAOHRAHISABLLAO房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应AVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8%成功率极高风险很小快速性心律失常的射频消融治疗AVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功快速缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：窦性心动过缓（sinusbradycardia）窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicSSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000msSSS—诊断典型心电图结合临床症状房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室传导阻滞—病因

AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱房室传导阻滞—病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB特征:Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器缓慢性心律失常的治疗病因治疗起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现起搏器治疗指征SSS起搏器类型临时起搏器永久起搏器起搏器类型临时起搏器复杂心律失常射频

消融病例复杂心律失常射频

消融病例Case1右室特发性室速Case1女性，23岁发作性心悸5年，持续10s至1min

。未发现器质性心脏病UCG：LA35mmLV48mmLVEF74%冠脉CT：左冠脉前降支肌桥一般资料女性，23岁一般资料常见心律失常的诊断与治疗课件消融中反应消融中反应ＰＡＲＡＯＬＡＯＰＡＲＡＯＬＡＯCase2左室室速Case2男性，43岁发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血压。大量饮酒史10余年。一般资料男性，43岁一般资料室速室速自发室速起搏标测靶点局部电位(SR)自发室速起搏标测靶点局部电位(SR)ＰＡＲＡＯＬＡ