第一季度医疗质量管理分析报告课件

紫阳县人民医院2018年第一季度医疗质量管理分析报告紫阳县人民医院2018年第一季度医疗质量管理分1

2017年度在创等医院的工作中，医疗质量管理组织规范了不良事件的集中上报和归口处理，风险事件预警管理，危急值系统监管，院感控制，推进质量管理工具运用，狠抓医疗质量，使我院的医疗质量得到提升。

为巩固创等工作成绩，固化医疗质量管理标准，落实各项核心制度，2018年度医院质控体系继续强化全院质量管理，各职能部门定期督查，现将2018年第一季度全院医疗质量管理分析情况做以下汇报：2017年度在创等医院的工作中，医疗质量管理组2一、2018年第一季度诊治疾病情况

2018年第一季度全院共诊455种疾病、出院4184人次。一、2018年第一季度诊治疾病情况2018年第一季度32018年第一季度全院诊治疾病种类排名

2018年第一季度全院共诊治455类疾病，占据前20位疾病种类如下：排序疾病名称数量所占百分比％排序疾病名称数量所占百分比％1支气管肺炎79519.3411慢性肾衰竭8222慢性阻塞性肺病伴急性加重1974.7912瘢痕子宫571.393肺炎1623.9413腰椎间盘突出561.364贫血并发于妊娠、分娩和产褥期1463.5514支气管炎521.275急性支气管炎1383.3615腹股沟斜疝491.196新生儿肺炎1303.1616脐带绕颈471.147冠状动脉粥样硬化性心脏病1232.9917脑梗死471.148取除骨折内固定装置1212.9418桡骨骨折380.929头位顺产962.3419混合痔340.8310胎膜早破852.0720胆囊结石伴慢性胆囊炎330.82018年第一季度全院诊治疾病种类排名

4第一季度医疗质量管理分析报告课件5二、2018年第一季度开展手术种类情况

2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。其中一级手术195台、二级手术526台、三级手术230台、四级手术33台。其中普通外科病区346台、骨科病区325台、妇产科病区205台、眼科病区103台、肛肠科病区5台。二、2018年第一季度开展手术种类情况2018年第一季度全62018年全院第一季度手术操作种类数量排名排序手术操作名称数量所占百分比％排序手术操作名称数量所占百分比％排序手术操作名称数量所占百分比％1手法助产38024.918桡骨骨折切开复位术141.135痔切除术90.62子宫下段横切口剖宫产术1489.719剖腹探查术140.936胸腔闭式引流术90.63皮肤病损切除术442.920人工晶体置入术140.937股骨骨折切开复位髓内针内固定术80.54阑尾切除术412.721桡骨内固定物取出术140.938胆囊切除术80.55眼睑内翻矫正术372.422踝关节骨折切开复位钢板内固定130.939经尿道前列腺切除术[TURP手术]80.56腹腔镜下胆囊切除术362.423尺骨内固定物取出术130.940腓骨内固定物取出术80.57会阴侧切缝合术362.424胃病损氩气刀治疗术130.941羊膜腔内注射流产70.58单侧腹股沟斜疝无张力修补术352.325痔结扎术130.942腹腔镜下阑尾切除术70.59桡骨骨折切开复位钢板内固定术281.826会阴裂伤缝合术130.943髌骨内固定物取出术70.510胫骨内固定物取出术251.627椎骨内固定物取出术120.944椎体成形术60.411人工股骨头置换术221.428白内障超声乳化抽吸术120.845肱骨骨折切开复位钢板内固定术60.412锁骨内固定物取出术221.429踝关节内固定物取出术110.846十二指肠病损破坏术60.413包皮环切术211.430胫骨骨折切开复位钢板内固定术100.747泪道重建术60.414单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术191.231十二指肠病损切除术100.748腱鞘病损切除术60.415胸腔穿刺术161.132肱骨内固定物取出术100.749手术代码未对照，请补录!60.416翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术161.133椎弓根钉内固定术100.750跟骨骨折切开复位钢板内固定术60.417输卵管绝育术161.134吻合器痔上粘膜环切术90.735痔切除术90.62018年全院第一季度手术操作种类数量排名排序手术操作名称数72018年第一季度手术种类数量排名排序手术操作名称数量所占百分比％排序手术操作名称数量所占百分比％1子宫下段横切口剖宫产术1489.711包皮环切术211.42皮肤病损切除术442.912单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术191.23阑尾切除术412.713翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术161.14眼睑内翻矫正术372.414输卵管绝育术161.15腹腔镜下胆囊切除术362.415桡骨骨折切开复位术140.96单侧腹股沟斜疝无张力修补术352.316剖腹探查术140.97桡骨骨折切开复位钢板内固定术281.817人工晶体置入术140.98胫骨内固定物取出术251.618桡骨内固定物取出术140.99人工股骨头置换术221.419踝关节骨折切开复位钢板内固定术130.910锁骨内固定物取出术221.420尺骨内固定物取出术130.92018年第一季度手术种类数量排名排序手术操作名称数量所占百82018年第一季度手术种类所占百分比统计2018年第一季度手术种类所占百分比统计92018年各科室手术数量统计2018年各科室手术数量统计102018年第一季度手术级别数量统计2018年第一季度手术级别数量统计11

三、2018年第一季度全院药占比

第一季度全院药占比为27.6%，1月份、2月份、3月份药占统计如下:三、2018年第一季度全院药占比

122018年第一季度各科室药占比2018年第一季度各科室药占比132018年第一季度药占比较2017年第一季度药占比降低0.57%药占比控制效果2018年第一季度药占比较2017年第一季度药占比降低0.5141、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危急值共计430项，其中195项报告到住院部临床科室，235项报告到各门（急）诊诊断室，无危急值漏报情况，全院危急值报告率100%。2、医技科室上报到住院部病区195项危急值，其中病区10项危急值漏登记。上报到门、急诊科室项危急值，其中14项危急值漏登记。全院临床病区危急值登记率98%，较2017年11-12月（97.9%）下降0.1%。3、对上报到各科室的危急值，各科室均处理及时。其中普外科、骨科、重症医学科对少数危急值未及时记录和分析，其他各科室对危急值都已进行及时处理，并记录和分析。1-3月临床科室危急值及时处理率100%，较2017年11-12月（97%）提高3%四、危急值管理1、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危15危急值报告和处理改进情况处理率提高3%危急值报告和处理改进情况处理率提高3%16五、不良事件

1、我院1-3月份共上报不良事件31件，III级事件14件、IV级事件17件。

1-3月不良事件汇总情况事件事件内容件数事件事件内容件数器械设备事件输液器开关损坏1护理事件液体挂错病房1注射器有尘渣1转运手术病人推车床栏未拉起1输液器漏液1患儿输液时液体外渗出2全自动清洗机故障1约束带使用不当造成患者皮肤破损1HI15透析器凝血1输液过程中输液瓶不慎掉落1医疗技术检查事件血型化验错误1输液管路滑脱1患者在搬运中将留置针拔出1医疗处置事件二次插管1烫伤1手术部位未标示1病人辨识事件患者姓名，身份信息错误2其他事件手术中用药未执行双签字1患者姓名错误1手术后标本登记签字不全面1手术患者交接单护士未签字1医疗沟通事件患者住院无陪护2药剂事件药品不良反应1新生儿转诊不通畅1职业暴露事件针刺伤4合计31

从上统计图显示1-3月不良安全事件发生较多的主要是护理事件、器械设备事件，职业暴露事件、病人辨识事件。五、不良事件

1、我院1-3月份共上报不良事件31件，III172、各科室不良事件发生和上报情况统计2、各科室不良事件发生和上报情况统计18六、医院投诉事件统计分析情况

我院第一季度共接到投诉5起。其中有效投诉4起，无效投诉1起，投诉来源：医疗质量2起、护理质量2起、药品管理1起，其中无效投诉属于药品管理。第一季度投诉分析表投诉类别医疗质量安全护理质量安全医德医风财务管理医保管理药品管理器械质量门诊投诉总务食品安全人身财产保卫职工投诉总计投诉件数220001000005实际有效投诉220000000004本季度医疗质量、护理质量投诉占比均为50%。

1、其中医疗类存在共性问题，属于医患诊疗过程中的沟通问题，医患沟通存在隔阂，不到位，造成家属不理解。

2、护理事件2件：属于护患沟通问题，缺乏与患者耐心解释，处置事件的能力。

六、医院投诉事件统计分析情况我院第一季度共接19七、病历书写质量情况：

质控科通过His系统对运行病历进行实时监控，2018年第一季度各科室对病历书写的质量，尤其对书写时限性执行不强，使用编辑模式书写病历记录，其内涵质量也存在部分缺陷。

除儿科、眼科、内一科外，其他各科室均存在未按时书写病历各种记录，尤其手术科室，手术后多日或出院多日仍未写相关的记录，造成医疗安全隐患。具体情况统计如下：七、病历书写质量情况：质控科通过His系统对运201、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。4月29日病程记录，是在5月2日完成记录书写的。1、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。4月29日21使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。查阅当天为5月14日，5月11日病程记录未书写，使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。查阅当天为5月22204月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5日才记录的。204月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5232、病历内涵存在具体问题：1、知情告知：病情谈话内容与诊断不相符，谈话内容不完整、不充实；个别知情告知签署不及时，入院数日未签署知情同意书2、会诊记录：会诊病程记录不完整，未记录会诊意见的执行情况。3、手术相关记录：个别手术安全核查表手术前一日手术医师已签字，或补签字，手术安全核查制度落实不到位，核查流于形式，埋下安全医患4、病历书写的时限性：少数医生对病程记录书写不及时。5、书写要求：少数医师书写病历时，存在复制粘贴以前记录，书写日期都未修改，使记录失真2、病历内涵存在具体问题：1、知情告知：病情谈话内容与诊断不24八、病案首页填写质量

1-3月通过对病案首页的质控，一般项目准确率99%，主要诊断正确率100%，各科存在问题如下表：八、病案首页填写质量

1-3月通过对病案首页的质控，一般项目25病案首页填写存在的问题病案首页填写存在的问题263过敏药物填写错误4出院诊断格式错误字5门诊诊断未填写

2联系人与患者关系填写错误1患者姓名错误6质控护士、医师未签34521627存在问题图片门诊诊断未填写单位及住址未填写质控医师、质控护士，质控日期未填写门诊诊断未填写存在问题图片门诊诊断未填写质控医师、质控护士，质控日期未28联系人与患者关系填错出院诊断未填写联系人与患者关系填错出院诊断未填写292018年第一季度医院感染率九、医院感染控制工作情况

1、

感控科2018年一季度共监测住院患者4713例，共发生7例次医院感染病例，医院感染率0.15%，医院感染情况其中重症医学科占比4.44%、内二科占比0.38%、骨科占比0.22%、儿一科占比0.14%、其余科室均为0%。主要发生在上呼吸道感染和下呼吸道感染两个部位。具体如右图：2018年第一季度医院感染率九、医院感染控制工作情况302018年第一季度全院共检出多重耐药细菌5株，内二科3例、内一科、ICU各一例，检出主要菌为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRE）2株；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2株；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE）1株；检出率分别为6.06%、33.3%和5.00%2、多重耐药菌医院感染发生情况2018年第一季度全院共检出多重耐药细菌5株，内二31十、抗生素使用情况

第一季度门急诊共统计处方46462张，其中门诊处方38812张、其中使用抗菌药处方10767张、抗菌药物使用率27.74%；急诊处方7650张、使用抗菌药处方2974张、抗菌药物使用率40.86%；卫生部2012抗菌药物专项整治方案中要求门诊患者抗菌药物使用率要求不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过40%，我院门急诊患者抗菌药物使用率均需进一步控制。本次统计住院病历4163份，使用抗菌药物2908份，抗菌药物使用率69.64%；卫生部2012年专项整治方案中要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，我院这项指标有待进一步控制。具体如下：十、抗生素使用情况第一季度门急诊共统计处方46462张32十一、临床路径管理

2018年第一季度全院开展临床路径病例31例，出院人次4184人次，入径病例占出院人数比例0.6%，入径完成率100%。十一、临床路径管理2018年第一季度全院33本季度出院总人数4184入径病例占出院人数比例0.6%实际开展专业名称实际开展病种名称诊断为该病种的病例数入径管理病例数入径率%变异数退出数完成数完成率%普外科急性阑尾

腹股沟斜疝33100%11267%胆总管结石0良性前列腺增生0眼科白内障1515100%111493%妇产科计划性剖宫产0内科胃十二指肠溃疡0儿科轮状病毒肠炎0骨科股骨干骨折00合计31本季度出院总人数4184入径病例占出院人数比例0.6%实际开34

总结

以上是对我院第一季度医疗质量情况重点工作的分析与总结，请各科室保持好的成绩，同时做好以下几点：1243质量控制部门有计划、有针对性地进行干预强化各种医疗核心制度的执行力度实行全面质量管理和全程质量控制不断修订完善质量考核体系、考核标准总结以上是对35

紫阳县人民医院2018年第一季度医疗质量管理分析报告紫阳县人民医院2018年第一季度医疗质量管理分36

2017年度在创等医院的工作中，医疗质量管理组织规范了不良事件的集中上报和归口处理，风险事件预警管理，危急值系统监管，院感控制，推进质量管理工具运用，狠抓医疗质量，使我院的医疗质量得到提升。

为巩固创等工作成绩，固化医疗质量管理标准，落实各项核心制度，2018年度医院质控体系继续强化全院质量管理，各职能部门定期督查，现将2018年第一季度全院医疗质量管理分析情况做以下汇报：2017年度在创等医院的工作中，医疗质量管理组37一、2018年第一季度诊治疾病情况

2018年第一季度全院共诊455种疾病、出院4184人次。一、2018年第一季度诊治疾病情况2018年第一季度382018年第一季度全院诊治疾病种类排名

2018年第一季度全院共诊治455类疾病，占据前20位疾病种类如下：排序疾病名称数量所占百分比％排序疾病名称数量所占百分比％1支气管肺炎79519.3411慢性肾衰竭8222慢性阻塞性肺病伴急性加重1974.7912瘢痕子宫571.393肺炎1623.9413腰椎间盘突出561.364贫血并发于妊娠、分娩和产褥期1463.5514支气管炎521.275急性支气管炎1383.3615腹股沟斜疝491.196新生儿肺炎1303.1616脐带绕颈471.147冠状动脉粥样硬化性心脏病1232.9917脑梗死471.148取除骨折内固定装置1212.9418桡骨骨折380.929头位顺产962.3419混合痔340.8310胎膜早破852.0720胆囊结石伴慢性胆囊炎330.82018年第一季度全院诊治疾病种类排名

39第一季度医疗质量管理分析报告课件40二、2018年第一季度开展手术种类情况

2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。其中一级手术195台、二级手术526台、三级手术230台、四级手术33台。其中普通外科病区346台、骨科病区325台、妇产科病区205台、眼科病区103台、肛肠科病区5台。二、2018年第一季度开展手术种类情况2018年第一季度全412018年全院第一季度手术操作种类数量排名排序手术操作名称数量所占百分比％排序手术操作名称数量所占百分比％排序手术操作名称数量所占百分比％1手法助产38024.918桡骨骨折切开复位术141.135痔切除术90.62子宫下段横切口剖宫产术1489.719剖腹探查术140.936胸腔闭式引流术90.63皮肤病损切除术442.920人工晶体置入术140.937股骨骨折切开复位髓内针内固定术80.54阑尾切除术412.721桡骨内固定物取出术140.938胆囊切除术80.55眼睑内翻矫正术372.422踝关节骨折切开复位钢板内固定130.939经尿道前列腺切除术[TURP手术]80.56腹腔镜下胆囊切除术362.423尺骨内固定物取出术130.940腓骨内固定物取出术80.57会阴侧切缝合术362.424胃病损氩气刀治疗术130.941羊膜腔内注射流产70.58单侧腹股沟斜疝无张力修补术352.325痔结扎术130.942腹腔镜下阑尾切除术70.59桡骨骨折切开复位钢板内固定术281.826会阴裂伤缝合术130.943髌骨内固定物取出术70.510胫骨内固定物取出术251.627椎骨内固定物取出术120.944椎体成形术60.411人工股骨头置换术221.428白内障超声乳化抽吸术120.845肱骨骨折切开复位钢板内固定术60.412锁骨内固定物取出术221.429踝关节内固定物取出术110.846十二指肠病损破坏术60.413包皮环切术211.430胫骨骨折切开复位钢板内固定术100.747泪道重建术60.414单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术191.231十二指肠病损切除术100.748腱鞘病损切除术60.415胸腔穿刺术161.132肱骨内固定物取出术100.749手术代码未对照，请补录!60.416翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术161.133椎弓根钉内固定术100.750跟骨骨折切开复位钢板内固定术60.417输卵管绝育术161.134吻合器痔上粘膜环切术90.735痔切除术90.62018年全院第一季度手术操作种类数量排名排序手术操作名称数422018年第一季度手术种类数量排名排序手术操作名称数量所占百分比％排序手术操作名称数量所占百分比％1子宫下段横切口剖宫产术1489.711包皮环切术211.42皮肤病损切除术442.912单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术191.23阑尾切除术412.713翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术161.14眼睑内翻矫正术372.414输卵管绝育术161.15腹腔镜下胆囊切除术362.415桡骨骨折切开复位术140.96单侧腹股沟斜疝无张力修补术352.316剖腹探查术140.97桡骨骨折切开复位钢板内固定术281.817人工晶体置入术140.98胫骨内固定物取出术251.618桡骨内固定物取出术140.99人工股骨头置换术221.419踝关节骨折切开复位钢板内固定术130.910锁骨内固定物取出术221.420尺骨内固定物取出术130.92018年第一季度手术种类数量排名排序手术操作名称数量所占百432018年第一季度手术种类所占百分比统计2018年第一季度手术种类所占百分比统计442018年各科室手术数量统计2018年各科室手术数量统计452018年第一季度手术级别数量统计2018年第一季度手术级别数量统计46

三、2018年第一季度全院药占比

第一季度全院药占比为27.6%，1月份、2月份、3月份药占统计如下:三、2018年第一季度全院药占比

472018年第一季度各科室药占比2018年第一季度各科室药占比482018年第一季度药占比较2017年第一季度药占比降低0.57%药占比控制效果2018年第一季度药占比较2017年第一季度药占比降低0.5491、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危急值共计430项，其中195项报告到住院部临床科室，235项报告到各门（急）诊诊断室，无危急值漏报情况，全院危急值报告率100%。2、医技科室上报到住院部病区195项危急值，其中病区10项危急值漏登记。上报到门、急诊科室项危急值，其中14项危急值漏登记。全院临床病区危急值登记率98%，较2017年11-12月（97.9%）下降0.1%。3、对上报到各科室的危急值，各科室均处理及时。其中普外科、骨科、重症医学科对少数危急值未及时记录和分析，其他各科室对危急值都已进行及时处理，并记录和分析。1-3月临床科室危急值及时处理率100%，较2017年11-12月（97%）提高3%四、危急值管理1、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危50危急值报告和处理改进情况处理率提高3%危急值报告和处理改进情况处理率提高3%51五、不良事件

1、我院1-3月份共上报不良事件31件，III级事件14件、IV级事件17件。

1-3月不良事件汇总情况事件事件内容件数事件事件内容件数器械设备事件输液器开关损坏1护理事件液体挂错病房1注射器有尘渣1转运手术病人推车床栏未拉起1输液器漏液1患儿输液时液体外渗出2全自动清洗机故障1约束带使用不当造成患者皮肤破损1HI15透析器凝血1输液过程中输液瓶不慎掉落1医疗技术检查事件血型化验错误1输液管路滑脱1患者在搬运中将留置针拔出1医疗处置事件二次插管1烫伤1手术部位未标示1病人辨识事件患者姓名，身份信息错误2其他事件手术中用药未执行双签字1患者姓名错误1手术后标本登记签字不全面1手术患者交接单护士未签字1医疗沟通事件患者住院无陪护2药剂事件药品不良反应1新生儿转诊不通畅1职业暴露事件针刺伤4合计31

从上统计图显示1-3月不良安全事件发生较多的主要是护理事件、器械设备事件，职业暴露事件、病人辨识事件。五、不良事件

1、我院1-3月份共上报不良事件31件，III522、各科室不良事件发生和上报情况统计2、各科室不良事件发生和上报情况统计53六、医院投诉事件统计分析情况

我院第一季度共接到投诉5起。其中有效投诉4起，无效投诉1起，投诉来源：医疗质量2起、护理质量2起、药品管理1起，其中无效投诉属于药品管理。第一季度投诉分析表投诉类别医疗质量安全护理质量安全医德医风财务管理医保管理药品管理器械质量门诊投诉总务食品安全人身财产保卫职工投诉总计投诉件数220001000005实际有效投诉220000000004本季度医疗质量、护理质量投诉占比均为50%。

1、其中医疗类存在共性问题，属于医患诊疗过程中的沟通问题，医患沟通存在隔阂，不到位，造成家属不理解。

2、护理事件2件：属于护患沟通问题，缺乏与患者耐心解释，处置事件的能力。

六、医院投诉事件统计分析情况我院第一季度共接54七、病历书写质量情况：

质控科通过His系统对运行病历进行实时监控，2018年第一季度各科室对病历书写的质量，尤其对书写时限性执行不强，使用编辑模式书写病历记录，其内涵质量也存在部分缺陷。

除儿科、眼科、内一科外，其他各科室均存在未按时书写病历各种记录，尤其手术科室，手术后多日或出院多日仍未写相关的记录，造成医疗安全隐患。具体情况统计如下：七、病历书写质量情况：质控科通过His系统对运551、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。4月29日病程记录，是在5月2日完成记录书写的。1、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。4月29日56使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。查阅当天为5月14日，5月11日病程记录未书写，使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。查阅当天为5月57204月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5日才记录的。204月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5582、病历内涵存在具体问题：1、知情告知：病情谈话内容与诊断不相符，谈话内容不完整、不充实；个别知情告知签署不及时，入院数日未签署知情同意书2、会诊记录：会诊病程记录不完整，未记录会诊意见的执行情况。3、手术相关记录：个别手术安全核查表手术前一日手术医师已签字，或补签字，手术安全核查制度落实不到位，核查流于形式，埋下安全医患4、病历书写的时限性：少数医生对病程记录书写不及时。5、书写要求：少数医师书写病历时，存在复制粘贴以前记录，书写日期都未修改，使记录失真2、病历内涵存在具体问题：1、知情告知：病情谈话内容与诊断不59八、病案首页填写质量

1-3月通过对病案首页的质控，一般项目准确率99%，主要诊断正确率100%，各科存在问题如下表：八、病案首页填写质量

1-3月通过对病案首页的质控，一般项目60病案首页填写存在的问题病案首页填写存在的问题613过敏药物填写错误4出院诊断格式错误字5门诊诊断未填写

2联系人与患者关系填写错误1患者姓名错误6质控护士、医师未签34521662存在问题图片门诊诊断未填写单位及住址未填写质控医师、质控护士，质控日期未填写门诊诊断未填写存在问题图片门诊诊断未填写质控医师、质控护士，质控日期未63联系人与患者关系填错出院