原发不明恶性肿瘤的诊治课件

原发不明恶性肿瘤的诊治

复旦大学附属肿瘤医院

许立功

2006.10天津

原发不明恶性肿瘤的诊治

复旦大学附属肿瘤医院

许立功

201原发不明恶性肿瘤(MetastatictumorofUnknownOrigin,MUO)于转移部位出现症状或体征,

在转移部位经活检作出诊断,

经病史、体检及其他相应评价未能确证原发部位发生率：5%-10%

·

美国SEER（1973-1987）2%

·

国际：（其他7国）2.3%-7.8%MUO原发不明恶性肿瘤MUO2肿瘤临床上具有一定重要性不少见行为特殊：不等同于原发明确的肿瘤胰腺癌转移骨骼而不累及肝脏前列腺癌转移肺而不转移骨骼诊治难一部分可有效治疗

研究困难科学评价不易：极度异质性

·临床表现

·组织学

·自然史资料少，完整性差研究者少MUO肿瘤临床上具有一定重要性MUO3原发肿瘤不明的可能情况检测手段不够充分

·

方法学：系列切片

·

取样原发灶：已去除；太小广泛转移掩盖播散方式特殊自发性消退MUO原发肿瘤不明的可能情况MUO4临床特点淋巴结无痛性肿大（97%）

·仅周围淋巴结转移（尤上颈）有治愈可能结外转移预后差

·30％多种转移症状：内脏／骨／皮下临床表现淋巴结肿大（主要下颈／锁上）疼痛肝转移或其他腹部表现骨痛或病理骨折呼吸系症状CNS症状体重减轻MUO临床特点MUO5少见临床表现皮肤，软组织结节不明原因恶液质不明原因热游走性血栓性静脉炎MUO少见临床表现MUO6诊断目的确诊可治性肿瘤明确病变范围防治可能并发症

临床表现首先明确组织学诊断排除良性误诊协助采史物诊指导治疗决策恰当探寻原发部位MUO诊断目的MUO7明确组织学诊断复查活检组织病理，不理想者重作活检细胞学提供确诊：诊断5%-15%（尤胸、腹水）确定类型常有困难难以确诊应开放活检重作开放活检要求：争取配合，部位适当，量足质好多部位中选取最少病残部位外周淋巴结骨髓细胞渗液可疑皮肤病变MUO明确组织学诊断MUO8LM：确定恶性肿瘤，并分为四类差分化肿瘤(PoorlyDifferentiatedNeoplasms,PDN)差分化癌(有或无腺癌特征）(PoorlyDifferentiatedCancer,withorwithoutfeaturesofAdenocarcinoma,

PDC)分化好或中分化腺癌(Well-differentiatedandModeratelyWell-differentiatedAdenocarcinoma,WMDA)鳞状细胞癌(SquamouscellCarcinoma,SC)MUOLM：确定恶性肿瘤，并分为四类MUO9差分化肿瘤（MUO5%）LM仅报告恶性肿瘤，包括：癌、淋巴瘤、恶黑、肉瘤....进一步诊断必要---不乏疗效良好肿瘤

NHL35%-65%恶黑、肉瘤15%

PDC其余进一步病理检查

IHC

EM

MGMUO差分化肿瘤（MUO5%）MUO10

IHC:（结合LM，临床）IPS（ImmunopeoxidaseStaining）应用最广可用于福尔马林固定过的蜡块针对细胞成分/产物（酶类：PSA,NSE）正常组织成分（Keratin,Desmin,Vimentin,Neurofilaments,CLA）激素/激素受体癌胚抗原（AFP,CEA）其他物质（s-100蛋白，色素颗粒）MUOIHC:（结合LM，临床）MUO11IPSCLA(白细胞共同抗原)鉴别方法ML或CaNSE和色素颗粒神经内分泌癌PSA前列腺癌S-100蛋白和Vimentin(波形蛋白）无色素性黑色素瘤

Desmin(结缔蛋白)平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,

腺泡状肉瘤Desmin,Vimentin或F8因子抗原肉瘤转移S-100蛋白周围神经系统肿瘤(神经鞘瘤,神经原肉瘤,CNS肿瘤)F8(第Ⅷ因子相关抗原)血管瘤,血管肉瘤α-AT,α1-ACT(α1抗胰蛋白酶)MFHHCG/AFP生殖细胞肿瘤

MUOIPSMUO12

EMML/Ca分化不良型肉瘤神经内分泌肿瘤:神经内分泌颗粒

黑色素瘤:色素粒前体腺癌细胞间/内的层板（Lamina）细胞表面微纤毛鳞癌桥粒（Desmosome）前体角蛋白纤维（Prekeratinfilaments）MUOEMMUO13MG

肿瘤特异性免疫球蛋白基因重排(Immunoglobulinrearrangements):BNHL染色体改变:BNHLTNHLHD染色体移位(11;22):周围性神经上皮瘤Ewing’s瘤12(i12p)染色体短臂上的等位染色体生殖细胞瘤（睾丸，生殖腺外）MUOMGMUO14

差分化癌(MUO30%)

近三分之一有PDA特点部分化疗敏感,可含DDP方案治愈病变仅限一处,可能即原发瘤(MerkelCell瘤,皮肤附件肿瘤,肉瘤)

诊查要点:病史,物诊,常规实验室,胸片人人必查胸、腹CT：常有纵隔、后腹膜累及血清

*

HCG、AFP

*CEA、CA125、CA199、CA153:对诊断非特异性，有助监测化疗效果IPS和EM常有必要PET在其他研究难以结论时可有助确定原发

EM10%为分化不良神经内分泌肿瘤和原始神经外胚层肿瘤，DDP方案有效MUO差分化癌(MUO30%)MUO15分化好和中分化腺癌(MUO60%)LMMUO最多诊断的类型，原发难定；IPS、EM作用有限典型：老年，多部位转移（淋巴结、肝、肺、骨）原发灶生前明确15%-20%，尸检70%-80%肺、胰40%，胃、肠、肝次之，常见部位少过去预后差，中位生存3-4月目前有改进：找出预后好；化疗疗效改进诊查要点:基本要求*病史，体检，实验室，胸片

*

男性PSA；女性乳房片*腹部CT：明确原发10%-35%，证实其他转移其他

*无症状部位广泛影像学检查对明确原发罕有作用，

且常致混淆或假阳性

*

内镜有争议

*PET为一重要补充*肿瘤标记物：诊断、预后、随访疗效MUO分化好和中分化腺癌(MUO60%)MUO16鳞癌(MUO5%)

部分可有效治疗，适当评价重要颈部/锁骨上淋巴结：20%-40%在头颈部找到原发灶，下颈、锁上肺原发可能大化疗有效

腹股沟淋巴结:多在外生殖器或肛-直肠找到原发手术切除+/-放疗，可化疗

其他部位多为肺原发，应胸CT及纤支镜分化不良鳞癌，不符肺癌，需排除腺癌鳞化，进一步IPS、EM，仍难定按PDCMUO鳞癌(MUO5%)MUO17临床评价：

*胸、腹CT

*PETscan

*血清：HCG、AFP*其他：按症状/体征特殊病理

*

IPS

*

EM*

MG亚型及治疗MUO：差分化癌/腺癌生存改进新药化疗5.其他生存改进格列卫4.GIST

(经CD117证实)生存改进新药化疗3.淋巴结为主肿瘤(纵隔,后腹膜,周围淋巴结)生存改进(CR:10%-20%)DDP---Vp-162.性腺外生殖细胞症候群(具两者特征)CR:40%-50%按生殖细胞肿瘤治疗1.不典型生殖细胞肿瘤(由染色体12证实)预后治疗亚型临床评价：MUO：差分化癌/腺癌生存改进新药化疗5.其他18临床评价：

*胸、腹CT特殊病理

*

IPS

*

EM亚型及治疗MUO：NeuroendocrineCarcinoma3.分化不良ORR高,生存有改进,治愈少

TXL/CBP/Vp-16orEP2.SCLC发展慢,生存久按晚期类癌1.Low-grade预后治疗亚型临床评价：MUO：NeuroendocrineCarcin19临床评价：

*胸、腹CT

*男:血清PSA

*

PETscan*女:乳房片,血清CA15-3,CA125

*其他:据症状/体征特殊病理

*男:PSA染色

*女:

ER,PR亚型及治疗MUO：腺癌(分化好or中分化)生存改进新药化疗5.其他淋巴结切除,放疗4.单个转移按前列腺癌内分泌治疗3.男性,成骨转移,血清PSA或PSA染色手术减荷+化疗2.女性,腹膜癌病特定治疗,改进生存按原发乳房1.女性,腋淋巴结(+)预后治疗亚型临床评价：MUO：腺癌(分化好or中分化)生存改进新药化20MUO：鳞癌腹股沟淋巴结清扫,放疗,化疗3.腹股沟淋巴结放疗,化疗2.锁骨上淋巴结5ys:25%-50%放疗,颈清扫,化疗1.颈淋巴结,NPC(经PCREB病毒基因证实)预后治疗亚型临床评价：

*颈淋巴结:Panendoscopy,PETscan

*锁骨上淋巴结:纤支镜,PETscan

*腹股沟淋巴结:盆腔,直肠,肛镜,PETscan特殊病理

*

MG亚型及治疗5ys:15%-20%5ys:5%-15%MUO：鳞癌腹股沟淋巴结清扫,3.腹股沟淋巴结放疗,化疗221发生趋少,疗效趋好-----获益于肿瘤学的进步

诊断病理学显著进展:IHC、EM、MG治疗的针对性提高：更准确找出可治疗获效的病人：更有效治疗学的显著进展新药物，新联合提升治疗水平靶向治疗：反证综合治疗的发展：有选择的病人提供治愈可能MUO发生趋少,疗效趋好-----获益于肿瘤学的进步MUO22谢谢谢谢23原发不明恶性肿瘤的诊治

复旦大学附属肿瘤医院

许立功

2006.10天津

原发不明恶性肿瘤的诊治

复旦大学附属肿瘤医院

许立功

2024原发不明恶性肿瘤(MetastatictumorofUnknownOrigin,MUO)于转移部位出现症状或体征,

在转移部位经活检作出诊断,

经病史、体检及其他相应评价未能确证原发部位发生率：5%-10%

·

美国SEER（1973-1987）2%

·

国际：（其他7国）2.3%-7.8%MUO原发不明恶性肿瘤MUO25肿瘤临床上具有一定重要性不少见行为特殊：不等同于原发明确的肿瘤胰腺癌转移骨骼而不累及肝脏前列腺癌转移肺而不转移骨骼诊治难一部分可有效治疗

研究困难科学评价不易：极度异质性

·临床表现

·组织学

·自然史资料少，完整性差研究者少MUO肿瘤临床上具有一定重要性MUO26原发肿瘤不明的可能情况检测手段不够充分

·

方法学：系列切片

·

取样原发灶：已去除；太小广泛转移掩盖播散方式特殊自发性消退MUO原发肿瘤不明的可能情况MUO27临床特点淋巴结无痛性肿大（97%）

·仅周围淋巴结转移（尤上颈）有治愈可能结外转移预后差

·30％多种转移症状：内脏／骨／皮下临床表现淋巴结肿大（主要下颈／锁上）疼痛肝转移或其他腹部表现骨痛或病理骨折呼吸系症状CNS症状体重减轻MUO临床特点MUO28少见临床表现皮肤，软组织结节不明原因恶液质不明原因热游走性血栓性静脉炎MUO少见临床表现MUO29诊断目的确诊可治性肿瘤明确病变范围防治可能并发症

临床表现首先明确组织学诊断排除良性误诊协助采史物诊指导治疗决策恰当探寻原发部位MUO诊断目的MUO30明确组织学诊断复查活检组织病理，不理想者重作活检细胞学提供确诊：诊断5%-15%（尤胸、腹水）确定类型常有困难难以确诊应开放活检重作开放活检要求：争取配合，部位适当，量足质好多部位中选取最少病残部位外周淋巴结骨髓细胞渗液可疑皮肤病变MUO明确组织学诊断MUO31LM：确定恶性肿瘤，并分为四类差分化肿瘤(PoorlyDifferentiatedNeoplasms,PDN)差分化癌(有或无腺癌特征）(PoorlyDifferentiatedCancer,withorwithoutfeaturesofAdenocarcinoma,

PDC)分化好或中分化腺癌(Well-differentiatedandModeratelyWell-differentiatedAdenocarcinoma,WMDA)鳞状细胞癌(SquamouscellCarcinoma,SC)MUOLM：确定恶性肿瘤，并分为四类MUO32差分化肿瘤（MUO5%）LM仅报告恶性肿瘤，包括：癌、淋巴瘤、恶黑、肉瘤....进一步诊断必要---不乏疗效良好肿瘤

NHL35%-65%恶黑、肉瘤15%

PDC其余进一步病理检查

IHC

EM

MGMUO差分化肿瘤（MUO5%）MUO33

IHC:（结合LM，临床）IPS（ImmunopeoxidaseStaining）应用最广可用于福尔马林固定过的蜡块针对细胞成分/产物（酶类：PSA,NSE）正常组织成分（Keratin,Desmin,Vimentin,Neurofilaments,CLA）激素/激素受体癌胚抗原（AFP,CEA）其他物质（s-100蛋白，色素颗粒）MUOIHC:（结合LM，临床）MUO34IPSCLA(白细胞共同抗原)鉴别方法ML或CaNSE和色素颗粒神经内分泌癌PSA前列腺癌S-100蛋白和Vimentin(波形蛋白）无色素性黑色素瘤

Desmin(结缔蛋白)平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,

腺泡状肉瘤Desmin,Vimentin或F8因子抗原肉瘤转移S-100蛋白周围神经系统肿瘤(神经鞘瘤,神经原肉瘤,CNS肿瘤)F8(第Ⅷ因子相关抗原)血管瘤,血管肉瘤α-AT,α1-ACT(α1抗胰蛋白酶)MFHHCG/AFP生殖细胞肿瘤

MUOIPSMUO35

EMML/Ca分化不良型肉瘤神经内分泌肿瘤:神经内分泌颗粒

黑色素瘤:色素粒前体腺癌细胞间/内的层板（Lamina）细胞表面微纤毛鳞癌桥粒（Desmosome）前体角蛋白纤维（Prekeratinfilaments）MUOEMMUO36MG

肿瘤特异性免疫球蛋白基因重排(Immunoglobulinrearrangements):BNHL染色体改变:BNHLTNHLHD染色体移位(11;22):周围性神经上皮瘤Ewing’s瘤12(i12p)染色体短臂上的等位染色体生殖细胞瘤（睾丸，生殖腺外）MUOMGMUO37

差分化癌(MUO30%)

近三分之一有PDA特点部分化疗敏感,可含DDP方案治愈病变仅限一处,可能即原发瘤(MerkelCell瘤,皮肤附件肿瘤,肉瘤)

诊查要点:病史,物诊,常规实验室,胸片人人必查胸、腹CT：常有纵隔、后腹膜累及血清

*

HCG、AFP

*CEA、CA125、CA199、CA153:对诊断非特异性，有助监测化疗效果IPS和EM常有必要PET在其他研究难以结论时可有助确定原发

EM10%为分化不良神经内分泌肿瘤和原始神经外胚层肿瘤，DDP方案有效MUO差分化癌(MUO30%)MUO38分化好和中分化腺癌(MUO60%)LMMUO最多诊断的类型，原发难定；IPS、EM作用有限典型：老年，多部位转移（淋巴结、肝、肺、骨）原发灶生前明确15%-20%，尸检70%-80%肺、胰40%，胃、肠、肝次之，常见部位少过去预后差，中位生存3-4月目前有改进：找出预后好；化疗疗效改进诊查要点:基本要求*病史，体检，实验室，胸片

*

男性PSA；女性乳房片*腹部CT：明确原发10%-35%，证实其他转移其他

*无症状部位广泛影像学检查对明确原发罕有作用，

且常致混淆或假阳性

*

内镜有争议

*PET为一重要补充*肿瘤标记物：诊断、预后、随访疗效MUO分化好和中分化腺癌(MUO60%)MUO39鳞癌(MUO5%)

部分可有效治疗，适当评价重要颈部/锁骨上淋巴结：20%-40%在头颈部找到原发灶，下颈、锁上肺原发可能大化疗有效

腹股沟淋巴结:多在外生殖器或肛-直肠找到原发手术切除+/-放疗，可化疗

其他部位多为肺原发，应胸CT及纤支镜分化不良鳞癌，不符肺癌，需排除腺癌鳞化，进一步IPS、EM，仍难定按PDCMUO鳞癌(MUO5%)MUO40临床评价：

*胸、腹CT

*PETscan

*血清：HCG、AFP*其他：按症状/体征特殊病理

*

IPS

*

EM*

MG亚型及治疗MUO：差分化癌/腺癌生存改进新药化疗5.其他生存改进格列卫4.GIST

(经CD117证实)生存改进新药化疗3.淋巴结为主肿瘤(纵隔,后腹膜,周围淋巴结)生存改进(CR:10%-20%)DDP---Vp-162.性腺外生殖细胞症候群(具两者特征)CR:40%-50%按生殖细胞肿瘤治疗1.不典型生殖细胞肿瘤(由染色体12证实)预后治疗亚型临床评价：MUO：差分化癌/腺癌生存改进新药化疗5.其他41临床评价：

*胸、腹CT特殊病理

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IPS

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EM亚型及治疗MUO：NeuroendocrineCarcinoma3.分化不良OR