糖尿病慢性并发症微血管病变课件

糖尿病慢性并发症－微血管病变糖尿病慢性并发症－微血管病变1糖尿病慢性并发症微血管病变

眼睛

肾脏

神经大血管病变

缺血性心脏病

周围血管病变

中风足糖尿病慢性并发症微血管病变大血管病变足2主要内容•

微血管病变的种类–视网膜病变–肾脏病变•

微血管病变的定义和临床表现•

微血管病变的筛查•

微血管病变的治疗和注意事项主要内容•微血管病变的种类–视网膜病变•微血管病变的3视网膜病变视网膜病变4眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病所致的屈光不正5糖尿病视网膜病变•

流行病学：所有的视网膜疾病：

21-36%威胁视力的视网膜疾病：

6-13%•

初期无明显症状•

当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳•

视网膜病变的筛查非常重要糖尿病视网膜病变•流行病学：所有的视网膜疾病：21-6临床表现•

症状—多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可

出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重

者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严

重损害。•

眼底表现—血管病变，血管外病变，黄斑水肿和增殖性病变。临床表现•症状—多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可•7病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（8病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视9我国采用的分期标准

糖尿病视网膜病变的分期期别眼病检查所见（+）（++）（+）（++）（+）（++）较小，易数较多，不易数较小，易数较多，不易数较小，易数较多，不易数单纯性增殖性│

有微动脉瘤或有小出血Ⅱ

有黄色“硬性渗出”或并有出血Ⅲ

有白色“软性渗出”或并有出血Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ

眼底有新生血管和纤维增殖Ⅵ

眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的。我国采用的分期标准期别眼病检查所见（+）较小，易数单│10正常的视网膜黄斑视盘正常的视网膜黄斑视盘11非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出12严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块13增殖性视网膜病变新生血管视网膜前出血增殖性视网膜病变新生血管视网膜前出血14重度增殖性视网膜病变瘢痕组织重度增殖性视网膜病变瘢痕组织15玻璃体积血•

视野中可见黑影•

部分出血可被吸收•

可能有必要行玻璃体切割术玻璃体积血•视野中可见黑影•部分出血可被吸收•16眼底荧光血管造影•

提供更精确的信息1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估眼底荧光血管造影•提供更精确的信息1、病变早期可显示微17荧光素渗漏点状出血斑片状出血荧光素渗漏点状出血斑片状出血18严重的荧光素渗漏严重的荧光素渗漏19糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注20新生毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变新生毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变21美国眼科学会•1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检•2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次•妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访•对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007•确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估•如病变已发生：–轻度NPDR：每6-12月检查–重度病变：3-6个月检查视网膜病变筛查时机的选择美国眼科学会•1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检中国2型22筛查试验•

视力•

直接眼底镜检查（散瞳后）•

间接眼底镜检查•

眼底照相•

测量眼内压筛查试验•视力•直接眼底镜检查（散瞳后）•23主要危险因素–

糖尿病病程–

血糖控制不良–

高血压–

血脂紊乱–

妊娠–

糖尿病肾病主要危险因素–糖尿病病程–血糖控制不良–血脂紊乱–糖24治疗•

控制血压：减少黄斑水肿的发生率•

控制血糖：延缓疾病的进展•

治疗血脂紊乱•

使用阿司匹林•

激光治疗治疗•控制血压：减少黄斑水肿的发生率25强化治疗DCCT–1型糖尿病•

一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76%•

二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%UKPDS–2型糖尿病•

良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20－30％•

严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34％强化治疗DCCT–1型糖尿病•一级预防组：视网膜病26激光治疗－全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）激光治疗－全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因27激光治疗－局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者激光治疗－局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者28激光治疗前的准备•

检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查

及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查•

近期行荧光素眼底血管造影，视野检查•

向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。激光治疗前的准备•检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检29激光治疗后的复查•

激光治疗后3－6个月复查荧光素眼底血管造

影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充

激光。•

即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。激光治疗后的复查•激光治疗后3－6个月复查荧光素眼底血30激光治疗的副作用•

周边视力的丧失、

管状视野、夜盲•

色盲•

黄斑水肿加重•

视力可能继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力激光治疗的副作用•周边视力的丧失、管状视野、夜盲•31注意事项－运动视网膜病变在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震动

性运动（像跑步、跳跃性动作）、用力

的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位

或卧位突然站起来）都不合适。注意事项－运动视网膜病变在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震动32注意事项－妊娠•

妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化，但是通常不造成永久性损害•

在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料•

妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变注意事项－妊娠•妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化33特殊人群－－老年患者•

白内障增加了眼底检查的困难，白内障手术有导致黄斑水肿的风险•

伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致视力下降的主要原因特殊人群－－老年患者•白内障增加了眼底检查的困难，白内34随访主要观察指标随访主要观察指标35总结•

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症•

血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大•

视网膜病变可分为不同的级别•

常规的筛查是必要的•

早期及时的治疗更有效•

激光治疗可以挽救视力总结•糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症36糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变37糖尿病肾病的定义糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病肾病是一个综合征：

持续白蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退、心血管并发症的致残率及死亡率高糖尿病肾病的定义糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，也3839流行病学•

1型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%

；我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%

；

美国报道1型占30%，2型占25％。•

1型DM肾损害每5年进展一期，而2型DM进展比1型快。39流行病学•1型和2型DM病人中，DN发生率高达2539

微量白蛋白尿期

(早期糖尿病肾病）

蛋白尿期

（临床糖尿病肾病）慢性肾功能衰竭10－15年糖尿病肾病的自然病程

早期肾脏肥大－－功能亢进

正常白蛋白尿期 微量白蛋白尿期10－15年糖尿病肾病的自然病程40糖尿病肾病分期分期GFRUAE血压主要病理改变I期II期肾小球高滤过期间断白蛋白尿期

↑↑或正常

正常休息正常应激后↑正常多数正常

肾小球肥大肾小球系膜区增

宽，GBM增厚III

期

早期糖尿病肾病期IV期

临床糖尿病肾病期大致正常

渐↓

持续↑

尿蛋白(-)

尿蛋白(+)→大量蛋白尿正常或↑↑↑

上述病变加重

上述病变更重部分肾小球硬化V期肾功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿

→逐渐↓↑↑肾小球硬化荒废注

GFR：肾小球滤过率：

UAE：尿白蛋白排泄率：

GBM：肾小球基底膜糖尿病肾病分期分期GFRUAE血压主要病理改变I期肾小球高滤41筛查–

每年都应做肾脏病变的筛检–

尿常规–

尿蛋白定量–

尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异

常者3个月内重复检测以明确诊断–

血清肌酐浓度，最好经过体表面积的标化–

计算肾小球滤过率–

确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需

做肾穿刺病理检查筛查–每年都应做肾脏病变的筛检42鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿43尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300

mg/24

hr

20-200

µg/min2.5-25

mg/mmol

(男性）

3.5-35

mg/mmol

(女性)•

大量白蛋白尿：

尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：>300

mg/24

hr

>200

µg/min>25

mg/mmol

(男性)>35

mg/mmol

(女性)

蛋白尿的定义•

微白蛋白尿：尿白蛋白：30-300mg/24hr 3.5-35mg44微量白蛋白尿的意义•

1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病•

2型糖尿病：在初次诊断时可能已存在，且是心血管疾病发生率和死亡率增加的相关危险因素•

微量白蛋白尿的出现意味着需要心血管疾病的筛查，并提示要强化治疗干预微量白蛋白尿的意义•1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病•45•••••••运动月经期间妊娠血糖控制差尿路感染高血压心力衰竭影响白蛋白排泄的因素

白蛋白排泄的一过性增加•运动影响白蛋白排泄的因素461/905/907/9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一过性微量白蛋白尿10

5

2

1100

5020105211005020020

µg/min15

µg/min连续两天的检测值大于20µg/min

，其后三天监测值正常例如：

AER

(µg/min

x

1,73m²)

20015岁女孩糖尿病史5年1/905/907/9010/902/926/9110/91476/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521岁48502010521200100

5020

µg/min15

µg/min

10

5

2

110年糖尿病病程278253

例如:AER

(µg/min

x

1,73m²)200

女孩100

持续性微白蛋白尿连续三天以上>20

µg/min6/948/8710/8811/8812/884/891/948eGFR肾小球滤过率的估算•

年轻的肥胖女性可能低估实际肾功能•

eGFR

<60

ml/min时，计算值比较精确.•

如果eGFR

<60

ml/min时，CVD的危险性增加30％•

CKD患者最常见的死亡原因为心血管事件（22％）eGFR肾小球滤过率的估算•年轻的肥胖女性可能低估实际49肾小球滤过率•

<60

ml/min

–

骨营养不良

–

贫血•

<30

ml/min–

准备透析（透析前期）•

<

15

ml/min

–

透析和肾移植肾小球滤过率•<60ml/min•<30ml50DN推荐肾活检•

尿常规有RBC（畸形红细胞）•

既往曾有非糖尿病的肾脏病史•

短期内蛋白尿明显增加•

24小时尿蛋白>5g•

有明显蛋白尿但无视网膜病变DN推荐肾活检•尿常规有RBC（畸形红细胞）•有51危险因素•

血糖控制不良•

高脂血症•

高血压•

遗传因素•

早期的肾小球高滤过•

种族特质性•

慢性病程•

吸烟危险因素•血糖控制不良•早期的肾小球高滤过52糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗53糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗54总结•

糖尿病是CKD的常见病因•

不同的肾脏病分级•

糖化血红蛋白越高，CKD发病危险越大•

控制危险因素•

控制血压的重要性总结•糖尿病是CKD的常见病因55糖尿病慢性并发症微血管病变课件56糖尿病慢性并发症－微血管病变糖尿病慢性并发症－微血管病变57糖尿病慢性并发症微血管病变

眼睛

肾脏

神经大血管病变

缺血性心脏病

周围血管病变

中风足糖尿病慢性并发症微血管病变大血管病变足58主要内容•

微血管病变的种类–视网膜病变–肾脏病变•

微血管病变的定义和临床表现•

微血管病变的筛查•

微血管病变的治疗和注意事项主要内容•微血管病变的种类–视网膜病变•微血管病变的59视网膜病变视网膜病变60眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病所致的屈光不正61糖尿病视网膜病变•

流行病学：所有的视网膜疾病：

21-36%威胁视力的视网膜疾病：

6-13%•

初期无明显症状•

当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳•

视网膜病变的筛查非常重要糖尿病视网膜病变•流行病学：所有的视网膜疾病：21-62临床表现•

症状—多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可

出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重

者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严

重损害。•

眼底表现—血管病变，血管外病变，黄斑水肿和增殖性病变。临床表现•症状—多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可•63病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（64病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视65我国采用的分期标准

糖尿病视网膜病变的分期期别眼病检查所见（+）（++）（+）（++）（+）（++）较小，易数较多，不易数较小，易数较多，不易数较小，易数较多，不易数单纯性增殖性│

有微动脉瘤或有小出血Ⅱ

有黄色“硬性渗出”或并有出血Ⅲ

有白色“软性渗出”或并有出血Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ

眼底有新生血管和纤维增殖Ⅵ

眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的。我国采用的分期标准期别眼病检查所见（+）较小，易数单│66正常的视网膜黄斑视盘正常的视网膜黄斑视盘67非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出68严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块69增殖性视网膜病变新生血管视网膜前出血增殖性视网膜病变新生血管视网膜前出血70重度增殖性视网膜病变瘢痕组织重度增殖性视网膜病变瘢痕组织71玻璃体积血•

视野中可见黑影•

部分出血可被吸收•

可能有必要行玻璃体切割术玻璃体积血•视野中可见黑影•部分出血可被吸收•72眼底荧光血管造影•

提供更精确的信息1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估眼底荧光血管造影•提供更精确的信息1、病变早期可显示微73荧光素渗漏点状出血斑片状出血荧光素渗漏点状出血斑片状出血74严重的荧光素渗漏严重的荧光素渗漏75糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注76新生毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变新生毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变77美国眼科学会•1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检•2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次•妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访•对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007•确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估•如病变已发生：–轻度NPDR：每6-12月检查–重度病变：3-6个月检查视网膜病变筛查时机的选择美国眼科学会•1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检中国2型78筛查试验•

视力•

直接眼底镜检查（散瞳后）•

间接眼底镜检查•

眼底照相•

测量眼内压筛查试验•视力•直接眼底镜检查（散瞳后）•79主要危险因素–

糖尿病病程–

血糖控制不良–

高血压–

血脂紊乱–

妊娠–

糖尿病肾病主要危险因素–糖尿病病程–血糖控制不良–血脂紊乱–糖80治疗•

控制血压：减少黄斑水肿的发生率•

控制血糖：延缓疾病的进展•

治疗血脂紊乱•

使用阿司匹林•

激光治疗治疗•控制血压：减少黄斑水肿的发生率81强化治疗DCCT–1型糖尿病•

一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76%•

二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%UKPDS–2型糖尿病•

良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20－30％•

严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34％强化治疗DCCT–1型糖尿病•一级预防组：视网膜病82激光治疗－全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）激光治疗－全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因83激光治疗－局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者激光治疗－局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者84激光治疗前的准备•

检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查

及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查•

近期行荧光素眼底血管造影，视野检查•

向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。激光治疗前的准备•检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检85激光治疗后的复查•

激光治疗后3－6个月复查荧光素眼底血管造

影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充

激光。•

即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。激光治疗后的复查•激光治疗后3－6个月复查荧光素眼底血86激光治疗的副作用•

周边视力的丧失、

管状视野、夜盲•

色盲•

黄斑水肿加重•

视力可能继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力激光治疗的副作用•周边视力的丧失、管状视野、夜盲•87注意事项－运动视网膜病变在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震动

性运动（像跑步、跳跃性动作）、用力

的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位

或卧位突然站起来）都不合适。注意事项－运动视网膜病变在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震动88注意事项－妊娠•

妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化，但是通常不造成永久性损害•

在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料•

妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变注意事项－妊娠•妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化89特殊人群－－老年患者•

白内障增加了眼底检查的困难，白内障手术有导致黄斑水肿的风险•

伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致视力下降的主要原因特殊人群－－老年患者•白内障增加了眼底检查的困难，白内90随访主要观察指标随访主要观察指标91总结•

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症•

血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大•

视网膜病变可分为不同的级别•

常规的筛查是必要的•

早期及时的治疗更有效•

激光治疗可以挽救视力总结•糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症92糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变93糖尿病肾病的定义糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病肾病是一个综合征：

持续白蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退、心血管并发症的致残率及死亡率高糖尿病肾病的定义糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，也9439流行病学•

1型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%

；我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%

；

美国报道1型占30%，2型占25％。•

1型DM肾损害每5年进展一期，而2型DM进展比1型快。39流行病学•1型和2型DM病人中，DN发生率高达2595

微量白蛋白尿期

(早期糖尿病肾病）

蛋白尿期

（临床糖尿病肾病）慢性肾功能衰竭10－15年糖尿病肾病的自然病程

早期肾脏肥大－－功能亢进

正常白蛋白尿期 微量白蛋白尿期10－15年糖尿病肾病的自然病程96糖尿病肾病分期分期GFRUAE血压主要病理改变I期II期肾小球高滤过期间断白蛋白尿期

↑↑或正常

正常休息正常应激后↑正常多数正常

肾小球肥大肾小球系膜区增

宽，GBM增厚III

期

早期糖尿病肾病期IV期

临床糖尿病肾病期大致正常

渐↓

持续↑

尿蛋白(-)

尿蛋白(+)→大量蛋白尿正常或↑↑↑

上述病变加重

上述病变更重部分肾小球硬化V期肾功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿

→逐渐↓↑↑肾小球硬化荒废注

GFR：肾小球滤过率：

UAE：尿白蛋白排泄率：

GBM：肾小球基底膜糖尿病肾病分期分期GFRUAE血压主要病理改变I期肾小球高滤97筛查–

每年都应做肾脏病变的筛检–

尿常规–

尿蛋白定量–

尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异

常者3个月内重复检测以明确诊断–

血清肌酐浓度，最好经过体表面积的标化–

计算肾小球滤过率–

确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需

做肾穿刺病理检查筛查–每年都应做肾脏病变的筛检98鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿99尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300

mg/24

hr

20-200

µg/min2.5-25

mg/mmol

(男性）

3.5-35

mg/mmol

(女性)•

大量白蛋白尿：

尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：>300

mg/24

hr

>200

µg/min>25

mg/mmol

(男性)>35

mg/mmol

(女性)

蛋白尿的定义•

微白蛋白尿：尿白蛋白：30-300mg/24hr 3.5-35mg100微量白蛋白尿的意义•

1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病•

2型糖尿病：在初次诊断时可能已存在，且是心血管疾病发生率和死亡率增加的相关危险因素•

微量白蛋白尿的出现意味着需要心血管疾病的筛查，并提示要强化治疗干预微量白蛋白尿的意义•1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病•101•••••••运动月经期间妊娠血糖控制差尿路感染高血压心力衰竭影响白蛋白排泄的因素

白蛋白排泄的一过性增