重医大内科学教案06血液系统疾病-7白血病

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业临床医学教师职称授课方式大课学时4题目章节白血病教材名称内科学作者叶任高陆再英主编出版社人民卫生出版社版次第6版教学目的要求掌握白血病的分类、急性白血病FAB分类、诊断与治疗方法。熟悉急性白血病和慢性白血病的临床表现和实验室检查。了解白血病发病情况、病因和发病机制。教学难点难点内容：发病机制、实验室检查为本节难点。教学重点重点内容：白血病的分类、急性白血病FAB分型、诊断与治疗方法是本节重点。外语要求否教学方法手段多媒体课件参考资料1、医药院校教材内科学第6版2、全国高校七年制教材内科学3、《临床血液学》2001年7月第一版4、《中华内科学》1999年10月第一版教研室意见同意通过教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配概述重点介绍白血病分类与分型。扼要叙述白血病的发病情况，病因和发病机制。白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特征为1）白细胞某一系列即白血病细胞呈肿瘤性增生，分化成熟障碍；2）白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚浸润，正常骨髓造血功能受抑制，脏器肿大；3）外周血出现白血病细胞，RBC及PLT减少；4）临床表现为贫血、出血、感染及淋巴结、肝脾肿大。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为两大类：急性白血病和慢性白血病。急性白血病发病率比慢性白血病高（5.5:1）,成人以急性粒细胞白血病最多见，儿童以急淋白血病较多见。大城市发病率比村镇高。病因与发病机制相关因素包括：1）病毒，成人T细胞白血病由人类T淋巴细胞病毒-1引起。2）电离辐射：x,r射线。3）化学因素：苯、烷化剂、乙双吗啉、氯霉素等。4）遗传因素：①家族性白血病约占白血病的0.7%；②单卵孪生子，如果一个发生白血病，另一个发生的机会达1/5，比双卵孪生子高12倍；5）染色体断裂和易位。癌基因的点突变，活化和抑癌，基因失活、丢失。6）其他血液病：最终可发展为急性白血病，如慢粒白血病，骨髓增生性疾病，骨髓增生异常综合征等。急性白血病：（1）分类重点阐述急性白血病的FAB分类与判断标准，介绍MIC分型的意义。MIC分型是形态学（morphology），免疫学（immunology），细胞遗传学（cytogenetics）结合的分型。（2）临床表现叙述急性白血病的临床表现。描述其临床演变过程，指出急性白血病临床表现实际上由正常造血损伤与白血病浸润表现构成。讲明发热、出血、贫血的基本机制和特点。强调中枢神经系统白血病、睾丸浸润的临床意义和诊断方法。起病：急缓不一，多数病人起病急正常细胞受抑制引起的表现包括：贫血：常为首起表现，呈进行性发展，半数就诊时即为重度贫血；出血：表现皮肤瘀点、瘀班、鼻出血、牙龈出血、月经过多。DIC发生时出现广泛性出血，常见M3型。出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子减少、纤溶亢进、DIC。半数以发热作为早期表现，感染引起：高热39～40℃以上伴畏寒、出汗等；致病菌：G-杆菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；感染部位：以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为肺部、肛周、严重时发生败血症；原因：骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常，免疫功能障碍。白血病细胞浸润引起的表现：(1)淋巴结和肝脾肿大，常见于急淋白血病及M4、M5型ANLL，以浅表淋巴结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大；(2)中枢神经系统，白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质称为中枢神经系统白血病（CNSL）；表现：颅内高压；肢体瘫痪等，以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病细胞的“庇护所”，髓外白血病复发的根源。(3)睾丸：表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常见于男性幼儿和青年急淋白血病。(4)眼部：粒细胞肉瘤(或称绿色瘤chloroma)：白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿色，使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。(5)骨骼和关节：骨关节疼痛，胸骨压痛。(6)皮肤、口腔：皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。（3）实验室检查结合图片重点讲解血象及骨髓象的特点，提出原始细胞概念。介绍细胞化学、免疫学和染色体检查及其临床意义和辅助诊断价值。介绍染色体及基因改变、血液生化改变对急性白血病类型、肿瘤负荷的判断价值。血象：白细胞：大多数增高，也可正常或减少。贫血和血小板减少。血涂片：原始和(或)幼稚细胞30%～90%，也可找不到。骨髓：增生明显活跃或极度活跃，可见大量白血病细胞，≥30%，正常造血细胞受抑制，急非淋的白血病细胞中可见Auer小体，出现裂孔现象。（4）诊断与鉴别诊断讲明临床上发现白血病的常见途径和方法，强调外周血象检查的重要性，指出急性白血病的诊断标准（原始细胞≥30%），按临床及实验室细胞化学对常见急性白血病类型鉴别。注意与本病相似疾病的鉴别如MDS、类白反应，再障、大细胞贫血。诊断：骨髓中异常原始细胞≥30%。鉴别诊断：MDS，某些感染引起的白细胞异常，再障，巨幼细胞贫血。（5）治疗结合研究进展重点介绍化疗的策略、步骤；急淋与急非淋治疗方案；早幼粒白血病的诱导分化治疗；中枢神经系统白血病的防治。简要介绍难治病例、老年病例的治疗。强调并介绍在化疗中的支持治疗。化学治疗目的：在短时间内尽快杀灭白血病细胞，使病人得到完全缓解（CR）。完全缓解（CR）:1)白血病的症状、体征消失2)血像、骨髓像基本恢复正常。（1）、血像：A、HB≥100g/L（男）或90g/L（女）B、中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L。

C、血小板≥100×109/L。（2）、骨髓像A：原粒+早幼粒细胞≤5%；B:红细胞、巨核细胞系统正常化疗的原则：早期、足量、联合、间歇、维持。早期白血病细胞的倍增时间为4-6天，白血病细胞越多，治疗效果越差；足量最大耐受剂量。剂量越大，杀伤力越大。但要考虑到药物的副反应，因此要根据病人的一般状况、体重、血像、骨髓像等等综合因素随时调整剂量；联合原则：作用于细胞周期不同阶段的药物，相互有协同作用的药物，副作用不同的药物；间歇白血病细胞的倍增时间为4-6天，用药5-7天。由于化疗药物不仅杀灭白血病细胞，同时要损伤正常细胞，因此要让正常细胞有恢复的时间。一般正常细胞生长到入血的时间为12天，根据血像、骨髓像确定间歇时间，一般为2-3周。

让G0期细胞进入周期；维持一般在白血病未治疗时，白血病细胞大约5×1010-1013个，CR后，仍有约108个。这少量的白血病细胞叫微量残留白血病细胞—微小病灶，是白血病复发的根源。因此，CR后仍要进行治疗。化疗的方案：1）ALL：以VP作为基本方案；2）ANL：以DA或HA作为基本方案（M3型：选用诱导分化剂，全反式维甲酸（ATRA）CR85％；三氧化二砷(As2O3)CR可达85%或更高。在AL时大剂量放化疗的目的:

A、完全杀灭白血病细胞和其他的造血细胞

B、为移植的造血细胞提供植入的空间慢性粒细胞白血病本病特征：1）病程发展缓慢，2）脾大显著，3）外周血粒细胞显著增多，有不成熟粒细胞，4）有Ph标记染色体和(或)bcr/abl基因重排，5）大多数患者因急变而死亡。（1）临床表现简述临床表现，突出巨脾、胸骨下段压痛、“白细胞淤滞症”等特点。具体为：1）各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多；2）起病缓慢：早期常无自觉表现；3）代谢亢进表现：乏力、低热、盗汗、体重减轻；4）脾大：巨脾、质地坚实、无压痛,可发生脾梗塞；5）白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起；6）病程：慢性期1-4年；7）疾病演变：慢性期→加速期→急变期（2）实验室检查重点介绍本病血象、骨髓象，细胞化学及染色体检查的特点。强调染色体检查、bcr/abl基因检查在诊断与鉴别诊断中的重要意义。血象：白细胞明显增高，常>20×109/L；血涂片可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼、杆状，核粒细胞居多，嗜酸嗜碱性粒细胞增多；血小板增多或正常，晚期减少；红细胞正常、晚期出现贫血；组化检查中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或阴性。骨髓象：1）骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。2）以中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。3）原始粒细胞<10%。4）嗜酸嗜碱粒细胞增多。5）红系细胞相对减少。6）巨核细胞正常或增多。（3）病程演变介绍分期及各期的特点。慢性期：1-3年，脾大伴/不伴贫血，血象及骨髓象，NAP活性减低或消失，Ph染色体阳性。加速期：数月～数年，不明原因发热、贫血、出血或骨骼疼痛，脾进行性肿大，血小板不明原因进行性降低，血或骨髓原始细胞>10%，外周血嗜碱性粒细胞>20%，出现Ph以外的其他染色体异常，对传统的抗慢粒药物治疗无效。急变期：数月，一般<6个月，临床表现与急性白血病相似，骨髓中原始粒细胞或原淋、幼淋或原单+幼单≥30%，外周血中原始粒+早幼粒细胞≥30%，骨髓中、原始粒+早幼粒细胞≥50%，出现髓外原始细胞浸润。（4）诊断与鉴别诊断介绍诊断方法，讲明需要鉴别的疾病和鉴别方法。鉴别：1）其他原因引起脾肿大：有原发病，如血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化等，无慢粒血象及骨髓象改变，Ph染色体阴性；2）类白血病反应：有原发病存在，如严重感染，恶性肿瘤等，白细胞数增高，有中毒颗粒及空泡改变，NAP反应(+++)，嗜碱、嗜酸性粒细胞不增多，Ph染色体(-)，原发病控制后类白反应消失；3）骨髓纤维化：白细胞增高不显著，一般<30×109/L，RBC形态异常，泪滴状红细胞易见，Ph染色体(-)，NAP(+)，病程较长。（5）治疗重点介绍羟基脲、干扰素的治疗，剂量、用法、疗效及副作用。羟基脲(HyhroxycarbamideHu)常用剂量：3g/d分二次口服，白细胞减至20×109/L剂量减半白细胞减至10×109/L小剂量0.5～1g/d维持。优点：副作用较少，起效快，急变率较低。缺点：作用持续较短。尹马替尼(格列卫)：酪氨酸激酶抑制剂，抑制细胞增殖，可用于加速期，急变期，干扰素治疗失败的慢性期，剂量400～600mg/d。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、水肿、血小板减少、贫血。简述骨髓移植、白细胞分离、脾切除、放射等治疗适应症及疗效；急性变的治疗：按急性白血病化学治疗，效果较差；格列卫。（6）预后简述慢粒预后及影响因素。中位生存期:3年左右，加速期1-1/2年，急变期3-6个月。预后不良因素：老年、巨脾、白细胞数过高、血小板过高或低、Ph以外异常染色体。20分钟10分钟20分钟20分钟10分钟15分钟5分钟10分钟15分钟10分钟10分钟13分钟2分钟小结白血病在青年恶性肿瘤发病率中居第一位，是非常重要的血液系统肿瘤之一。教学中应对白血病发病、病因、分类、诊断及治疗预后等方面都给予较全面的介绍，当然其中应注意重点和难点，同时还应介绍治疗新近展，造血干细胞移植的基本知识，使学生对本病有一全面的认识。思考题及预习试述急性白血病的FAB分型。试述急性白血病的治疗。简述中枢神经系统白血病的诊断和防治。教案质量评价表权重评估内